Рапопорт Л.М., Еникеев М.Э., Резвых И.А., Фокин И.В., Чувалов Л.Л., Гаас М.Я., Воробьев А.А., Королев Д.О.

Способ проведения редуцированной фасцио- и нервосберегающей робот-ассистированной радикальной простатэктомии

Реферат:

Изобретение относится к области медицины именно к области онкологии. Устанавливают катетер Фолея в мочевой пузырь. Раздувают баллончик катетера. Обрабатывают операционное поле, укрывают его стерильным бельем для лапароскопии, производят разрез параумбиликальной области, рассекают брюшину, в брюшную полость вводят троакар №12 Ch для оптического телескопа, создают карбоксиперитонеум. Устанавливают 3 дополнительных троакара 8 мм и 1 троакар 12 мм на 4 см ниже первого троакара, проводят совмещение роботической системы PatientCarta установленных троакаров. Вводят роботические инструменты в брюшную полость, по передней полуокружности рассекают париетальную брюшину, покрывающую органы малого таза от одного семявыносящего протока до другого, мобилизуют переднюю поверхность мочевого пузыря, париетальную эндопельвикальную фасцию предстательной железы, пубоуретральные и пубовезикальные связки. Определяют границы между шейкой мочевого пузыря и предстательной железой, без предварительного рассечения эндопельвикальной фасции таза проводят рассечение пубовезикальных связок, стенки шейки мочевого пузыря с визуализацией катетера Фолея, извлекают катетер Фолея через разрез передней стенки шейки мочевого пузыря, фиксируют его к передней брюшной стенке. Под контролем устьев мочеточников, основания предстательной железы выполняют рассечение боковых и задней стенок шейки мочевого пузыря с формированием анастомотической поверхности, после выделения основания предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков, тракции железы кпереди, разведения листков фасции Денонвилье выполняют последовательную мобилизацию предстательной железы. При этом сосудистые элементы, идущие от сосудисто- нервных пучков к предстательной железе клипируют двойными титановыми средне-малыми клипсами для многоразовых 5-миллиметровых клипаторов. Проводят полукруглый разрез передней поверхности висцеральной простатической фасции таза, направленный вогнутостью краниально с оставлением на базисе и теле простаты плотно прилежащих к органу элементов самой фасции, пубопростатических связок и тонкоствольной венозной сети с сохранением тех же самых элементов и основного массива дорзального венозного комплекса, вкупе составляющих «вуаль Афродиты», покрывающих рыхло исключительно верхушку предстательной железы. Способ «анатомо»- и «нервосберегающий», поскольку позволяет сохранить сосудисто-нервные пучки и основной массив дорзального венозного комплекса, а также часть «вуали Афродиты», которые содержат часть эректильных нервов. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.



Изобретение относится к области медицины, а именно к области онкологии применительно к урологической системе, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с локализованным раком предстательной железы (РПЖ) злокачественным новообразованием предстательной железы.


Известен (RU, патент 2305505, опубл. 10.09.2007) способ радикального хирургического лечения локального рака предстательной железы. Согласно известному способу предварительно определяют тип телосложения пациента путем проведения антропометрического исследования и при установлении у него мезоморфного или брахиморфного типа телосложения выполняют промежностную радикальную простатэктомию и тазовую лимфаденэктомию из одного промежностного доступа, вначале проводят радикальную простатэктомию, для чего в мочевой пузырь вводят длинный ретрактор, чрезсфинктерным доступом производят U-образный разрез промежности, пересекают ее сухожильный центр, выделяют стенку прямой кишки до прямокишечно-уретральной мышцы, предстательную железу выводят в рану, отсепаровывают стенку прямой кишки, обнажают поверхность фасции Денонвилье и после ее рассечения выделяют боковые поверхности предстательной железы, в области уретрально-предстательной зоны вертикальным разрезом рассекают тазовую фасцию до проксимального отдела мембранной части уретры, производят ее выделение, ретрактор удаляют, а проксимальную часть уретры пересекают, после чего в полость мочевого пузыря вводят устройство для тракции и мобилизации предстательной железы, содержащее рукоятку с установленными в ней тремя стержнями, рабочие концы которых выполнены в виде лопастей, а два боковых стержня снабжены ручками, с помощью которых лопасти раздвигают так, чтобы они плотно соприкасались с основанием предстательной железы, захватывая ее, держась за рукоятку, железу подтягивают, повторяя манипуляцию до полной мобилизации боковых долей, после мобилизации дорсальной поверхности железы и обнажения основания семенных пузырьков и семявыводящих протоков производят их выделение и мобилизацию, пересекают шейку мочевого пузыря в месте его соединения с предстательной железой, полностью выделенную предстательную железу с семенными пузырьками удаляют, после этого проводят лимфаденэктомию, начиная с правой стороны, мышцы промежности отводят в сторону, правую половину эндопельвикальной фасции отсепаровывают, при входе в полость малого таза под визуальным контролем производят ее диссекцию, выделяют прилегающую к ней часть запирательного нерва, которую отводят латерально, далее под визуальным контролем производят отсепаровку жировой клетчатки малого таза, прилегающей к запирательной ямке, обнажают и выделяют ее отдельные элементы в определенной последовательности: вначале запирательный нерв, затем наружную подвздошную вену и наружную подвздошную артерию, запирательный нерв отводят в сторону несколько латеральное, после этого последовательно выделяют и удаляют лимфатические узлы: вначале по ходу наружных подвздошных сосудов, затем - в области запирательной ямки, аналогичным образом производят лимфодиссекцию наружных подвздошных лимфатических узлов с левой стороны, после чего выполняют завершающие этапы операции -формирование шейки мочевого пузыря и наложение уретрошеечного анастомоза.


Недостатком известного способа следует признать необходимость проведения разреза для доступа к предстательной железе, техническое неудобство хирургического исполнения, длительная кривая обучения, наличие сравнительно высоких рисков ранения прямой кишки, отсутствие необходимого качественного изображения для проведения прецизионного сохранения функциональных элементов, окружающих простату, в связи с чем данная операция сопровождается высокой частотой импотенции и сравнительно высоким риском послеоперационной инконтиненции.


Известен также способ робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРП). (В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков. Источник: https://medbe.ru/materials/rak-prostaty/ robot-assistirovannaya-radikalnaya-prostatektomiya-v-lechenii-raka-predstatelnoy-zhelezy/). Согласно известного способа для адекватного обзора полости таза и ориентации инструментов пациента помещают в литотомическую позицию в положении Тренделенбурга. Консоль пациента системы daVinci S располагают между ног пациента. При этом происходит перемещение кишечника кверху, освобождается тем самым доступ к простате, обеспечиваются хорошая видимость и правильная ориентация инструментов. Для наложения пневмоперитонеума рекомендовано использовать иглу Вереша, проведенную в брюшную полость через разрез, выполненный непосредственно над пупком по средней линии. Правильность расположения иглы проверяют с использованием изотонического раствора натрия хлорида. При расположении инструмента в брюшной полости капля раствора, помещенная на проксимальный конец иглы, исчезает в просвете инструмента. После создания пневмоперитонеума устанавливают шесть лапароскопических портов (три роботизированных, два диаметром 12 мм и один - 5 мм). Первый порт 12 мм для камеры устанавливают через разрез над пупком по срединной линии в зоне проведения иглы Вереша. Схема расположения троакаров при робот-ассистированной радикальной простатэктомии: 1 - порт ассистента 5 мм; 2 - порт ассистента 12 мм; 3, 5 и 6 - роботические многоразовые троакары 8 мм; 4 - порт для проведения оптики 12 мм Следующие пять портов устанавливают под контролем зрения. Два роботизированных порта устанавливают по среднеключичной линии справа и слева на расстоянии 9 см от первого порта, формируя таким образом равнобедренный треугольник. Третий роботизированный порт устанавливают по передней подмышечной линии слева на расстоянии ладони между установленным портом и гребнем подвздошной кости. Далее устанавливают порты 5 и 12 мм по передней подмышечной линии справа для ассистента. Ассистент обеспечивает работу аспиратора и введение шовного материала через порт 12 мм в нижнем квадранте живота, при этом применяют как экстраперитонеальный доступ, так и интраперитонеальный.. Проводят вскрытие брюшины в нижней части брюшной стенки в латеральном направлении через медиальные пупочные связки и отклонение медиально сразу же дистальнее семявыносящих протоков. Внутритазовую фасцию рассекают острым путем. Диссекцию проводят в медиальном направлении до уровня лонно-простатических связок. Продолжение диссекции в этой области и наложение швов на дорсальный венозный комплекс (ДВК) проводят несколько позже. Проводят диссекцию шейки мочевого пузыря. После вскрытия передней стенки мочевого пузыря визуализируют заднюю стенку и треугольник. В некоторых вариантах реализации способа крупная средняя доля простаты может быть захвачена четвертым манипулятором и подтянута кверху для визуализации задней поверхности шейки мочевого пузыря. Для пересечения шейки пузыря желательно использовать монополярные ножницы, так как это обеспечивает полный гемостаз без обугливания ткани. При рассечении шейки мочевого пузыря желательно выполнять разрез проксимальнее. Если просвет шейки слишком широкий, его ушивают в виде «теннисной ракетки» или «конфеты». Проводят диссекцию семенных пузырьков. Обычно применяемая техника Монсури для выделения семенных пузырьков включает разрез брюшины в Дугласовом кармане и идентификацию семенных пузырьков из этого доступа. Важным анатомическим ориентиром является продольный мышечный слой, проходящий от задней поверхности детрузора до основания простаты. Этот слой разделяют острым путем, после чего визуализируют переднюю поверхность семявыносящих протоков и семенных пузырьков. Семявыносящий проток захватывают, мобилизуют в проксимальном направлении на протяжении и пересекают. Дистальный конец семявыносящего протока захватывают с использованием четвертого манипулятора, в то время как левый манипулятор захватывает проксимальный отдел протока для облегчения диссекции семенного пузырька. Расположение сосудисто- нервного пучка (СНП) у основания простаты и рядом с семенными пузырьками вариабельно. Как правило, семенной пузырек удаляется полностью. Затем проводят мобилизацию прямой кишки. При антеградной методике, которая используется при РАРП, мобилизация прямокишечного слоя - следующий хирургический шаг после завершения диссекции семенных пузырьков. Семенные пузырьки подтягивают кпереди с использованием четвертого манипулятора, чтобы обнажить фасцию Денонвилье (ФД). Важным выступает полное пересечение этой фасции острым путем. После рассечения ФД сразу же визуализируют параректальную жировую клетчатку. Проводят мобилизацию прямой кишки от задней поверхности простаты в дистальном направлении и латерально, насколько позволяет обзор. Полная мобилизация прямой кишки до уровня верхушки простаты, таким образом, позволяет избежать повреждения прямой кишки при пересечении уретры. Затем осуществляют любым известным методом лигирование сосудистых ножек простаты с последующей диссекцией сосудисто-нервного пучка Диссекцию начинаю вдоль латеральной поверхности простаты в средней ее части. Затем диссекцию продолжают в дистальном направлении, к верхушке простаты, чтобы мобилизовать пучок полностью в этом месте. Визуализация пучка рядом с простатической ножкой затруднена, но при пересечении ножек, как описано выше, СНП отходят от поверхности простаты в заднелатеральном направлении. Большинство мелких кровеносных сосудов не требуют специфических гемостатических манипуляций во время диссекции. Обычно хватает периодического использования отсоса для очищения операционного поля. Более крупные сосуды подвергаются точечной коагуляции или клипированию. Клипсы маленького размера используют для гемостаза при кровотечении из более крупных сосудов, отходящих от СНП к простате. Пучок полностью мобилизуют от заднелатеральной поверхности простаты, после чего простата остается фиксированной только лоннопростатическими связками, ДВК и уретрой. Проводят выделение верхушки предстательной железы (апикальная диссекция) и лигирование дорсального венозного комплекса. Одним из ключевых этапов при РАРП выступает апикальная диссекция. Этот момент очень важен, так как качественная апикальная диссекция снижает риск НМ и ЭД в послеоперационном периоде, кроме того, верхушка простаты стала наиболее частым местом локализации ПХК. РАРП обычно обеспечивает отличную визуализацию верхушки простаты. Применяют различные методики лигирования ДВК. Предпочтительно использовать тщательное наложение гемостатического шва, как и при открытой хирургии, Лонно-простатические связки частично пересекают, чтобы лучше визуализировать верхушку простаты. Успех этого этапа во многом зависит от правильного выбора размера и вида шовного материала. При этом желательно использовать восьмиобразные швы монокрилом 0 на игле 1/2 31 мм. Завязывают такой шовный материал скользящим затягивающимся узлом. При этом более предпочтительно использование короткой нити, длиной не более 14 см. При попытке оставить протяженный участок ДВК имеется риск повреждения верхушки простаты. Поэтому важно пересекать ДВК рядом с наложенной лигатурой. При дислокации шов может быть легко наложен повторно. Установлено, что диссекция правой и левой боковых поверхностей простаты способствует идентификации уретры, и теперь это используют как при открытой хирургии, так и при РАРП. В результате прогрессивной диссекции простата остается прикрепленной только к уретре, которая затем пересекается на расстоянии 0,5 см от верхушки простаты. Простату после этого помещают в лапароскопический контейнер. Пузырно-уретральный анастомоз. Формирование пузырно-уретрального анастомоза является важнейшим этапом РПЭ. Для его выполнения используют нить, длина которой может быть различной и зависит от диаметра и сохранности шейки мочевого пузыря. Применение шва «Rocco» представляется весьма перспективным и полезным для облегчения выполнения данного этапа операции. Данная техника была предложена в 2007 г. Francesco Rocco и Bernardo Rocco для функциональной и анатомической реконструкции рабдосфинктера и сближения шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при выполнении открытой радикальной простатэктомии. Посредством этого шва авторы соединяли фиброзную ткань задней полуокружности сфинктера с элементами фасции Денонвилье (ФД) на задней стенке мочевого пузыря, отступя 1-2 см от шейки. При выполнении данного технического элемента авторы отметили уменьшение пациентов с НМ в послеоперационном периоде. Большинство специалистов начинают формирование анастомоза с 6 ч условного циферблата, что является технически сложно исполнимым. Однако оптимальной точкой начала выполнения анастомоза являются 4 ч условного циферблата. Анастомоз завершается симметричным прошиванием тканей до отметки 12 ч, после чего иглы отсекают и нити связывают между собой. Затем в мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер, страховой дренаж помещают через один из портов ассистента в нижнем правом квадранте живота. Простату в лапароскопическом контейнере удаляют в зоне проведения оптического троакара.


Недостатком известного способа следует признать повреждение опорно-связочного аппарата мочевых путей при доступе к предстательной железе, что сопровождается сравнительно высокой степенью недержания мочи после операции. Кроме того, не указано сохранение сосудисто-нервных пучков, в результате чего вероятность возвращения эрекции крайне низка.


Наиболее близким аналогом разработанного способа можно признать (RU, патент 2694219, опубл. 09.07.2019) способ проведения фасции- и нервосберегающей робот- ассистированной радикальной простатэктомии, характеризующийся тем, что устанавливают катетер Фолея в мочевой пузырь, раздувают баллончик катетера, готовят операционное поле для лапароскопии, проводят разрез параумбиликальной области, выполняют рассечение брюшины, в брюшную полость вводят троакар №12 Ch для оптического телескопа, создают карбоксиперитонеум, устанавливают дополнительный троакар 8 мм и троакар 12 мм по единой линии ниже первого троакара, совмещают роботическую систему и установленные троакары, вводят роботические инструменты в брюшную полость, по передней полуокружности рассекают париетальную брюшину, покрывающую органы малого таза от одного семявыносящего протока до другого, мобилизуют переднюю поверхность мочевого пузыря, париетальную эндопельвикальную фасцию таза, висцеральную тазовую фасцию, покрывающую простату, шейку мочевого пузыря, пубоуретральные и пубовезикальные связки, определяют границы между шейкой мочевого пузыря и предстательной железой, без предварительного рассечения эндопельвикальной фасции таза проводят рассечение пубовезикальных связок непосредственно в зоне шейки мочевого пузыря, затем рассекают переднюю поверхность шейки мочевого пузыря с визуализацией катетера Фолея, извлекают катер Фолея через разрез передней стенки шейки мочевого пузыря, фиксируют к передней брюшной стенке, под контролем устьев мочеточников, основания предстательной железы проводят рассечение боковых и задней стенок шейки мочевого пузыря с формированием анастомотической поверхности, выделяют основания предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков, выполняют тракцию предстательной железы кпереди, с отведением ее от прямой кишки, проводят интерфасциальную мобилизацию, проводят последовательную мобилизацию предстательной железы, извлекая ее из окружающих фасций, начиная с ее задней поверхности с последующей мобилизацией задней поверхности простаты, отделением предстательной железы от сосудисто-нервных пучков, примыкающих к железе со стороны ее задне-боковых поверхностей, сосудистые элементы, идущие от сосудисто- нервных пучков к предстательной железе, коагулируют или клипируют клипсами размера ML, проводят последовательную мобилизацию боковых поверхностей, смещение сосудистых и фациальных элементов с поверхности простаты с мобилизацией задней поверхности ректоуретральной мышцы и уретры, выполняют тракцию граспером предстательной железы краниально с рассечением висцеральной тазовой фасции, покрывающей переднюю поверхность простаты максимально краниально, сохраняя элементы пубовезикальных связок и основного компонента дорзального венозного комплекса, принимающие активное участие в механизмах удержания мочи и содержащие часть эректильных нервов, мобилизуют предстательную железу и фиксируют ее исключительно на мочеиспускательном канале и подлежащей ректоуретральной мышце, проводят пересечение мочеиспускательного канала максимально близко к верхушке простаты с пересечением ректоуретральной мышцы, выполняют простатвезикулэктомию, накладывают шов по Рокко нитью V-loc2-3/0, усиливая заднюю поддержку уретры, формируют анастомоз непрерывным швом ниткой V-1ос с двумя иглами 3/0, в мочевой пузырь проводят катетер Фолея, проверяют герметичность анастомоза, восстанавливают рассеченные ранее пубовезикальные связки и элементы висцеральной тазовой фации, покрывающей ранее простату, осуществляя переднюю поддержку уретры, дренируют малый таз через разрез, последовательно удаляют троакары, удаляют простату вместе с семенными пузырьками и элементами семявыносящих протоков через расширенный параумбиликальный разрез, выполняют послойное ушивание ран с нанесением асептической наклейки.


Недостатком указанного способа можно признать полное сохранение элементов «Вуали Афродиты» (висцеральная простатическая фасция, пубо-простатические связки и тонкоствольная венозная сеть) в передних отделах тела и базиса простаты. В этой зоне «Вуаль Афродиты» тесно фиксирована к фибромускулярной строме простаты, что, в случае ее полного оставления, приводит к повышению рисков положительных хирургических краев по передней поверхности предстательной железы. А это в свою очередь отрицательно сказывается на онкологических результатах простатэктомии.


Техническая проблема, решаемая с использованием разработанного способа, состоит в расширении методов хирургического лечения рака предстательной железы с улучшением онкологических результатов операции, при этом - не снижая функциональные. Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в улучшении онкологических результатов операции в виде уменьшения частоты положительных хирургических краев по передней поверхности предстательной железы. Этому способствует резекция части элементов опорно-связочного аппарата предстательной железы. При этом функциональные результаты сохраняются на высоком уровне, так как функциональные анатомические элементы, ответственные за удержания мочи (в том числе и немедленное), сохраняется в нужном объеме.


Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ проведения редуцированной фасцио- и нервосберегающей робот- ассистированной радикальной простатэктомии. Согласно разработанному способу устанавливают катетер Фолея в мочевой пузырь, раздувают баллончик катетера, обрабатывают операционное поле, укрывают его стерильным бельем для лапароскопии, производят разрез параумбиликальной области до 12 мм, рассекают брюшину, в брюшную полость вводят троакар №12 Ch для оптического телескопа, создают карбоксиперитонеум, лапароскопически определяют наличие или отсутствие видимых патологических изменений органов брюшной полости, устанавливают 3 дополнительных троакара 8 мм и 1 троакар 12 мм по единой линии на 4 см ниже первого троакара, проводят совмещение роботической системы Patient Cart и установленных троакаров, вводят роботические инструменты в брюшную полость, по передней полуокружности рассекают париетальную брюшину, покрывающую органы малого таза от одного семявыносящего протока до другого, мобилизовывают переднюю поверхность мочевого пузыря, париетальную эндопельвикальную фасцию предстательной железы, пубоуретральные и пубовезикальные связки, определяют границы между шейкой мочевого пузыря и предстательной железой. Без предварительного рассечения эндопельвикальной фасции таза проводят рассечение пубовезикальных связок, передней стенки шейки мочевого пузыря с визуализацией катетера Фолея, извлекают катетер Фолея через разрез передней стенки шейки мочевого пузыря, фиксируют его граспером к передней брюшной стенке. Под контролем устьев мочеточников и основания предстательной железы выполняют рассечение боковых и задней стенок шейки мочевого пузыря с формированием анастомотической поверхности. После выделения основания предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков, тракции железы кпереди, разведения листков фасции Денонвилье выполняется последовательная мобилизация предстательной железы. При этом сосудистые элементы, идущие от сосудисто-нервных пучков к предстательной железе клипируют двойными титановыми средне-малыми клипсами для многоразовых 5-миллиметровых клипаторов. Проводят полукруглый разрез передней поверхности висцеральной простатической фасции таза, направленного вогнутостью краниально с оставлением на базисе и теле простаты плотно прилежащих к органу элементов самой фасции, пубо-простатических связок и тонкоствольной венозной сети (резекция «вуали Афродиты») с сохранением тех же самых элементов и основного массива дорзального венозного комплекса, вкупе составляющих «вуаль Афродиты», покрывающих рыхло исключительно верхушку предстательной железы. Таким образом сберегается центр и ключевой элемент фиксирующий элемент опорно-связочного аппарата нижних мочевых путей, играющий важную роль в механизмах удержания мочи и содержащий незначительную часть эректильных нервов.


В некоторых вариантах реализации разработанного способа баллончик катетера раздувают до 20 мл физиологическим раствором.


Предпочтительно дополнительные троакары устанавливают по единой линии на 4 см ниже первого троакара.


В качестве роботических инструментов могут быть использованы, по меньшей мере, граспер, монополярные ножницы, биполярный диссектор Мэриленд. Приведенный перечень не ограничивает область используемых роботических инструментов.


Способ признается «анатомо»- и «нервосберегающим», поскольку сохраняются сосудисто-нервные пучки и основной массив дорзального венозного комплекса, а так же часть «вуали Афродиты», которые содержат часть эректильных нервов.


Способ предпочтительно реализовывают следующим образом.

Устанавливают катетер Фолея в мочевой пузырь, раздувают баллончик катетера до 20 мл физиологическим раствором. После обработки операционное поле укрывают стерильным бельем для лапароскопии. Производят разрез параумбиликальной области до 12 мм. Выполняют рассечение брюшины. В брюшную полость вводят троакар №12 Ch для оптического телескопа, создают карбоксиперитонеум. Методом лапароскопии определяют наличие или отсутствие видимых патологических изменений органов брюшной полости. Если их нет, то устанавливают 3 дополнительных троакара 8 мм и 1 троакар 12 мм по единой линии на 4 см ниже первого троакара. Производят совмещение роботической системы Patient Cart установленных троакаров. Вводят роботические инструменты (граспер, монополярные ножницы, биполярный диссектор Мэриленд) в брюшную полость. По передней полуокружности рассекают париетальную брюшину, покрывающую органы малого таза от одного семявыносящего протока до другого. Мобилизуют переднюю поверхность мочевого пузыря, париетальную эндопельвикальную фасцию предстательной железы, пубоуретральные и пубовезикальные связки. Определяют границы между шейкой мочевого пузыря и предстательной железой. Без предварительного рассечения эндопельвикальной фасции таза проводят рассечение пубовезикальных связок, средней стенки шейки мочевого пузыря, визуализацию катетера Фолея. Извлекают катетер Фолея через разрез передней стенки шейки мочевого пузыря, проводят фиксацию его граспером к передней брюшной стенке. Под контролем устьев мочеточников и основания предстательной железы выполняют рассечение боковых и задней стенок шейки мочевого пузыря с формированием анастомотической поверхности.


Выделяют основание предстательной железы, семенные пузырьки, начальные отделы семявыносящих протоков с использованием монополярных ножниц, биполярного диссектора Мэриленд.


Проводят тракцию предстательной железы кпереди с использованием граспера, отводят ее от прямой кишки. Тракции минимальны и дозированы для профилактики нейропраксии (травматическое повреждение нервных элементов). Разделяют листки фасции Денонвилье (интерфасциальная мобилизация). Последовательно мобилизуют предстательную железу, извлекая ее из окружающих фасций, начиная с ее задней поверхности. Мобилизуют заднюю поверхность простаты, отделяют ее от сосудисто- нервных пучков, примыкающих к железе со стороны ее задне-боковых поверхностей.


Сосудистые элементы, идущие от сосудисто-нервных пучков к предстательной железе клипируют двойными титановыми средне-малыми клипсами для многоразовых 5- миллиметровых клипаторов и коагулируют монополярными изогнутыми ножницами в щадящих режимах (30 ват, 2 режим). Проводят последовательную мобилизацию боковых поверхностей, смещение сосудистых и фациальных элементов с поверхности простаты тупым путем (стрипинг). Мобилизуют заднюю поверхность уретры.


Осуществляют проведение полукруглого разреза передней поверхности висцеральной простатической фасции таза, направленного вогнутостью краниально с оставлением на базисе и теле простаты плотно прилежащих к органу элементов самой фасции, пубо- простатических связок и тонкоствольной венозной сети (резекция «вуали Афродиты»). Сохраняют те же самые элементы и основной массив дорзального венозного комплекса, вкупе составляющих «вуаль Афродиты», покрывающих рыхло исключительно верхушку предстательной железы для сбережение центра опорно-связочного аппарата нижних мочевых путей, играющего ключевую роль в механизмах удержания мочи и содержащих незначительную часть эректильных нервов.


Простату мобилизуют и фиксируют исключительно на мочеиспускательном канале. Пересечение мочеиспускательного канала проводят максимально близко к верхушке. Проводят простатвезикулэктомию, а также формирование анастомоза непрерывном швом нитью V-loc с двумя иглами 3/0. В мочевой пузырь проводят катетер Фолея №20. Проверяют герметичность анастомоза путем наполнения мочевого пузыря 150 мл физ. раствора - анастомоз герметичен. Контроль гемостаза - кровотечения нет. Восстанавливают рассеченные ранее пубо-везикальные связки и элементы висцеральной тазовой фации, покрывающей ранее простату (передняя поддержка уретры). Дренирование малого таза силиконовой трубкой осуществляют через разрез 8 мм порта слева. Последовательное удаление троакаров -признаков кровотечения из отверстий троакаров нет. Простата вместе с семенными пузырьками и элементами семявыносящих протоками удалены в пластиковом резервуаре Endobag через расширенный параумбиликальный разрез. Гемостаз по ходу операции, в том числе при десуффляции. Кровотечения нет. Послойное ушивание ран. Асептическая наклейка.


В дальнейшем приведены примеры реализации разработанного способа.

1. Больной М. 64 года ANAMNESIS MOREL. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено повышение ПСА крови до 7,08 нг/мл. В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова выполнена Fusion-биопсия предстательной железы. Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома 3+3=6 Глисон; поражены 3 биоптата от 25 до 45%. По данным МРТ определен очаг 1.15 см в правой доле транзиторной зоны. Консультирован в клинике урологии УКБ №2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Госпитализирован для оперативного лечения. Выполнено трансректальное УЗИ предстательной железы: с четкими, ровными контурами, объемом 50 см3, с единичными гиперэхогенными включениями. При ЦДК кровоток распределен равномерно. Выполнена редуцированная робот-ассистированная радикальная простатэктомия с фасцио- и нервосберегающей техникой по разработанному способу. П/о период протекал гладко, страховой дренаж удален на 1 -е сутки п/о периода. На 8-е сутки выполнена ретроградная цистография, признаков затека контрастного препарата в области анастомоза не выявлено, уретральный катетер удален, самостоятельное мочеиспускание восстановлено, достигнута немедленная континенция (сразу после удаления уретрального катетера).


2. Больной 51 год. ANAMNESIS MORBI. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено повышение ПСА крови до 7,1нг/мл. В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова выполнена Fusion-биопсия предстательной железы. Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома 3+3=6 Глисон; поражены 2 биоптата от 30 до 45%. По данным МРТ определяется очаг1.2 см в правой доле транзиторной зоны. Консультирован в клинике урологии УКБ №2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Госпитализирован для оперативного лечения. Выполнено трансректальное УЗИ предстательной железы: с четкими, ровными контурами, объемом 45 см 3, с единичными гиперэхогенными включениями. При ЦДК кровоток распределен равномерно. Выполнена редуцированная робот-ассистированная радикальная простатэктомия с фасцио- и нервосберегающей техникой по разработанному способу. П/о период протекал гладко, страховой дренаж удален на 1-е сутки п/о периода. На 8-е сутки выполнена ретроградная цистография, признаков затека контрастного препарата за пределы мочевых путей не выявлено, уретральный катетер удален, самостоятельное мочеиспускание восстановлено, достигнута немедленная континенция (сразу после удаления уретрального катетера).


(57) Формула изобретения

1. Способ проведения редуцированной фасцио- и нервосберегающей робот- ассистированной радикальной простатэктомии, отличающийся тем, что устанавливают катетер Фолея и в мочевой пузырь, раздувают баллончик катетера, обрабатывают операционное поле, укрывают его стерильным бельем для лапароскопии, производят разрез параумбиликальной области, рассекают брюшину, в брюшную полость вводят троакар №12 Ch для оптического телескопа, создают карбоксиперитонеум, устанавливают 3 дополнительных троакара 8 мм и 1 троакар 12 мм на 4 см ниже первого троакара, проводят совмещение роботической системы PatientCarta установленных троакаров, вводят роботические инструменты в брюшную полость, по передней полуокружности рассекают париетальную брюшину, покрывающую органы малого таза от одного семявыносящего протока до другого, мобилизуют переднюю поверхность мочевого пузыря, париетальную эндопельвикальную фасцию предстательной железы, пубоуретральные и пубовезикальные связки, определяют границы между шейкой мочевого пузыря и предстательной железой, без предварительного рассечения эндопельвикальной фасции таза проводят рассечение пубовезикальных связок, стенки шейки мочевого пузыря с визуализацией катетера Фолея, извлекают катетер Фолея через разрез передней стенки шейки мочевого пузыря, фиксируют его к передней брюшной стенке, под контролем устьев мочеточников, основания предстательной железы выполняют рассечение боковых и задней стенок шейки мочевого пузыря с формированием анастомотической поверхности, после выделения основания предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков, тракции железы кпереди, разведения листков фасции Денонвилье выполняют последовательную мобилизацию предстательной железы, при этом сосудистые элементы, идущие от сосудисто-нервных пучков к предстательной железе клипируют двойными титановыми средне-малыми клипсами для многоразовых 5-миллиметровых клипаторов, проводят полукруглый разрез передней поверхности висцеральной простатической фасции таза, направленного вогнутостью краниально с оставлением на базисе и теле простаты плотно прилежащих к органу элементов самой фасции, пубо-простатических связок и тонкоствольной венозной сети с сохранением тех же самых элементов и основного массива дорзального венозного комплекса, вкупе составляющих «вуаль Афродиты», покрывающих рыхло исключительно верхушку предстательной железы.


2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве роботических инструментов используют, по меньшей мере, граспер, монополярные ножницы, биполярный диссектор Мэриленд.


Релевантные публикации

Реконструкция опорно-связочного аппарата малого таза при робот-ассистированной радикальной простатэктомии как этап кривой обучения

Светочева Я.А., Слусаренко Р.И., Цариченко Д.Г., Суханов Р.Б., Безруков Е.А., Рапопорт Л.М.
Абдоминальная хирургия, Урология