Опущение тазовых органов

Существуют множество классификаций, описывающих степени опущения (пролапса) тазовых органов. Выделяют 4 степени данной патологии. На начальных стадиях пролапса тазовых органов (1 и 2 степени) хирургическое вмешательство может быть отложено. Пациентке рекомендуется консервативное лечение (лечебная физкультура) и динамическое наблюдение. При 3-4 степени пролапса тазовых органов и/или развитии осложнений в виде функциональных нарушений органов малого таза (недержание мочи/кала, запор) рекомендовано проведение хирургического вмешательства. Однако случай каждой пациентки рассматривается в индивидуальном порядке.

Оперативное вмешательство является наиболее эффективным методом лечения в ряде случаев при опущении тазовых органов. Разработано множество видов операций, применяемых при данной патологии. Используемые хирургические методы направлены на устранение причин, приводящих к опущению тазовых органов (повреждение связок и соединительнотканных оболочек тазового дна). Для коррекции данной патологии применяют два вида операций:

• Реконструктивные операции, направленные на восстановление связок и фасций с помощью хирургических швов. То есть, для устранения дефектов и выполнения пластики используются собственные ткани пациента;
• Протезирующая пластика – замещение поврежденных структур синтетическими или биологическими имплантатами (протезами). Протез подшивается в зону дефекта и со временем прорастает собственными тканями пациента.

Выбор операции в каждом случае осуществляет лечащий врач, учитывая особенности причин патологии у конкретного пациента.

К наиболее часто используемым видам протезирующей пластики при опущении тазовых органов относятся:

1. Сакрокольпопексия — операция, которая используется для лечения выпадения свода влагалища и энтероцеле (тазовой грыжи, содержащей петли кишечника). Хирургическая сетка прикрепляется к передней и задней стенкам влагалища, а затем к крестцу или копчику. В результате влагалище подтягивается обратно на место;
2. Сакрогистеропексия — хирургическое вмешательство, используемое при выпадении матки. Хирургическая сетка прикрепляется к шейке матки, а затем к крестцу, поднимая матку на место.

При всех видах протезирующей пластики протез является основой для формирования новых фасций и связок, защищающих органы от опущения.

Современные синтетические протезы, используемые при пластике, являются безопасными и надежными средствами. Материалом для современных синтетических протезов (сеток) служит полипропилен или поливинилиденфторид. Данные материалы отличаются высокой степенью биосовместимости и стойкости: они не выделяют вредных веществ в окружающие ткани независимо от срока имплантации. Современные сетчатые имплантаты также характеризуются высокой устойчивостью к инфекциям. При пролапсе тазовых органов не всегда требуется протезирующая пластика. Но при необходимости протезирования, синтетические имплантаты являются безопасным материалом и повышают эффективность оперативного лечения.

При хирургическом лечении пролапса тазовых органов используют такие доступы, как:

• Вагинальный доступ – выполнение хирургического разреза в области стенки влагалища, обеспечивающий подход к органам таза;
• Лапароскопический доступ, подразумевающий выполнение нескольких небольших разрезов на животе для введения эндоскопических инструментов. Данный доступ используется при миниинвазивных вмешательствах (лапароскопии и робот-ассистированной операции);
• Лапаротомный доступ, который заключается в выполнении широкого продольного или поперечного разреза в нижней части живота.

Выбор того или иного доступа осуществляет врач, учитывая объем и вид оперативного вмешательства.

Выбор метода хирургического вмешательства и доступа зависит от степени опущения тазовых органов, распространенности патологии, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и функциональных расстройств органов малого таза (мочевого пузыря и прямой кишки). У женщин репродуктивного возраста предпочтительны операции и доступы, не нарушающие половую и детородную функцию, например, робот-ассистированные вмешательства. В случаях, когда имеется недержание мочи, дополнительно показана уретропексия (фиксация сфинктера уретры). При наличии нарушений работы сфинктера прямой кишки (нарушении удержания каловых масс) операция дополняется пластикой анального сфинктера. Планирование хирургического лечения при опущении тазовых органов проводится с учетом множества параметров. Каждая операция является уникальной и требует консультации хирурга.

Операции с применением робота da Vinci при лечении опущения тазовых органов имеют определенные преимущества:

1. Роботическая система предоставляет хирургу 3D-изображение высокого качества, что обеспечивает лучшую визуализацию анатомических структур органов малого таза. Данное преимущество важно при проведении повторных операций и наличии спаек в тазовой области, когда требуется особенно тщательный осмотр оперируемой области;
2. Большая маневренность хирургических инструментов, позволяющая оперировать в трудоемких пространствах малого таза. Более явно это преимущество выражено при использовании системы da Vinci Xi, обеспечивающей мультиквадратный доступ (улучшенный доступ к областям малого таза, более широкие возможности достижения хирургической мишени);
3. Использование робота упрощает оперативные вмешательства у пациенток с ожирением;
4. Минимизация риска повреждения органов, расположенных в малом тазу, что позволяет сохранить их функции, в том числе репродуктивную.

Таким образом, использование робота da Vinci в хирургической практике при пролапсе тазовых органов повышает эффективность оперативного лечения и снижает риски развития осложнений (повреждения органов, нервов и сосудов, кровопотеря, инфицирование и пр.). При выборе метода лечения требуется индивидуальная консультация с лечащим врачом.

Избыточная масса тела (ИМТ) в ряде случаев является фактором, ограничивающим лапароскопическую и открытую операции. Проблема при коррекции опущения тазовых органов у таких пациенток заключается в необходимости наложения большого количества швов для прочной фиксации сетчатого имплантата. Роботическая операция у пациенток с ИМТ позволяет сохранить миниинвазивность при адекватном доступе к органам малого таза и обеспечить улучшенную визуализацию оперируемой области. Таким образом, в ряде случаев робот-ассистированное вмешательство предпочтительно у пациенток с ожирением и обеспечивает минимизацию кровопотери, рисков осложнений, хороший коррекционный эффект.

Пациенткам с пролапсом тазовых органов после перенесенной операции необходимо придерживаться определенных рекомендаций на протяжении 1, 5-2 месяцев:

• Исключить подъем тяжестей более 5 кг;
• Половой покой;
• Ограничение физической активности в течение 2 недель с последующим постепенной активизацией (увеличение физической нагрузки - определяется в индивидуальном порядке).

В дальнейшем пациентам следует избегать подъема тяжести более 10 кг, следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Необходимо ограничить физические упражнения, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления (езда на велосипеде, велотренажер, прыжки). Соблюдение данных рекомендаций необходимо в качестве профилактики рецидивов опущения тазовых органов.

Время восстановления, в том числе возвращение к половой жизни, варьируется в зависимости от типа операции, успеха операции и состояния здоровья пациентки. Обычно после хирургического вмешательства по поводу пролапса тазовых органов половую жизнь необходимо ограничить на 3-4 недели. В течение данного периода происходит заживление тканей. Стоит отметить, что при роботической операции срок реабилитации сокращается, при открытой наоборот, может быть значительно увеличен. Сроки возвращения к половой жизни в каждом случае необходимо уточнять у лечащего врача. Специалист, оценивая течение периода реабилитации, даст точные рекомендации.