Резекция прямой кишки

Колоректальный рак сегодня входит в тройку наиболее распространенных и опасных онкологических заболеваний (1). К нему относятся все опухоли, зарождающиеся в клетках толстой и прямой кишки. Это третий по частоте вид рака среди мужчин и второй среди женщин (2). В 2022 году было зарегистрировано 1,9 миллиона новых случаев колоректального рака, из которых 780 тысяч приходится на рак прямой кишки (2). 

В лечении этого вида онкологии помогают лучевая терапия и химиотерапевтические препараты. Однако основным методом терапии на сегодняшний день остается хирургическое вмешательство.

В этой статье мы разберемся, какие виды операций проводятся на прямой кишке, расскажем о ходе процедуры, а в конце предложим список вопросов, которые можно задать вашему лечащему врачу перед хирургическим вмешательством.

Анатомия прямой кишки

Начнем с анатомии, потому что ее понимание помогает осознанно выбрать подходящий метод лечения.

Прямая кишка располагается в области малого таза. Ее длина составляет 14-18 см, а диаметр — от 4 до 7,5 см. Она начинается ректосигмоидным соединением — переходной зоной от сигмовидной кишки к прямой. Несмотря на свое название, кишка имеет два небольших изгиба: крестцовый и копчиковый. Спереди от прямой кишки у мужчин располагается предстательная железа, а у женщин — матка и влагалище.

Непереваренные остатки пищи перемещаются по толстому кишечнику, а затем останавливаются и накапливаются в прямой кишке. 

В строении прямой кишки выделяют два отдела:

• Тазовый — состоящий из надампулярного отдела и ампулы, которые обеспечивают накопительную функцию прямой кишки;
• Промежностный отдел — представленный заднепроходным каналом, который заканчивается анусом. Выполняет запирательную функцию, позволяющую удерживать каловые массы в прямой кишке. Она играет роль резервуара для кала, который освобождается по мере заполнения.
  

Около 95% случаев колоректального рака развивается в клетках слизистой оболочки толстой и прямой кишки (3).

Как происходит резекция прямой кишки?

Под резекцией понимают хирургическое удаление пораженной части прямой кишки. Лечащий врач-онколог назначает один из видов операции в зависимости от вида рака, стадии опухоли и ее расположения относительно анального канала.  

Можно выделить следующие виды резекции кишечника (4):

• Передняя резекция прямой кишки — удаление участка прямой кишки с созданием анастомоза между оставшимися участками толстого кишечника. Операцию проводят, когда опухоль располагается в верхнеампулярном отделе прямой кишки, т. е на расстоянии 8-12 см выше ануса;
• Низкая передняя резекция —удаляется практически вся прямая кишка вплоть до мышц анального сфинктера. Выполняется при локализации злокачественного новообразования в нижнеампулярном отделе прямой кишки;
• Операция Гартмана, или проктосигмоидэктомия — экстренная операция по удалению прямой и сигмовидной кишки. Применяется при осложнении основного заболевания: кишечной непроходимости или кровотечении. Завершается наложением колостомы (искусственного отверстия для выведения каловых масс через переднюю брюшную стенку);
• Тотальная проктоколэктомия — удаление толстого и прямого кишечника на всей протяженности. Такую операцию проводят редко, показанием к ней может стать генетическое опухолевое заболевание (например, семейный аденоматозный полипоз);
• Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки — операция по удалению всей прямой кишки, окружающей ее жировой клетчатки и лимфатических узлов вместе с анусом. Выполняется при локализации злокачественного новообразования в нижнеампулярном отделе прямой кишки или с прорастанием его в область анального канала. Завершается созданием постоянной колостомы.

Передняя резекция прямой кишки (5)

Эту операцию делают на первых трех стадиях развития злокачественной опухоли прямой кишки. Хирург удаляет пораженный участок кишки вместе с некоторым количеством здоровой ткани. Это необходимо, чтобы обеспечить удаление всех злокачественных клеток и снизить риск рецидива заболевания. Вместе с участком прямой кишки удаляются окружающие ее лимфатические узлы (потому что опухоль во многих случаях распространяется на них). В отличие от экстирпации прямой кишки, при передней резекции сохраняется анальный сфинктер, а значит, запирательная функция кишечника продолжает действовать.

В конце операции хирург соединяет толстую кишку с оставшейся частью прямой кишки. Благодаря этому пациент сможет обходиться без постоянной колостомы. Переднюю резекцию можно применять, когда опухоль расположена как минимум на 10 см выше анального отверстия, а именно:

• в ректосигмоидном отделе;
• в верхнеампулярном отделе прямой кишки;
• в среднеампулярном отделе (иногда).

Малоинвазивная резекция прямой кишки

Сегодня существует два подхода к проведению передней резекции прямой кишки:

— Открытая операция,

— Малоинвазивная (минимально инвазивная) операция.

До недавнего времени классическим и наиболее распространенным способом была открытая операция. Во время нее по средней линии живота проводится разрез. Его длина должна быть достаточной, чтобы хирург мог удалить пораженную часть кишечника с помощью обычных инструментов.

Малоинвазивные вмешательства (включая робот-ассистированные операции) в последние десятилетия произвели революцию в онкохирургии. Они требуют лишь нескольких небольших разрезов, через которые врачи вводят удлиненные микроинструменты и лапароскоп — видеокамеру, передающую изображение с операционного поля на экран монитора.

Эти методы получили широкое распространение благодаря своим преимуществам по сравнению с традиционной хирургией (6). Среди них:

• Быстрая реабилитация пациента, что повышает шансы на его успешное возвращение к повседневной жизни;
• Отсутствие длинных шрамов, эстетический и косметический эффект;
• Снижение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде;
• Сокращение сроков пребывания в стационаре.

Резекцию прямой кишки также можно провести с использованием роботизированной хирургической системы da Vinci.

Эта операция выполняется через несколько небольших разрезов, сравнимых по размеру с кончиком пальца. Хирург находится за консолью, расположенной рядом с пациентом в операционном зале. Она предоставляет врачу полный контроль над камерой и миниатюрными инструментами, используемыми в ходе операции. Робот да Винчи действует как посредник между врачом и пациентом.

Хирургическая платформа da Vinci позволяет нивелировать недостатки лапароскопической хирургии:

• Роботический комплекс обеспечивает трехмерное изображение с высоким разрешением и эффектом погружения, предоставляя хирургу кристально четкое изображение оперируемой области, увеличенное в 10 раз;
• Система в реальном времени преобразует движения хирурга в действия инструментов, сгибая и вращая их подобно человеческой руке, но с более широким диапазоном движений;
• Встроенная технология («фильтрация тремора») делает каждое движение роботической «руки» плавным и точным;
• Da Vinci оснащен инструментами с высокой степенью свободы движений, что значительно облегчает хирургу работу в ограниченных пространствах (особенно при операциях полости малого таза);
• Максимально удобная эргономика: хирург оперирует в комфортном положении сидя, что снижает для него риск утомления, особенно при долгих операциях.

Операции, проведенные с помощью робота da Vinci, подходят практически каждому пациенту, которому рекомендовано хирургическое лечение. В том числе — пожилым людям и пациентам с сопутствующими заболеваниями.

Важно подчеркнуть, что окончательное решение о выборе метода лечения принимает лечащий врач.

На сайте robot-davinci.ru вы можете связаться со специалистом, имеющим большой опыт работы с хирургической системой da Vinci.

Просто перейдите на страницу с перечнем хирургов, выберите доктора и отправьте ему сообщение через форму обратной связи «Обращение к врачу».

Вопросы, которые следует обсудить с хирургом перед операцией

• Сколько часов будет длиться хирургическое вмешательство?
• Есть ли вероятность, что вместо малоинвазивной операции придется на ходу делать открытую операцию?
• Сколько крови я могу потерять и будет ли необходимость в многократных переливаниях крови?
• Сколько времени мне предстоит провести в больнице после операции?
• Как будут восстанавливаться функции моего кишечника?
• Как часто случаются осложнения после данного вида операции?
• Бывают ли повторные госпитализации в течение месяца после операции?
• Какова вероятность, что мне придется повторно лечь на операцию?
• Какова вероятность смертельного исхода после робот-ассистированной операции?

Важно помнить, что любая операция сопровождается рисками. Но роботизированные вмешательства менее травматичны и, следовательно, приносят в будущем меньше осложнений.

Более подробную информацию о побочных эффектах операции вы можете получить здесь.

Вопросы для обсуждения с врачом

В беседе вы можете запросить дополнительные разъяснения по всем вопросам, которые вас интересуют. Например:

• Можете ли вы рассказать о вашем образовании, опыте работы и результатах лечения пациентов с помощью da Vinci?
• Чем отличается открытая операция от лапароскопической и робот-ассистированной?
• Какое лечение лучше всего подходит для моей ситуации?
• Какие варианты медикаментозного и оперативного лечения для меня доступны?
• Если показана резекция прямой кишки, как я могу к ней подготовиться?
• Какие шаги можно предпринять, чтобы обеспечить хорошее заживление швов?
• Что делать после операции? Каким будет план моего восстановления?