Гладышев Д.В., Коваленко С.А., Моисеев М.Е., Гнедаш С.С., Карачун А.М., Котив Б.Н., Шелегетов Д.С.

Робот-ассистированные операции в хирургии рака прямой кишки

Цель

Провести анализ непосредственных результатов лечения пациентов, подвергшихся эндовидеохирургическому оперативному лечению (лапароскопическим и робот-ассистированным операциям) по поводу рака прямой кишки (РПК).


Материалы и методы

В период с января 2013 по февраль 2015 года в ГБNo 40 выполнено 240 операций по поводу колоректального рака, из них 104 – с использованием роботизированного комплекса Да Винчи. В настоящей работе мы представляем сравнение непосредственных результатов лечения 97-ми пациентов, подвергшихся эндовидеохирургическому оперативному лечению по поводу РПК (47 лапароскопических и 50 робот-ассистированных операций).


Результаты

Первые результаты не показали статистически значимой разницы между двумя методами по анализируемым показателям таким как: объем интраоперационной кровопотери, сроки пребывания в стационаре, сроки восстановления перистальтики, частота конверсий, частота осложнений в раннем послеоперационном периоде, качество ТМЭ.


Заключение

Непосредственные послеоперационные и онкологические результаты при выполнении робот-ассистированных и лапароскопических операций значимо не отличались. Высокая четкость визуализации в формате 3D, значительные манипуляционные преимущества роботических инструментов, а также комфортное положение хирурга за консолью управления позволяют выполнять все манипуляции с большей долей безопасности и прецизионности по сравнению с обычной лапароскопической техникой. Применение робот-ассистированных операций является эффективным, безопасным и перспективным методом хирургического лечения РПК.


Введение     

В настоящее время проблема рака прямой кишки (РПК) остается актуальной для современной онко­логии. Во многих индустриально развитых странах мира рак толстой кишки по частоте встречаемости занимает одно из ведущих мест среди всех злока­чественных заболеваний. В России заболеваемость раком толстой кишки в последние годы неуклон­но возрастает. Прирост заболеваемости населения России раком прямой кишки, ректосигмоидного отдела и ануса за последние 10 лет составил 17,9 % (15,7 на 100 тыс. населения в 2003 году и 18,36 – в 2013 году) среднегодовой прирост – 1,6% [2]. В 2014 году в США, по данным National Program of Cancer Registries, диагностировано 40 тысяч новых случаев заболевания раком прямой кишки [3]. Основным методом лечения РПК на сегодняш­ний день, по-­прежнему, остается хирургический. Результаты рандомизированных исследований подтвердили преимущества лапароскопических колэктомий по сравнению с открытыми операци­ями: Clinical Outcomesof Surgical Therapy Study Group (COSTSG) [4], Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection (COLOR) [11] и Conventional versus Laparoscopic­Assisted Surgery in Colorectal Cancer (CLASICC) [5]. Эти исследования продемонстриро­вали уменьшение выраженности болевого синд­рома в послеоперационном периоде, доз использу­емых анальгетиков (в том числе, наркотических), продолжительности пребывания в стационаре, а также показали более быстрое восстановление пищеварительной функции и моторики кишки после лапароскопических операций. Однако, ввиду наличия многочисленных аспектов, уникальных для РПК, пациенты этой категории были исклю­чены из указанных клинических исследований. Только в одном из вышеупомянутых рандомизи­рованных исследований (CLASICC) сообщалось о результатах лапароскопических вмешательств, выполненных у 242 больных РПК. При этом авто­ ры выразили обеспокоенность итогами лапаро­скопических резекций: высоким оказался уровень конверсии – 82 (34 %) случая. Частота обнаружения опухолевого роста по циркулярному краю резекции после лапароскопической низкой передней резек­ции прямой кишки оказалась выше, чем после открытых вмешательств аналогичного объема. Хотя это различие не достигло статистической зна­чимости, оно вызвало большие сомнения исследо­вателей в способности лапароскопической хирур­гии быть достаточно безопасным и эффективным методом лечения больных РПК.

                   

Техника лапароскопических операций в хирургии РПК представляется более сложной, чем при опухолях других отделов толстой кишки, из-за ограниченности пространства в полости таза. Так же, некоторые специфические ограничения лапа­ роскопической техники (например, ригидность инструментов, не всегда оптимальный угол «атаки» инструмента, двухмерное изображение) вызывают интраоперационные трудности. Многие хирурги связывают свои надежды с внедрением в хирурги­ческую практику роботизированного хирургиче­ского комплекса, использование которого поможет преодолеть эти сложности.                                    


Цель исследования

Анализ непосредственных результатов лечения пациентов, подвергшихся эндовидеохирургическо­му оперативному лечению по поводу РПК (лапаро­скопические и робот­ассистированные операции).

                                   

Материалы и методы

В исследование включен ретроспективный ана­лиз результатов лечения 97 пациентов, подверг­шихся эндовидеохирургическому оперативному вмешательству по поводу РПК в период с января 2013 по февраль 2015 гг. 47 пациентам выполнены лапароскопические и лапароскопически­-ассисти­рованные операции и 50 пациентам – робот­-асси­стированные операции. Все операции выполне­ны по поводу аденокарциномы различной степени дифференцировки. В семнадцати случаях (в обеих группах) проводилась неоадъювантная химио­ лучевая терапия. На дооперационном этапе все пациенты обследованы в объеме эндоскопического исследования толстой кишки с морфологической оценкой биоптатов, рентгеновской компьютерной томографии живота и груди, магнитно-­резонанс­ной томографии таза.

                   

В ходе ретроспективного анализа была проведена оценка продолжительности оперативного вмеша­тельства (в минутах), объема интраоперационной кровопотери (в миллилитрах), периода восстанов­ления функции толстой кишки (в днях), продол­жительности пребывания в стационаре (в днях), морфологическая оценка качества мезоректумэк­томии, оценка циркулярного края резекции (ЦКР). Для сравнения средних величин и установления значимости различий между группами проводили статистическую обработку по непараметрическо­му тесту Манна­Уитни. [1]. Различия, по сравне­нию с контролем, считали статистически значи­мыми при р<0,05.


Таблица 1. Демографическая характеристика сравниваемых групп

Демографическая характеристика больных Робот­ассистированные операции (n=50) Лапароскопические и лапароскопически­ассистированные операции (n=47)
Мужчины 17 (34 %) 14 (30 %)
Женщины 33 (66 %) 33 (70 %)
Возраст (лет) 23­88 (63,5 ± 1,9) 39­86 (69,4 ± 1,5)

ИМТ

18,5­37,9 (24,2 ± 0,6) 17,8­36,8 (28,9 ± 0,5)

        

Таблица 2. Виды выполненных операций

Виды операций Робот­ ассистированные операции (n=50 Лапароскопические и лапароскопически­ ассистированные операции (n=47)
Передняя резекция прямой кишки с частичной мезоректумэктомией 17 (34 %) 19 (40 %)
Низкая передняя резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией 30 (60 %) 28 (60 %)
Брюшно­промежностная экстирпация прямой кишки 3 (6 %) -


Таблица 3. Непосредственные послеоперационные результаты

Оцениваемые параметры Робот­ ассистированные операции (n=50) Лапароскопические и лапароскопически­ ассистированные операции (n=47)
Объем интраоперационной кровопотери (мл) 80 ± 5,7 94,3 ± 7,5
Осложнения (%) 5,8 5,7
Частота конверсий (%) 4 6
Отхождение газов (сутки) 1,9 ± 0,1 2,1 ± 0,1
Первый стул (сутки) 2,4 ± 0,1 2,8 ± 0,1
Продолжительность пребывания в стационаре (сутки)

8,7 ± 0,4

8,9 ± 0,4


Таблица 4. Непосредственные онкологические результаты

Качество выполнения ТМЭ Робот­ ассистированные операции (n=30) Лапароскопические и лапароскопически­ ассистированные операции (n=28)
Качество TME хорошее (Grade­3) 17 18
Качество TME удовлетворительное (Grade­2) 11 7
Качество TME неудовлетворительное (Grade­1) 2 3
Положительный циркулярный край резекции 1(2%) 1(2%)


Результаты и обсуждение

В период с января 2013 г. по февраль 2015 г. нами выполнено 50 робот­ассистированных опе­ раций по поводу РПК на роботизированном ком­плексе «da Vinci SiHD» и 47 лапароскопических и лапароскопически­ассистированных операций. Демографические характеристики исследуемых групп представлены в таблице 1. В ходе выполнения операций проводили стандарт­ную лимфодиссекцию с клипированием питающей артерии у устья с включением в удаляемый препа­рат апикальных лимфатических узлов. Удаление препарата осуществляли через минилапаротом­ный разрез, в двух случаях препарат был извле­чен через влагалище. Формирование анастомоза осуществлялось при помощи циркулярного сши­вающего аппарата. Во всех случаях низких резек­ций формировалась превентивная илеостома по Торнболлу. Виды выполненных операций и их продолжитель­ность приведены в таблице 2. Средняя продолжительность оперативного вме­шательства составила 209,8±8,8 при выполнении робот­ассистированных и 199,7±8,3 при лапаро­скопических операциях. В пяти случаях (3 – в лапа­ роскопической группе и 2 – в группе робот-­ассисти­рованных операций) была выполнена конверсия. Причинами конверсии были большие размеры опу­холевого образования и вовлечение в опухолевый процесс соседних органов, не диагностированных в ходе предоперационного обследования.

 

Основные непосредственные послеоперацион­ные и онкологические результаты представлены в таблице 3­4.
Интраоперационная кровопотеря колебалась от 10 до 700 мл. Продолжительность пребывания в ста­ционаре составляла 5­15 дней. Благодаря исполь­зованию эпидуральной блокады, восстановление перистальтики отмечали с первых суток после опе­рации в 90 % случаев, активизировались пациенты на 2­3 сутки.

                   

В группе робот­ассистированных вмешательств послеоперационные осложнения отмечены в четы­рех случаях: в двух – несостоятельность сигмо­ректоанастомоза и в одном – послеоперационное кровотечение на 2­е сутки на фоне гипертониче­ского криза. В группе лапароскопических и лапа­роскопически­ассистированных операций ранние послеоперационные осложнения возникли так же в четырех случаях. В одном случае – ранняя послео­перационная спаечная кишечная непроходимость и в трех – несостоятельность сигморектоанастомоза. Был зафиксирован один летальный исход – на 2­е сутки после ультранизкой передней резек­ции прямой кишки от массивной тромбоэмболии легочной артерии. Следует отметить, что большее количество осложнений в группе робот­ассисти­рованных операций отмечено на этапе освоения методики.

                   

Робот­ассистированные операции являются логи­ческим продолжением лапароскопических, поэто­му принципы оперирования остались прежними. Но есть и значимые отличия, которые можно про­ следить на этапах хирургического вмешательства. Операционный доступ. Методика расположения роботических портов отличается от таковой при лапароскопических операциях. Основным крите­рием адекватности расположения роботических портов является достижение максимально возмож­ной амплитуды движения манипуляторов («рук») робота и отсутствие их «конфликта» – столкновения в крайних точках зоны хирургического воздей­ствия [8]. Существуют стандартные точки уста­новки троакаров в зависимости от оперируемого отдела толстой кишки.

                   

Несомненными преимуществами метода являют­ся: широкие возможности манипуляторов, трех­ мерное изображение высокой четкости, отсутствие физиологического тремора и функция трансфор­мации (масштабирования) обычных движений рук хирурга на консоли управления в микрохирургиче­ские манипуляции инструментов [6,7,9]. Это позво­ляет достаточно уверенно работать с сосудистыми и тканевыми структурами, нервами и нервными сплетениями, что особенно важно при выполнении нервосберегающих операций.

                                                   

К недостаткам следует отнести отсутствие воз­ можности пальпаторной оценки состояния тка­ней, а также степени их натяжения, статичность комплекса. В случае наличия спаечного процесса в брюшной полости этап энтеролизиса выполнял­ ся лапароскопически, что также можно отнести к недостаткам роботических операций [8,10].

                   

Так же существенным недостатком роботизиро­ванного комплекса является высокая стоимость системы и расходных материалов, что является серьезным препятствием к широкому освоению и распространению данной технологии. Таким образом, роль и место робототехники в хирургии РПК в настоящее время не опреде­лены. Роботические технологии подают большие надежды, и проведенные на сегодняшний день исследования свидетельствуют об их безопасности и эффективности. Для успешного выполнения робот­ассистирован­ных операций необходимо приобретение навы­ка управления инструментами с консоли робота и правильного позиционирования консоли пациента и «роботических рук». По нашему мнению, наличие опыта лапароскопических вмешательств ускоряет овладение техникой выполнения робот­ ассистированных операций.

                   

Первый опыт знакомства с этим методом демон­ стрирует его широкие возможности, особенно для оперирующего хирурга, однако, чтобы определить реальные преимущества и недостатки малоинва­зивной роботизированной хирургии РПК, вопрос его широкого внедрения в практику, роль и место роботических операций необходимо проведение высококачественных многоцентровых рандомизи­рованных исследований.


Заключение

По данным проведенного нами исследования, непо­средственные послеоперационные и онкологиче­ские результаты при выполнении робот­ассисти­рованных и лапароскопических операций значимо не отличались. Продолжительность выполнения робот­ассистированных операций по поводу РПК была, в среднем, на 20 минут больше. Высокая четкость визуализации в формате 3D, значительные манипуляционные преимущества роботических инструментов, а также комфорт­ное положение хирурга за консолью управления позволяют выполнять все манипуляции с боль­шей долей безопасности и прецизионности по сравнению с традиционной лапароскопической техникой. Применение робот­ассистированных операций является эффективным, безопасным и перспективным методом хирургического лечения РПК.

1. Гланс С. Медико­биологическая статистика. М.: Практика. – 1998. – 459 с. 2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. – 2015. – 249 с. 3. American Cancer Society. Cancer Facts&Figures 2014. Atlanta: AmericanCancerSociety. – 2014. – 11 р. 4. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. The New England Journal of Medicine. – 2004. – Vol. 350. – No 20. – р. 2050­2059. 5. Guillou P.J., Quirke P., Thorpe H. et al. Short­ term endpoints of conventional versus laparoscopic­ assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre,randomised controlled trial. Lancet. – 2005. – Vol. 365. – No 9472. – р. 1718­1726. 6. Halabi W.J., Kang C.Y., Jafari M.D. et al. Robotic­ assisted colorectal surgery in the United States: a nationwide analysis of trends and outcomes. World J. Surg. – 2013. – Vol. 37. – No 12. – р. 2782­2790. 7. Keller D.S., Hashemi L., Lu M. et al. Short­ Term Outcomes for Robotic Colorectal Surgery by Provider Volume. Journal of the American College of Surgeons. – 2013. – Vol. 217. – No 6. – р. 1063­1069. 8. Khan J.S. Colorectal Cancer – Surgery, Diagnostics and Treatment. Publisher: InTech. – 2014. – 530 р. 9. Kim C.W., Baik S.H. Robotic rectal surgery: what are the benefits? Minerva Chirurgica. – 2013. – Vol. 68. – No 5. – р. 457­469. 10. Melvin W.S., Needleman B.J., Krause K.R. et al. Robotic Resection of Pancreatic Neuroendocrine Tumor. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. – 2003. – Vol. 13. – No 1. – р. 33­36. 11. Veldkamp R., Kuhry E., Hop W.C. et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short­term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncology. – 2005. – Vol. 6. – No 7. – р. 477­484.