Миома матки

Миома матки (ее еще называют лейомиомой или фибромиомой) — самая распространенная доброкачественная опухоль женской половой системы. В 70% случаев от нее страдают пациентки репродуктивного возраста¹. Миому обнаруживают почти у четверти женщин, проходящих лечение от бесплодия¹. Средний возраст, в котором они обращаются к врачу, — 32-34 года¹. В ряде случаев эту опухоль диагностируют только в начале менопаузы¹.Сегодня врачи-гинекологи все чаще ставят этот диагноз женщинам моложе 30 лет, которые еще не успели родить первого ребенка.

Важно! Миома матки не всегда препятствует зачатию и росту плода. Однако она повышает риск осложнений при беременности и родах¹.

В этом материале мы расскажем о диагностике и лечении этого заболевания, о различных возможностях избавления от опухоли и о преимуществах, которые дает пациенткам  робот-ассистированная операция.

Почему возникает миома матки?

Точные причины пока не установлены. Наследственную природу миомы подтверждают многочисленные истории «семейных форм» болезни. В 30-40% случаев опухоль обнаруживают у всех ближайших родственниц пациентки по женской линии (у мамы, сестры, тети или бабушки)¹.

Доказано также, что стимулировать рост миомы могут женские половые гормоны (эстрогены и прогестероны)¹.

Современная медицина выделяет несколько факторов, провоцирующих развитие этой доброкачественной опухоли:

• Воспалительные болезни матки и аборты. По статистике, у женщин, которые к 30 годам перенесли 8-10 абортов, вероятность развития миомы матки к 40 годам увеличивается в 2 раза¹;
• Раннее начало первой менструации (до 11-12 лет);
• Отсутствие родов. Намного чаще миому матки находят у нерожавших женщин¹;
• Ожирение. Избыточное количество жировой ткани стимулирует повышенную выработку эстрогенов и нарушает нормальное соотношение между женскими половыми гормонами;
• Прием тамоксифена. Этот препарат используют при раке молочной железы;
• Курение.

Важно! Наукой доказано, что женщины, которые длительное время принимали комбинированные оральные контрацептивы, чаще страдают от миомы матки¹. Чтобы сохранить здоровье, им нужно регулярно наблюдаться у гинеколога.

Сколько видов миомы известно науке

Сегодня врача известны несколько видов миомы, которые различаются по расположению внутри матки. Назовем их:  

• Субмукозная. Такая опухоль расположена под внутренним слизистым слоем матки (эндометрием). Она выглядит как внутриполостной узел на «ножке», либо как узел, частично занимающий полость матки;
• Интрамуральная. Она находится внутри стенки матки и растет в ее мышечном слое;
• Субсерозная. Такая миома располагается непосредственно под наружной серозной оболочкой матки. Это может быть узел либо «на ножке», либо на широком основании, частично выступающий над наружным контуром матки.

Иногда в разговоре с гинекологом вы можете услышать другую классификацию. В таком случае врач использует систему определений, принятую Международной федерацией акушерства и гинекологии (FIGO) для определения распространенности опухолей.

Симптомы заболевания

Не всегда миома матки сопровождается болями. Иногда женщина только на диспансерном приеме у гинеколога узнает, что в ее организме обнаружен миоматозный узел.  

Однако чаще всего эта опухоль дает о себе знать характерными признаками:

• Боли внизу живота или в зоне поясницы (от незначительных до интенсивных);
• Нарушения менструального цикла (обильные, болезненные или длительные менструации), а также кровотечения в период между ними;
• Дискомфорт во время полового акта;
• Большие миомы могут давить на мочевой пузырь, вызывая частые позывы в туалет или затрудненное мочеиспускание;
• Нарушение работы прямой кишки (запоры);
• Анемия (слабость, выпадение волос, ломкость ногтей, бледность кожи).

Деформируя полость матки, миомы могут стать основной причиной бесплодия. В других случаях они провоцируют повторяющиеся выкидыши или преждевременные роды.

Важно! Если в организме женщины присутствуют миоматозные узлы, это снижает успешность программ искусственного оплодотворения (ЭКО)¹. Поэтому надо пройти обследование и при необходимости удалить миому.

Три способа диагностики миомы

Первый этап борьбы с опухолью  —  гинекологический осмотр. Для подтверждения диагноза применяются:

• УЗИ органов малого таза. Это основной метод скрининга и первичной диагностики, который позволяет оценить размер и расположение миоматозных узлов, характер их структуры. Иногда для исследования кровотока в матке и узлах миомы используется метод визуализации — цветное допплеровское картирование. Кроме того, гинекологи применяют УЗИ для  наблюдения за состоянием миоматозных узлов и оценки эффективности их лечения.
• Магнитно-резонансная томография. К ней прибегают в случаях, когда опухоль достигла больших размеров или сдавливает соседние органы, а также при сочетании миомы с аденомиозом (оно встречается у 40% пациенток);
• Гистероскопия. Этот метод позволяет изучить состояние полости матки изнутри. Врач оценивает характер субмукозных узлов, которые могут препятствовать нормальному прикреплению эмбриона. Иногда во время этого исследования обнаруживаются узлы в устье маточных труб. Они тоже становятся препятствием для зачатия. Гистероскопия дает возможность для прицельной биопсии — взятия образца ткани внутреннего слоя матки (эндометрия) с последующим анализом.

Важно! Гистероскопия применяется и как хирургический метод удаления миоматозных узлов, если они не превышают 4-5 см. Такая операция называется гистероскопической миомэктомией.

(Подробнее об операциях см. ниже)

Лечение

С каждым случаем миомы матки гинеколог работает индивидуально. Выбранная им тактика зависит от симптомов, расположения, размеров и количества узлов. Конечно, учитываются планы женщины на будущее — хочет ли она забеременеть и родить ребенка.

Если миома небольших размеров (узлы до 4-5 см), и заболевание не сопровождается болезненными симптомами, то пациентке прописывают определенные препараты и рекомендуют регулярно наблюдаться у гинеколога. В этом случае периодичность осмотров с обследованием — 1 раз в 6-12 месяцев.

Медикаментозная терапия

Прописывая препараты, гинеколог в каждом случае решает разные задачи. Одни лекарства облегчают или полностью устраняют болезненные симптомы миомы матки, другие способствуют уменьшению миоматозных узлов, третьи назначаются женщинам, которые готовятся к операции.

Основные группы препаратов:

• Снижающие менструальную кровопотерю. Например, транексамовая кислота. Ее назначают курсами до 5 дней.
• Обезболивающие. Обычно рекомендуют нестероидные противовоспалительные препараты. Они не только снижают болевой синдром, но и уменьшают кровопотерю.
• Гормональные препараты. Это могут быть прогестагены или внутриматочная спираль, постепенно выделяющая особый гормон — левоноргестрел. Применяют также комбинированные оральные контрацептивы с фиксированными сочетаниями прогестагенов и эстрогенов.

Пациенткам с анемией, вызванной регулярной и обильной кровопотерей, назначают аналоги гонадотропин-рилизинг гормона. Эти препараты после 3-х месячного курса применения эффективно устраняют симптомы миомы и уменьшаются размеры миоматозных узлов. Они подходят также для предоперационного лечения.

Важно! Во время курса лечения необходимо каждые 3 месяца обследоваться у гинеколога, чтобы оценить эффективность медикаментозной терапии. Если она не достигает целей, врач пропишет другие препараты и/или изменит схему лечения.

В каких случаях необходимо хирургическое вмешательство?

Когда гинеколог сообщает женщине, что у нее миома матки, это еще не значит, что операция неизбежна. Однако иногда помощь хирурга необходима.

Назовем основные показания к операции:

• Маточные кровотечения, приводящие к анемии (физической слабости, постоянному чувству усталости, вызванной дефицитом эритроцитов и гемоглобина в крови);
• Хроническая тазовая боль, которая вынуждает женщину отказаться от активного образа жизни, мешает выполнять семейные и профессиональные обязанности;
• Признаки сдавления соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря, мочеточников);
• Крупная опухоль (миоматозные узлы больше 4-5 см, что соответствует размеру, который принимает матка после 12 недель беременности);
• Быстрый рост новообразования;
• Субмукозная миома, которая деформирует полость матки;
• Атипичное (нестандартное) расположение миоматозных узлов (между связками или в области перешейка матки);
• Симптомы нарушения кровообращения в миоматозном узле, приводящие к его некрозу (омертвению). В этом случае экстренная операция необходима.

Основные типы операций при миоме матки

• Эмболизация маточных артерий (ЭМА). С помощью катетера в маточные артерии вводятся специальные вещества, которые блокируют кровоснабжение опухоли. Благодаря им в течение следующих 12 месяцев размер узлов уменьшается, а пациентки теряют при менструациях меньше крови и не так страдают от болей. ЭМА является альтернативой хирургическому лечению миомы. Ее назначают в тех случаях, когда выявлены противопоказания для операции. Эффективность метода в среднем достигает 58% ¹.

Важно! Врачи не рекомендуют ЭМА женщинам, которые планируют беременность. Метод эмболизации может привести к снижению овариального резерва — количества яйцеклеток в яичниках.

• Абляция фокусированным ультразвуком (HIFU-терапия). Ее назначают пациенткам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых не рекомендуется делать гистерэктомию. Для контроля над процедурой используется магнитно-резонансный томограф (МРТ). Суть метода: фокусированный ультразвук вызывает нагревание и гибель клеток опухоли. Это вариант применяется при определенных размерах и расположении миоматозных узлов. Для HIFU-терапии требуется непродолжительная госпитализация (2-3 дня). Эффективность метода в среднем достигает 84% ¹.
• Гистерэктомия. Так называется операция по удалению матки вместе с миоматозными узлами. Ее проводят в тех случаях, когда орган деформирован настолько, что его невозможно сохранить.
• Миомэктомия. Отличается от гистерэктомии тем, что врачи стремятся сохранить для женщины как можно больше «нетронутого» миометрия (среднего мышечного слоя матки). Во время этой операции хирург удаляет: миоматозные узлы (размером 4 см и более), множественные узлы и те, которые растут в просвет полости матки. Сохранившиеся стенки этого органа позволяют женщине в будущем родить ребенка.

Подслизистые узлы размером не более 4-5 см можно удалить во время гистероскопии (см. об этом выше). При других вариантах расположения узлов требуется операция на брюшной полости.

Возникает вопрос: как правильно выбрать способ хирургии? Это зависит от размера миоматозных узлов и общего размера матки.

Три хирургических способа удаления миомы матки

Миомэктомию и гистерэктомию можно выполнить различными хирургическими способами. Назовем основные из них:

• Открытая операция. Ее главная особенность — длинный разрез кожи живота, оставляющий заметные шрамы. После этого некоторым женщинам приходится проходить длительную реабилитацию;
• Лапароскопия. Хирургическое вмешательство, для которого достаточно мини-разрезов передней брюшной стенки. Их делают при помощи эндоскопического оборудования. Восстановительный период после лапароскопии значительно короче;
• Робот-ассистированная операция осуществляется при помощи хирургической системы da Vinci. Она применяется в гинекологии около 20 лет и считается эффективной и безопасной методикой хирургии при миоме матки. Восстановление после нее занимает несколько дней.

В большинстве случаев миомы матки предпочтительной является операция с помощью платформы da Vinci.

Особенности робот-ассистированной операции

• Для хирургического вмешательства достаточно нескольких небольших разрезов длиной менее 1 см;
• Роботом дистанционно управляет опытный хирург. Он следит за ходом операции на экране монитора. Методы 3D визуализации виртуально переносят его в операционное поле. Это обеспечивает врачу прекрасную возможность передавать команды роботу с помощью специальных джойстиков;
• Каждое движение хирурга система da Vinci масштабирует и передает «рукам» робота. Они снабжены специальными манипуляторами, гарантирующими высокую точность движений;
• Роботическая операция проводится миниатюрными хирургическими инструментами EndoWrist (диаметр около 8 мм). Их искусственные запястья могут вращаться с семью степенями свободы и оперируют с высочайшей точностью, превышающей человеческие возможности. «Руки» робота не знают тремора, который может случиться у уставшего человека.

Одна из составляющих успеха операции — сосредоточенность и спокойствие хирурга. Во время робот-ассистированной операции врач сидит. Его рабочее место оснащено удобными подлокотниками и средствами для поддержки головы и шеи. Это позволяет ему сохранять высокую работоспособность в течение многих часов.  

Какие преимущества дает da Vinci пациенткам

Робот-ассистированная миомэктомия дает пример бережного воздействия на миометрий (мышечную оболочку стенки матки). После удаления миоматозного узла «руки» робота способны с филигранной точностью соединить края раны. Такой подход — гарантия лучшего заживления тканей. В дальнейшем это может послужить профилактикой разрыва матки во время беременности и родов.

Робот da Vinci преодолевает ограничения открытой хирургии и/или лапароскопии и выполняет операцию с ювелирной точностью. 

Другие преимущества роботической хирургии:

• Минимальная кровопотеря — нет необходимости в переливании крови;
• Хороший косметический эффект. Маленькие разрезы на коже и послеоперационные рубцы, которые со временем бледнеют и становятся незаметны;
• Низкая вероятность осложнений;
• Боль после операции быстро проходит;
• Короткий срок госпитализации (в среднем 3-4 суток ³), быстрое восстановление физической активности.

Важно! Выбрать оптимальный метод лечения миомы матки может только гинеколог. Поэтому обсудите возможность робот-ассистированной операции со своим лечащим врачом.

Где можно сделать роботическую операцию?

Такие возможности предоставляют крупные медицинские центры. В настоящий момент в России зарегистрировано более 30 медицинских учреждений, оснащенных хирургической системой da Vinci. Роботизированные операции для граждан России проводятся бесплатно в рамках высокотехнологичной помощи по полису ОМС.

Помимо этого, есть возможность сделать операцию с помощью системы da Vinci на платной основе.

На нашем сайте можно выбрать хирурга, который специализируется в лечении миомы матки и имеет большой опыт проведения роботических операций. После этого общайтесь со специалистом через форму «Обращение к врачу».

Статья имеет информационный характер.