Рак и беременность

Рак и беременность

Онкология при беременности бывает очень редко – один случай на 1000 беременных. В последние десятилетия этот показатель начал увеличиваться. Всё больше женщин в разных странах мира хотят сначала получить хорошее образование, построить карьеру. По этой причине деторождение планируется в 30-40 лет, в то время, когда увеличивается риск возникновения большинства онкологических заболеваний. Долгое время считалось, что единственным правильным решением для беременных женщин с онкологией будет сделать аборт. Потом пройти полноценное лечение от онкологии, после чего пробовать снова забеременеть и родить. Современные научные исследования опровергает гипотезу о том, что ответ на терапию от рака и прогноз у беременных хуже, чем у небеременных женщин. Каждый такой случай обнаружения онкологии должен рассматриваться онкологами совместно с акушерами с особенной тщательностью, чтобы подобрать самое эффективное лечение для будущей матери, не навредив плоду.


Частота возникновения рака во время беременности

Во время беременности вероятнее всего будет обнаружен рак, свойственный репродуктивному периоду женщин1:

Остальные виды онкологии (опухоли мозга, желудка, эндометрия, щитовидной железы) тоже могут быть обнаружены, но это происходит еще реже.


Диагностика онкологии во время беременности

Из-за большого объема диагностических осмотров рак шейки матки легче всего обнаружить в период беременности даже на ранней стадии. При осмотре в гинекологическом кресле врач заподозрит заболевание, назначит дополнительные методы обследования, направит на консультацию узких специалистов. Другие злокачественные новообразования труднее диагностировать теми методами, которые входят в перечень для беременных (осмотр влагалища в зеркалах, двуручное исследование, клинические, биохимические, серологические, иммунологические анализы крови, обследования на TORCH инфекцию УЗИ, ЭКГ, КТГ, консультация узких специалистов – эндокринолога, генетика, невролога, окулиста и др) . 


Сложность диагностики заключается в том, что симптомы онкологических заболеваний часто схожи с изменениями состояния организма при беременности4. Женщины чувствуют, что у них заболела грудь, увеличилась в размере, изменилась ее плотность, но думают, что так должно быть. Непрофильные специалисты тоже могут пропустить симптомы опухоли на ранней стадии, списав все на изменения тела при беременности.


изменения груди во время беременностиИзменение груди во время беременности. Процесс характеризуются нагрубанием, болезненностью молочных желез, изменением плотности, выделениями из сосков. Характерные симптомы при онкологии: увеличение молочной железы, болезненность, изменение консистенции, повышение температуры

 

Таблица сопоставления признаков онкологических заболеваний с физиологическими проявлениями беременности


Общие симптомы, характерные для онкологии Состояния беременной женщины
Аменорея, отсутствие или изменение менструации вследствие раковой интоксикации Аменорея, задержка менструации, вследствие наступления беременности
Утомляемость, слабость, изменение аппетита, тошнота Токсикоз, тошнота, недомогание, сонливость
Ломота в костях, мышщах, суставах Боль в суставах, пояснице
Изменение цвета кожи, потемнение, покраснение, шелушение Гиперпигментация линии от пупка до лобка, кожи лица, ореол, появление растяжек
Увеличение молочной железы, болезненность, изменение консистенции, повышение температуры Нагрубание, болезненность молочных желез, изменение плотности, выделения из сосков
Нарушение функционирования мочевого пузыря, расстройство стула Учащение мочеиспускания, расстройство пищеварения


Из-за схожести симптомов рак во время беременности начинает развиваться незаметно. Онкологическое заболевание влияет на здоровье беременной, в самых тяжелых случаях вызывая выкидыш. Поэтому если беременную женщину беспокоит ее состояние, лучше обратиться к врачу, получить консультацию, пройти дополнительные обследования, чем потерять время.


Безопасность методов диагностики рака для плода

Диагностический арсенал врачей снижен: исключаются методы диагностики, которые могут навредить здоровью ребенка или матери. Рентгеновское облучение опасно для здоровья малыша, его использование сопряжено с рисками спонтанных выкидышей, развитием пороков внутренних органов, олигофрении, микроцефалии или лейкемии1. Такие побочные эффекты возникают в результате травматизации клеток. Степень повреждения будет зависеть от дозы облучения и триместра: чем меньше плод, тем серьезнее могут быть последствия. Поэтому все методы, основанные на рентгеновском излучении, исключаются (обзорная рентгенография, изотопное сканирование, снимки с контрастированием с помощью бариевых клизм, компьютерная томография, внутривенная урография, позитронно-эмиссионная томография)1,4.


Допускается использование рентгенографии грудной клетки при условии защиты области живота. Методы магнитно-резонансной томографии, УЗИ, маммографии считаются относительно безопасными для ребенка даже в первом триместре беременности. Существуют хирургические методы, не представляющие опасности для плода или матери. 

МРТ плодаМРТ-диагностика во время беременности


Кольпоскопия и Пап-тест, используемые для диагностики рака шейки матки, не вызывают негативных исходов беременности. Проведение прицельной биопсии сопряжено с рисками кровотечения и преждевременных родов. Поэтому перед проведением данной процедуры собирают экспертную комиссию для оценки рисков, а также определения необходимости биопсии в каждом конкретном случае5


Проведение Пап-тестаПроведение Пап-теста

 

Эффективность методов диагностики онкологии при беременности

Положение женщины может повлиять на результат некоторых обследований и анализов. Так нужно особенно тщательно интерпретировать клинический и биохимический анализ крови. Уровень некоторых онкомаркеров может измениться не только из-за существующей опухоли, но еще вследствие роста и дифференцировки (усложнения, специализации) клеток плода1. Менее информативной может стать маммография: снижение чувствительности этого метода связано с изменением рентгенологической плотности ткани молочной железы.


Рак при беременности, лечение

Беременность при онкологических заболеваниях значительно влияет на выбор тактики лечения. Когда онкология выявлена, лечащий врач использует агрессивные методы терапии: облучение, химиотерапию, радикальную хирургию, иммунотерапию и таргетную терапию. Большая часть из перечисленных способов негативно скажется на здоровье ребенка. Женщинам предлагают сделать аборт, но есть другие варианты решения этой проблемы.


Хирургическое вмешательство

Хирургическое удаление опухоли могут провести во время беременности. Если размер новообразования небольшой, то вмешательство в организм матери не отразиться на состоянии плода вне зависимости от триместра. Но врачи стараются отложить операцию как минимум до начала второго триместра, это связано с рисками самопроизвольного выкидыша от вводимой анестезии1,2. Во время операции (особенно в области живота) ведется дополнительное наблюдение за состоянием плода и матери. Хирурги контролируют:

  • газы крови (кислород, углекислый газ),
  • пульс у матери, у плода,
  • частоту дыхания,
  • давление.

Пациентку кладут на бок, избегая позиций на спине, это предотвращает нарушение кровотока из-за давления на нижнюю полую вену увеличенного тела матки1. Хирургическое лечение некоторых видов рака откладывают и выполняют после родоразрешения.

положение на боку и на спине беременной женщиныСравнение положения на боку (справа) и на спине (слева) у беременной женщины. Положение на боку предотвращает нарушение кровотока из-за давления на нижнюю полую вену увеличенного тела матки

 

Лучевая терапия

Лучевая терапия может применяться после второго триместра в исключительных случаях. Облучение имеет тератогенный эффект (нарушает нормальное эмбриональное развитие), что может сильно навредить ребенку на ранних сроках, поскольку органы полностью не сформированы. Некоторые врачи считают, что при опухолях в наддиафрагмальном сегменте (рак головного мозга, щитовидной железы, груди) возможно проведение лучевой терапии в первом триместре. В этот период защита от облучения будет надежной из-за отдаленного расположения еще небольшой матки1.


Химиотерапия

Химиотерапия обладает антинеопластическим (цитостатическим) эффектом, благодаря которому останавливается рост опухолевых клеток. Но клетки плода, подверженные химиотерапевтическим препаратам, могут замедлять свой рост и размножение. Это вызовет задержку внутриутробного развития ребенка. Поэтому врачи выбирают препараты с высокой молекулярной массой, которые не смогут пройти через трансплацентарный барьер, не неся угрозы ребенку. Химиотерапию применяют не раньше 14 недели вынашивания1,2,4.


– Если опухоль слишком распространена, мы идем на некоторые компромиссы при отказе пациентки прервать беременность и применяем химию во время беременности. После 14 недели и вплоть до 31-32 недели это безопасно, не стоит бояться данного метода лечения. За 3 недели до родов прием химиопрепаратов прекращается. Если говорить о местно-распространенном раке шейки матки и раке яичников, то здесь химиотерапия применяется чаще, чем хирургия. Но важно подчеркнуть, это лечение вне беременности считалось бы не оптимальным, поэтому оно применяется только в случаях, когда пациенты отказываются от прерывания беременности, – рассказывает Носов Владимир Борисович – онкогинеколог, к.м.н., руководитель клиники акушерства, гинекологии и онкогинекологии ЕМС (Европейский Медицинский Центр).


Другие методы

Иммунотерапия не рассматривается как метод лечения рака при беременности, несмотря на доказанную эффективность в терапии колоректального рака, рака яичников и метастазов рака груди. Моноклональные антитела проходят через трансплацентарный барьер и могут вызывать серьезные пороки развития плода1.


Применение таргетной терапии все еще изучается, поэтому пока нет достоверных данных о влиянии на организм плода.


Особенности раковых опухолей при беременности


Рак шейки матки во время беременности
Тактика ведения больной с онкологией в этом периоде будет зависеть от типа рака, размером опухоли, распространенности рака по лимфатической системе и сроком положения. На большом сроке  при нулевой и первой стадии врачи выбирают выжидательную тактику, так как опухоль растет медленно5. Спустя несколько недель после рождения ребенка можно приступать к лечению. Доступными методами в таком случае будут конизация, трахелэктомия и гистерэктомия. На более поздних стадиях пациентка с врачом должны обсудить, целесообразно ли рисковать здоровьем матери или лучше сделать аборт. В случае сохранения беременности роды проходят путем кесарева сечения, как только плод будет достаточно развитым, чтобы выжить вне матки. Иногда врачи могут назначить химиотерапию на втором и третьем триместре, чтобы остановить рост опухоли. Запущенные стадии рака подлежат немедленному лечению.


Рак шейки маткиРак шейки матки

 

Рак молочной железы во время беременности
Объем манипуляций при лечении рака груди во время беременности зависит от стадии опухоли. Хирурги успешно проводят радикальную мастэктомию (удаление молочной железы, грудных мышц и регионарных лимфатических узлов), но лечение не может ограничиться одной операцией. Для полного выздоровления с минимальными рисками рецидива необходимо назначить химиотерапию, лучевую терапию, гормоны. Но эти методы не всегда можно применять при наличии плода в утробе2. РМЖ очень агрессивен, откладывать продолжение лечения до родов может быть опасно для жизни пациентки5. Последние научные исследования показали, что применение химиопрепаратов во втором и третьем триместре не вызывает серьезных нарушений в развитии ребенка, но может вызвать преждевременные роды.


Рак молочной железыРак молочной железы

 

Рак яичников и беременность
Опухоли яичников могут остаться незамеченными после 12 недели беременности, они выходят за пределы таза, поэтому пропальпировать их больше не представляется возможным. Поздние стадии рака яичников могут закончиться летально до начала родов5. Таким пациенткам необходимо как можно раньше начать лечение. Поэтому, как только ребенок становится достаточно зрелым для внеутробной жизни, проводят роды путем кесарева сечения и оценивают возможность одновременной оофорэктомии и экстирпации матки (радикальное удаление матки, связок, придатков).

Рак яичниковРак яичников

 

Лимфома Ходжкина и беременность
Для выбора тактики лечения лимфомы необходимо учитывать стадию, скорость роста опухоли и срок беременности. Лечение лимфомы стараются поводить после окончания первого триместра. Если женщина решает сохранить эмбрион, ей проводят химиотерапию с обязательным контролем состояния плода и ответа опухоли на терапию. Если заболевание было диагностировано во второй половине срока, предпринимают выжидательную тактику до рождения ребенка3.


Меланома во время беременности
Тактика лечения меланомы будет зависеть от стадии развития рака. На первых стадиях проводят хирургическое иссечение. При распространенном процессе и быстром росте опухоли применяют химиотерапию. Опасность этого вида онкологии заключается в метастазах, клетки опухоли могут распространиться и прорасти в плаценту6. Пять из шести эмбрионов в таком случае погибают7.


Может ли поздняя беременность вызвать рак?

Беременность не провоцирует появление рака в организме, а также чаще всего не ускоряет рост опухоли. Исключение составляет меланома, рост которой может спровоцировать изменения гормонального фона4.


Беременность после рака

Многих женщин, столкнувшихся с диагнозом онкология в молодом возрасте, интересует возможность забеременеть после лечения злокачественных новообраований. Радикальные виды хирургического вмешательства (гистерэктомия, экстирпация матки, оофорэктомия) предполагают полное окончание фертильности, самостоятельно женщина уже не сможет забеременеть и родить детей. В таких случаях рассматривают суррогатное материнство с донорской яйцеклеткой.


Препараты химиотерапии разрушительно воздействуют на яичники, снижая их репродуктивный потенциал. После такого лечения менопауза может наступить на несколько лет раньше обычного срока. Радиотерапия области живота или малого таза может привести к образованию рубцов на теле матки, истощению яичников, изменению характеристик эндометрия. Возможны изменения в работе гипофиза, регулирующего овуляцию, при облучении головного мозга, из-за чего попытки забеременеть будут бесполезными. Определением женской репродуктивной функции после лечения онкологии занимается репродуктолог-эндокринолог. Диагностированный рак не делает беременность невозможной. 


Ребенок в утробе матери


– О возможности беременности можно задуматься после как минимум двух лет с окончания курса лечения при стойкой ремиссии. Идеальный срок выжидания – 5 лет, но не все могут ждать так долго. Мы не рекомендуем самостоятельно планировать беременность. Для принятия решении о возможной беременности созывается консилиум, который решает, может ли быть сделан перерыв в приеме поддерживающих препаратов, например, тамоксифена. После родоразрешения прием тамоксифена возобновляется сразу же, лактация таким женщинам на фоне препарата противопоказана, – комментирует Владимир Борисович.


Подводя итог, рак и беременность вместе диагностируется очень редко, это не всегда повод делать аборт. Современные методы диагностики и лечения дают шанс родить здорового ребенка,  вылечив при этом онкологию. Беременность накладывает ограничения на диагностические и лечебные процедуры. Так необходимо почти полностью исключить рентгенографические методы диагностики и лучевую терапию. Применение этих методов сопряжено с высоким риском спонтанных выкидышей, возникновением серьезных пороков развития. Химиотерапия проводится только после третьего месяца, чтобы избежать предполагаемых негативных эффектов для плода. Хирургические операции возможны при грамотном подходе анестезиолога, контроле состояния матери и плода. Каждый вид рака вносит свои изменения в тактику врачей, но у всех имеются схожие принципы. Женщина может забеременеть и родить здоровых детей после лечения от онкологии. Для реализации репродуктивной функции необходима консультация специалистов, которые ответят на вопросы о вероятности нормальной беременности.


Информация, приведенная в статье, носит ознакомительный характер и не может являться основанием для выбора метода диагностики и лечения. Для определения оптимального метода диагностики и лечения необходима консультация врача. 

1. link.springer.com/article/10.1007/s00404-011-2058-8; 2. www.cancer.org/cancer/breast-cancer/treatment/treating-breast-cancer-during-pregnancy.html; 3. www.cancer.org/cancer/hodgkin-lymphoma/treating/hodgkin-disease-in-pregnancy.html; 4. www.healthline.com/health/cancer-in-pregnancy; 5. Попов А.А., Атрошенко К.В., Слободянюк Б.А., Ашурова Г.З., Зинган Ш.И. Роботхирургия в гинекологии. Кубанский научный медицинский вестник. 2016;1(156):116–20; 6. cr.minzdrav.gov.ru/schema/467_1; 7. ascopubs.org/doi/abs/10.1200/jco.2003.12.149.