Д.Ю. Пушкарь, А.В. Говоров, А.О. Васильев

Сальважная лимфаденэктомия у пациентов с рецидивом рака предстательной железы после радикальной простатэктомии

Отдельную группу больных, перенесших радикальную простатэктомию, составляют пациенты с изолированным рецидивом рака в лимфатических узлах, ограниченных регионарными и/или забрюшинными лимфатическими узлами. В качестве варианта лечения данной группы пациентов может быть применена лимфаденэктомия открытым или лапароскопическим (робот-ассистированным) доступом. Проведенный анализ источников литературы указывает на увеличение безрецидивной выживаемости таких пациентов при проведении лимфаденэктомии. Доступные методы визуализации, такие как мультипараметрическая магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография, позволяют более точно идентифицировать поражение лимфатических узлов у пациентов с биохимическим рецидивом рака предстательной железы после радикальной простатэктомии.


Введение

По данным разных авторов, биохимический рецидив (БР) после перенесенной радикальной простатэктомии может появляться в 40 % случаях1. Традиционными методами лечения пациентов с БР принято считать сальважную лучевую терапию (в случае локализованного рецидива) и гормональ- ную терапию (в случае диссеминации процесса). Прогрессивное развитие медицинских технологий позволило выделить группу пациентов с БР рака предстательной железы (РПЖ), в лимфатических узлах (ЛУ).

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2017 г.2 проведение расширенной тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ) оправдано у паци- ентов с локализованным РПЖ, если риск метастатического поражения ЛУ превышает 5 %, а также при РПЖ высокого риска. При принятии решения о выполнении расширенной ТЛАЭ большинство специалистов полагаются на номограммы, основанные на дооперационных биохимических маркерах, данных биопсии (процент пораженных биоптатов).


При расширенной ТЛАЭ выполняют удаление:

• ЛУ по ходу наружной подвздошной артерии и вены;

• ЛУ в запирательной ямке, расположенных краниально и каудально относительно запирательного нерва;

• ЛУ, расположенных медиально и латерально от внутренней подвздошной артерии;

• общих подвздошных ЛУ до перекреста с мочеточником;

• пресакральных ЛУ (у больных с высоким риском).


По мнению G. Giovacchini и соавт., пациенты с изолированным рецидивом рака ЛУ имеют более благоприятный прогноз по сравнению с больными с метастазами РПЖ в кости или внутренние органы3. Отметим, что рецидив в ЛУ может быть следствием неадекватной лимфаденэктомии при первичном лечении. Опыт последних десятилетий показывает, что большинству пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, либо выполняли ограниченную диссекцию ЛУ (чаще в области запирательной ямки), ли- бо лимфаденэктомию не проводили вовсе4. В этой связи клинический рецидив рака в ЛУ может быть прямым следствием неоптимальной тазовой диссекции ЛУ на начальном этапе лечения.


Материалы и методы

На кафедре урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова была проведена расширенная спасительная ТЛАЭ 3 пациентам, ранее перенесшим радикальную простатэктомию с верифицированным БР. В 2 случаях операция выполнена с помощью роботической системы da Vinci, в 1 случае – открытым доступом (табл. 1). Всем пациентам была проведена гормональная терапия препаратами из группы агонистов лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), на фоне которой средний уровень простатического специфического антигена (ПСА) составил 0,91 нг/мл. При позитронно-эмиссионной томографии/компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) с 11С-холином, выполненной на догоспи- тальном этапе, во всех 3 случаях выявлено патологиче- ское накопление препарата по ходу наружных под- вздошных ЛУ слева (рис. 1), тазовых ЛУ с обеих сторон (рис. 2) и в группе запирательных ЛУ слева (рис. 3).

Релевантные публикации

Роботохирургия – цифровая технология, спасающая жизни

Шептунов С. А., Васильев А. О., Колонтарев К. Б., Нахушев Р. С., Пушкарь Д. Ю.
Абдоминальная хирургия, Гинекология, Кардиохирургия, Колоректальная хирургия, Педиатрия, Торакальная хирургия, Урология, Хирургия головы и шеи