Мосоян Михаил Семенович, Федоров Дмитрий Александрович, Гилев Евгений Сергеевич

Способ безопасного выделения сосудов почечной ножки при эндовидеохирургической резекции почки и радикальной нефрэктомии в процессе проведения лапароскопических и робот-ассистированных операций

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, хирургии, онкологии, и может быть использовано при проведении эндовидеохирургических лапароскопических и робот-ассистированных операций, в частности, с помощью робота Да Винчи, при резекции почки и радикальной нефрэктомии.


Выделение сосудов почечной ножки (почечной артерии и почечной вены) является важнейшим этапом любой операции на почке, так как повреждение сосудов почечной ножки может привести к массивной кровопотере с высоким риском летального исхода.


Из уровня техники известен способ лапароскопического доступа к почечной ножке при радикальной нефрэктомии (патент RU №2706504, опубл. 19.11.2019 г), включающий лапароскопический трансперитонеальный доступ к почке в боковом положении больного, проведение лапароскопии, ревизию органов брюшной полости, вскрытие брюшины, мобилизацию почки по латеральной поверхности, перемещение лапароскопа из троакара передней аксиллярной области в троакар средней аксиллярной области, наклон операционного стола вперед, перемещение почки с паранефральной клетчаткой медиально, обнажение сосудов почки, клиппирование и пересечение почечной артерии и вены, мобилизация почки с паранефральной клетчаткой, удаление почки с паранефральной клетчаткой из минидоступа, ушивание раны и накладывание асептической повязки.


Недостатком известного способа является формирование доступа к сосудам почки практически «вслепую», руководствуясь лишь принципами топографической анатомии, что при определенных анатомических особенностях строения околопочечной клетчатки, сосудов почки у пациента, может быть связано с потенциальным риском повреждения сосудов почки при выделении, и, как следствие, может привести к потере органа, а также к фатальному кровотечению.


Известны также способы выделения почечной ножки при нефрэктомии, например, патент РФ №2308239 «Способ нефрэктомии в условиях склерозирующего педункулита», патент РФ №2557883 «Способ выполнения парциальной нефрэктомии слева», а также «Лапароскопическая и роботизированная хирургия в урологии: атлас стандартных процедур» [Stolzenburg J-U. Laparoscopic and robot-assisted surgery in urology. Atlas of standart procedures / J-U. Stolzenburg, LA. Turk, E.N. Liatsikos. - Springer Heidelberg Dordrecht London New York, 2011. - 79-85].


Однако известные способы являются трудными в техническом исполнении, и порой не позволяют адекватное выделение почечной ножки для одномоментного захвата последней в «сосудистый зажим на ножку».

Известен также способ лапароскопической резекции левой почки, [Пучков К.В. Лапароскопическая хирургия рака почки / К.В. Пучков, А.А. Крапивин, В.Б. Филимонов. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2008. - 123-139 с], выбранный в качестве прототипа к заявляемому изобретению. В известном способе выполняются лапароскопический трансперитонеальный доступ к почке и выделение участка поверхности почки с опухолью, локализация и выделение ипсилатеральной гонадной вены, последовательное выделение почечной вены, почечной артерии, с последующим их пережатием сосудистым зажимом типа «бульдог», резекция почки в пределах здоровой ткани, с последующим ушиванием дефекта паренхимы почки в области резекции гемостатическими швами, снятие зажима с почечной артерии, оценку и при необходимости коррекцию гемостаза, в том числе путем наложения дополнительных гемостатических швов на область резекции, дренирование паранефрального пространства в области резекции. Известный способ имеет следующие недостатки: не обеспечивает безопасность подхода к сосудам почечной ножки, в первую очередь к почечной артерии, и не всегда позволяет адекватно мобилизовать данные структуры. Имеется риск повреждения почечной артерии, почечной вены при выделении.


Задачей изобретения является повышение безопасности и техническое упрощение выделения сосудов почечной ножки при эндовидеохирургической резекции почки и радикальной нефрэктомии позволяющие минимизировать риск развития осложнений и сократить длительность операции.


Поставленная задача решается тем, что в способе безопасного выделения сосудов почечной ножки при эндовидеохирургической резекции почки и радикальной нефрэктомии в процессе проведения лапароскопических и робот-ассистированных операций, включающем трансперитонеальный доступ к почке путем вскрытия фасции Тольдта, выделение гонадной вены и последовательное выделение почечной вены и почечной артерии, после сформированного трансперитонеального доступа к почке путем вскрытия фасции Тольдта, определяют участок для безопасного выделения сосудов почечной ножки, путем предварительной визуализиции гонадной вены до уровня впадения в нижнюю полую вену (НПВ) или в почечную вену и почечной вены до места впадения в НПВ или места впадения гонадной вены непосредственно в почечную вену, выделения нижнего полюса почки, с дальнейшей тракцией почки за фасцию Героты вверх в сторону латеральной брюшной стенки с помощью зажима, диссекции до поясничной мышцы упомянутого участка треугольной формы, ограниченного анатомическими ориентирами: с одной стороны - медиальным краем почки, с другой стороны - краниально - почечной веной и с третьей стороны - гонадной веной, и удаления из него паранефральной клетчатки, после чего выполняют диссекцию почечной вены и почечной артерии.


Предложенный алгоритм выделения сосудов почечной ножки позволяет:

- с учетом всех анатомических особенностей определить участок для безопасного выделения сосудов почечной ножки,

- применять его и воспроизводить при различных вариантах анатомического строения сосудистой системы почечной ножки;

- расширить зону визуализации операционного поля;

- проводить профилактику риска кровотечения при выделении сосудов почечной ножки.


Предлагаемый способ поясняется иллюстрацией фотографии с отмеченным участком в форме треугольника, сторонами которого являются А - медиальный край нижнего полюса почки, Б - почечная вена, В - гонадная вена, для безопасного выделения сосудов почечной ножки в котором находится почечная артерия.


Способ осуществляют, следующим образом:


Пациента укладывают на бок, противоположный стороне оперируемой почки. Под эндотрахеальным наркозом выполняют лапароцентез, накладывают карбоксиперитонеум. Затем устанавливают троакары для роботических инструментов и роботического эндоскопа, а также ассистентский троакар. После осуществления доступа в забрюшинное пространство через париетальную брюшину по линии Тольдта и обнажения фасции Героты, определяют участок для безопасного выделения сосудов почечной ножки. Для этого предварительно визуализируют гонадную и почечную вены. Гонадную вену визуализируют до уровня впадения ее в нижнюю полую вену (НПВ) или в почечную вену, а почечную вену визуализируют до места впадения в НПВ или места впадения гонадной вены непосредственное почечную вену. Выделяют нижний полюс почки, фиксируют его с помощью зажима и проводят тракцию почки за фасцию Героты вверх в сторону латеральной брюшной стенки. Далее выполняют диссекцию до поясничной мышцы, полученного, таким образом, упомянутого участка для безопасного выделения сосудов почечной ножки треугольной формы и ограниченного анатомическими ориентирами: с одной стороны - медиальным краем почки, с другой стороны - краниально - почечной веной и с третьей стороны - гонадной веной. Удаляют из него паранефральную клетчатку. После этого выполняют диссекцию почечной вены и почечной артерии.

В случае, интраоперационного повреждения почечной артерии либо почечной вены, через предварительно выделенный участок легко и быстро заводят сосудистый зажим и пережимают сосудистую ножку почки единым блоком для остановки кровотечения. Таким образом, сформированный по указанным анатомическим ориентирам участок, является наиболее безопасным для проведения диссекции почечной вены и почечной артерии. При этом расширяется обзор операционного поля, что позволяет снизить риск повреждения сосудов почки, а соответственно риск возникновения интраоперационных осложнений. Кроме того, упомянутый участок треугольной формы, сам, являющийся анатомическим ориентиром, позволяет сократить время на поиск данных указанных анатомических структур, что в свою очередь потенциально снижает риск возникновения и уменьшает длительность самой операции.


Заявленный способ разработан и прошел клинические испытания в клинике урологии ФГБУ «НМИЦ им В.А. Алмазова» Минздрава при выполнении эндовидеохирургической резекции почки и радикальной нефрэктомии в процессе проведения лапароскопических и робот-ассистированных операций.


Способ подтверждается клиническими примерами.


Пример 1.

Пациентка М., 70 лет, поступала дважды в урологическое отделение НМИЦ им В.А. Алмазова 06.05.2019 и 25.06.2019 для планового оперативного лечения двустороннего новообразования почек. При госпитализации активных жалоб не отмечала. Считает себя больной с апреля 2019 года, когда при плановом обследовании, по данным УЗИ было выявлено новообразование левой почки, ранее не обследовалась. По данным МСКТ с в/в контрастированием от 03.04.19: в верхнем полюсе левой почки визуализируется объемное патологическое образование, с бугристыми контурами, размерами 6,5×7 см, интенсивно и неравномерно накапливающее контрастное вещество; вокруг образования клетчатка уплотнена, выражена и варикозно расширена сосудистая сеть, в том числе с признаками наличия спленоренальных спонтанных анастомозов; в паренхиме нижней трети правой почки визуализируется аналогичное образование до 3,1 см в диаметре. По данным нефрометрической шкалы R.E.N.A.L. опухоль правой почки имела оценку 8А. При комплексном обследовании, проведенном в НМИЦ им В.А. Алмазова признаков другой очаговой патологии и генерализации процесса у больной не выявлено.

26.06.2019 выполнено оперативное резекция правой почки.

Укладка пациентки на левом боку. Трансперитонеальный доступ из 4 эндопортов. Через переднюю стенку живота осуществлен доступ в брюшную полость. Троакары da Vinci установлены в типичных местах. Первым этапом выполняют вскрытие забрюшинного пространства вдоль фасции Тольдта справа. Затем выделяют нижний полюс почки. В области нижнего полюса правой почки визуализируют правую гонадную вену. После прослеживания гонадной вены краниально до места ее впадения в нижнюю полую вену, визуализируют правую почечную вену. При помощи зажима осуществляют тракцию правой почки за фасцию Героты вверх в сторону латеральной брюшной стенки.

Далее выполняют диссекцию пространства от паранефральной клетчатки на треугольном участке ограниченном с одной стороны медиальным краем нижнего полюса правой почки, с другой - правой гонадной (яичниковой) веной, с третей - правой почечной веной. После выделения данного треугольного участка, в области его стенки, которая представлена правой почечной веной выделяют последнюю, а также правую почечную артерию. Правая почечная артерия и правая почечная вена берут на турникеты. Выделяют верхний полюс правой почки, подготавливают площадку для резекции новообразования. Накладывают сосудистый зажим типа «бульдог» на правую почечную артерию. Производят резекцию опухоли в пределах здоровой паренхимы, в условиях тепловой ишемии. Ушивают почечную паренхиму в зоне резекции с использованием шовного материала V-loc, а также клипс Hem-o-lok, методом «скользящей клипсы». Снимают зажим с почечной артерии и оценивают гемостаз ушитой зоны резекции опухоли. Удаленный препарат помещают в эндоскопический эвакуатор. К ложу резекции подведен силиконовый дренаж. Продолжительность операции была 290 мин. Консольное время - 255 мин. Объем кровопотери не превышал 150 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы удалены на 8-е сутки послеоперационного периода. Больная выписана из стационара на 8-е сутки послеоперационного периода.


Пример 2.

Пациент К., 68 лет, поступил в отделение урологии 02.03.2020 г. с диагнозом новообразование правой почки. При плановом обследовании в феврале 2020 года при УЗИ выявлено образование правой почки. По данным МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием от 16.02.2020: в верхней половине правой почки определяется солидное образование неправильной округлой формы с четкими контурами, размерами до 14×11×10,5 см, деформирующее и инвазирующее полостную систему почки, интимно прилегающее к висцеральной поверхности печени, без отчетливых признаков инвазии. Образование неоднородной структуры, с участками некроза (распад?), распространением в околопочечную клетчатку, без отчетливых признаков инвазии в фасцию Героты.


03.03.2020 пациенту выполнена операция - робот-ассистированная радикальная нефрэктомия справа. Укладка пациента на левом боку. Трансперитонеальный доступ из 6 эндопортов. Выполнен лапароцентез в нижней параумбиликальной точке, наложен карбоксиперитонеум. Троакары da Vinci установлены в типичных местах (3 шт - инструментальные порты, 1 шт - видео-порт), установлены 2 ассистентских эндопорта (12 мм и 5 мм). Первым этапом выполняют вскрытие забрюшинного пространства по фасции Тольдта справа, мобилизуют восходящую ободочную кишку, двенадцатиперстную кишку, край печени. В области верхнего полюса правой почки визуализировано образование размерами 14×12 см, интимно прилегающее к висцеральной поверхности последней. Образование отделено от висцеральной поверхности печени. После вскрытия фасции Героты, визуализируют правую гонадную вену в области нижнего полюса правой почки. После прослеживания гонадной вены краниально до места ее впадения в нижнюю полую вену, в данной области визуализируют правую почечную вену. При помощи зажима осуществляют тракцию правой почки за фасцию Героты вверх в сторону латеральной брюшной стенки. Далее выполняют диссекцию пространства от паранефральной клетчатки на треугольном участке ограниченном с одной стороны медиальным краем нижнего полюса правой почки, с другой - правой гонадной (яичковой) веной, с третей - правой почечной веной. После выделения данного треугольного участка, в области его стенки, которая представлена правой почечной веной выделяют последнюю, правую почечную артерию, а также добавочные правую почечную вену и артерию. Выделенные сосуды последовательно клипируют, пересекают. Правая почка полностью выделяется с окружающей околопочечной клетчаткой и фасцией Героты, после чего удаляется через дополнительный разрез в правой подвздошной области. В ложе удаленной правой почки устанавливают силиконовый дренаж. Продолжительность операции была 170 мин. Консольное время - 105 мин. Объем кровопотери не превышал 50 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из стационара на 6-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.


Таким образом, способ позволяет повысить безопасность и технически упростить выделение сосудов почечной ножки при эндовидеохирургической резекции почки и радикальной нефрэктомии, а также минимизировать риск развития осложнений и сократить длительность операции.


Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ безопасного выделения сосудов почечной ножки при эндовидеохирургической резекции почки и радикальной нефрэктомии в процессе проведения лапароскопических и робот- ассистированных операций» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.


Способ безопасного выделения сосудов почечной ножки при эндовидеохирургической резекции почки и радикальной нефрэктомии в процессе проведения лапароскопических и робот-ассистированных операций, включающий трансперитонеальный доступ к почке путем вскрытия фасции Тольдта, выделение гонадной вены и последовательное выделение почечной вены и почечной артерии, отличающийся тем, что после сформированного трансперитонеального доступа к почке определяют треугольный участок для безопасного выделения сосудов почечной ножки, для этого осуществляют предварительную визуализицию гонадной вены до уровня впадения в нижнюю полую вену-НПВ или в почечную вену и почечной вены до места впадения в НПВ, выделяют нижний полюс почки, осуществляют тракцию почки за фасцию Героты вверх в сторону латеральной брюшной стенки с помощью зажима, осуществляют диссекцию до поясничной мышцы участка треугольной формы, который ограничен анатомическими ориентирами: с одной стороны - медиальным краем почки, с другой стороны - краниально-почечной веной и с третьей стороны - гонадной веной, в соответствии с фиг. 1 удаляют с треугольного участка паранефральную клетчатку, после чего выполняют диссекцию почечной вены и почечной артерии.



Релевантные публикации

Реконструкция опорно-связочного аппарата малого таза при робот-ассистированной радикальной простатэктомии как этап кривой обучения

Я.А. Светочева, Р.И. Слусаренко, Д.Г. Цариченко, Р.Б. Суханов, Е.А. Безруков, Л.М. Рапопорт
Абдоминальная хирургия, Урология