Гладышев Д.В., Коваленко С.А., Моисеев М.Е., Гнедаш С.С., Карачун А.М., Котив Б.Н., Шелегетов Д.С.

Робот-ассистированные операции в хирургии рака прямой кишки

Цель

Провести анализ непосредственных результатов лечения пациентов, подвергшихся эндовидеохирургическому оперативному лечению (лапароскопическим и робот-ассистированным операциям) по поводу рака прямой кишки (РПК).


Материалы и методы

В период с января 2013 по февраль 2015 года в ГБNo 40 выполнено 240 операций по поводу колоректального рака, из них 104 – с использованием роботизированного комплекса Да Винчи. В настоящей работе мы представляем сравнение непосредственных результатов лечения 97-ми пациентов, подвергшихся эндовидеохирургическому оперативному лечению по поводу РПК (47 лапароскопических и 50 робот-ассистированных операций).


Результаты

Первые результаты не показали статистически значимой разницы между двумя методами по анализируемым показателям таким как: объем интраоперационной кровопотери, сроки пребывания в стационаре, сроки восстановления перистальтики, частота конверсий, частота осложнений в раннем послеоперационном периоде, качество ТМЭ.


Заключение

Непосредственные послеоперационные и онкологические результаты при выполнении робот-ассистированных и лапароскопических операций значимо не отличались. Высокая четкость визуализации в формате 3D, значительные манипуляционные преимущества роботических инструментов, а также комфортное положение хирурга за консолью управления позволяют выполнять все манипуляции с большей долей безопасности и прецизионности по сравнению с обычной лапароскопической техникой. Применение робот-ассистированных операций является эффективным, безопасным и перспективным методом хирургического лечения РПК.


Введение     

В настоящее время проблема рака прямой кишки (РПК) остается актуальной для современной онко­логии. Во многих индустриально развитых странах мира рак толстой кишки по частоте встречаемости занимает одно из ведущих мест среди всех злока­чественных заболеваний. В России заболеваемость раком толстой кишки в последние годы неуклон­но возрастает. Прирост заболеваемости населения России раком прямой кишки, ректосигмоидного отдела и ануса за последние 10 лет составил 17,9 % (15,7 на 100 тыс. населения в 2003 году и 18,36 – в 2013 году) среднегодовой прирост – 1,6% [2]. В 2014 году в США, по данным National Program of Cancer Registries, диагностировано 40 тысяч новых случаев заболевания раком прямой кишки [3]. Основным методом лечения РПК на сегодняш­ний день, по-­прежнему, остается хирургический. Результаты рандомизированных исследований подтвердили преимущества лапароскопических колэктомий по сравнению с открытыми операци­ями: Clinical Outcomesof Surgical Therapy Study Group (COSTSG) [4], Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection (COLOR) [11] и Conventional versus Laparoscopic­Assisted Surgery in Colorectal Cancer (CLASICC) [5]. Эти исследования продемонстриро­вали уменьшение выраженности болевого синд­рома в послеоперационном периоде, доз использу­емых анальгетиков (в том числе, наркотических), продолжительности пребывания в стационаре, а также показали более быстрое восстановление пищеварительной функции и моторики кишки после лапароскопических операций. Однако, ввиду наличия многочисленных аспектов, уникальных для РПК, пациенты этой категории были исклю­чены из указанных клинических исследований. Только в одном из вышеупомянутых рандомизи­рованных исследований (CLASICC) сообщалось о результатах лапароскопических вмешательств, выполненных у 242 больных РПК. При этом авто­ ры выразили обеспокоенность итогами лапаро­скопических резекций: высоким оказался уровень конверсии – 82 (34 %) случая. Частота обнаружения опухолевого роста по циркулярному краю резекции после лапароскопической низкой передней резек­ции прямой кишки оказалась выше, чем после открытых вмешательств аналогичного объема. Хотя это различие не достигло статистической зна­чимости, оно вызвало большие сомнения исследо­вателей в способности лапароскопической хирур­гии быть достаточно безопасным и эффективным методом лечения больных РПК.

                   

Техника лапароскопических операций в хирургии РПК представляется более сложной, чем при опухолях других отделов толстой кишки, из-за ограниченности пространства в полости таза. Так же, некоторые специфические ограничения лапа­ роскопической техники (например, ригидность инструментов, не всегда оптимальный угол «атаки» инструмента, двухмерное изображение) вызывают интраоперационные трудности. Многие хирурги связывают свои надежды с внедрением в хирурги­ческую практику роботизированного хирургиче­ского комплекса, использование которого поможет преодолеть эти сложности.                                    


Цель исследования

Анализ непосредственных результатов лечения пациентов, подвергшихся эндовидеохирургическо­му оперативному лечению по поводу РПК (лапаро­скопические и робот­ассистированные операции).

                                   

Материалы и методы

В исследование включен ретроспективный ана­лиз результатов лечения 97 пациентов, подверг­шихся эндовидеохирургическому оперативному вмешательству по поводу РПК в период с января 2013 по февраль 2015 гг. 47 пациентам выполнены лапароскопические и лапароскопически­-ассисти­рованные операции и 50 пациентам – робот­-асси­стированные операции. Все операции выполне­ны по поводу аденокарциномы различной степени дифференцировки. В семнадцати случаях (в обеих группах) проводилась неоадъювантная химио­ лучевая терапия. На дооперационном этапе все пациенты обследованы в объеме эндоскопического исследования толстой кишки с морфологической оценкой биоптатов, рентгеновской компьютерной томографии живота и груди, магнитно-­резонанс­ной томографии таза.

                   

В ходе ретроспективного анализа была проведена оценка продолжительности оперативного вмеша­тельства (в минутах), объема интраоперационной кровопотери (в миллилитрах), периода восстанов­ления функции толстой кишки (в днях), продол­жительности пребывания в стационаре (в днях), морфологическая оценка качества мезоректумэк­томии, оценка циркулярного края резекции (ЦКР). Для сравнения средних величин и установления значимости различий между группами проводили статистическую обработку по непараметрическо­му тесту Манна­Уитни. [1]. Различия, по сравне­нию с контролем, считали статистически значи­мыми при р<0,05.


Таблица 1. Демографическая характеристика сравниваемых групп

Демографическая характеристика больных Робот­ассистированные операции (n=50) Лапароскопические и лапароскопически­ассистированные операции (n=47)
Мужчины 17 (34 %) 14 (30 %)
Женщины 33 (66 %) 33 (70 %)
Возраст (лет) 23­88 (63,5 ± 1,9) 39­86 (69,4 ± 1,5)

ИМТ

18,5­37,9 (24,2 ± 0,6) 17,8­36,8 (28,9 ± 0,5)

        

Таблица 2. Виды выполненных операций

Виды операций Робот­ ассистированные операции (n=50 Лапароскопические и лапароскопически­ ассистированные операции (n=47)
Передняя резекция прямой кишки с частичной мезоректумэктомией 17 (34 %) 19 (40 %)
Низкая передняя резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией 30 (60 %) 28 (60 %)
Брюшно­промежностная экстирпация прямой кишки 3 (6 %) -


Таблица 3. Непосредственные послеоперационные результаты

Оцениваемые параметры Робот­ ассистированные операции (n=50) Лапароскопические и лапароскопически­ ассистированные операции (n=47)
Объем интраоперационной кровопотери (мл) 80 ± 5,7 94,3 ± 7,5
Осложнения (%) 5,8 5,7
Частота конверсий (%) 4 6
Отхождение газов (сутки) 1,9 ± 0,1 2,1 ± 0,1
Первый стул (сутки) 2,4 ± 0,1 2,8 ± 0,1
Продолжительность пребывания в стационаре (сутки)

8,7 ± 0,4

8,9 ± 0,4


Таблица 4. Непосредственные онкологические результаты

Качество выполнения ТМЭ Робот­ ассистированные операции (n=30) Лапароскопические и лапароскопически­ ассистированные операции (n=28)
Качество TME хорошее (Grade­3) 17 18
Качество TME удовлетворительное (Grade­2) 11 7
Качество TME неудовлетворительное (Grade­1) 2 3
Положительный циркулярный край резекции 1(2%) 1(2%)


Результаты и обсуждение

В период с января 2013 г. по февраль 2015 г. нами выполнено 50 робот­ассистированных опе­ раций по поводу РПК на роботизированном ком­плексе «da Vinci SiHD» и 47 лапароскопических и лапароскопически­ассистированных операций. Демографические характеристики исследуемых групп представлены в таблице 1. В ходе выполнения операций проводили стандарт­ную лимфодиссекцию с клипированием питающей артерии у устья с включением в удаляемый препа­рат апикальных лимфатических узлов. Удаление препарата осуществляли через минилапаротом­ный разрез, в двух случаях препарат был извле­чен через влагалище. Формирование анастомоза осуществлялось при помощи циркулярного сши­вающего аппарата. Во всех случаях низких резек­ций формировалась превентивная илеостома по Торнболлу. Виды выполненных операций и их продолжитель­ность приведены в таблице 2. Средняя продолжительность оперативного вме­шательства составила 209,8±8,8 при выполнении робот­ассистированных и 199,7±8,3 при лапаро­скопических операциях. В пяти случаях (3 – в лапа­ роскопической группе и 2 – в группе робот-­ассисти­рованных операций) была выполнена конверсия. Причинами конверсии были большие размеры опу­холевого образования и вовлечение в опухолевый процесс соседних органов, не диагностированных в ходе предоперационного обследования.

 

Основные непосредственные послеоперацион­ные и онкологические результаты представлены в таблице 3­4.
Интраоперационная кровопотеря колебалась от 10 до 700 мл. Продолжительность пребывания в ста­ционаре составляла 5­15 дней. Благодаря исполь­зованию эпидуральной блокады, восстановление перистальтики отмечали с первых суток после опе­рации в 90 % случаев, активизировались пациенты на 2­3 сутки.

                   

В группе робот­ассистированных вмешательств послеоперационные осложнения отмечены в четы­рех случаях: в двух – несостоятельность сигмо­ректоанастомоза и в одном – послеоперационное кровотечение на 2­е сутки на фоне гипертониче­ского криза. В группе лапароскопических и лапа­роскопически­ассистированных операций ранние послеоперационные осложнения возникли так же в четырех случаях. В одном случае – ранняя послео­перационная спаечная кишечная непроходимость и в трех – несостоятельность сигморектоанастомоза. Был зафиксирован один летальный исход – на 2­е сутки после ультранизкой передней резек­ции прямой кишки от массивной тромбоэмболии легочной артерии. Следует отметить, что большее количество осложнений в группе робот­ассисти­рованных операций отмечено на этапе освоения методики.

                   

Робот­ассистированные операции являются логи­ческим продолжением лапароскопических, поэто­му принципы оперирования остались прежними. Но есть и значимые отличия, которые можно про­ следить на этапах хирургического вмешательства. Операционный доступ. Методика расположения роботических портов отличается от таковой при лапароскопических операциях. Основным крите­рием адекватности расположения роботических портов является достижение максимально возмож­ной амплитуды движения манипуляторов («рук») робота и отсутствие их «конфликта» – столкновения в крайних точках зоны хирургического воздей­ствия [8]. Существуют стандартные точки уста­новки троакаров в зависимости от оперируемого отдела толстой кишки.

                   

Несомненными преимуществами метода являют­ся: широкие возможности манипуляторов, трех­ мерное изображение высокой четкости, отсутствие физиологического тремора и функция трансфор­мации (масштабирования) обычных движений рук хирурга на консоли управления в микрохирургиче­ские манипуляции инструментов [6,7,9]. Это позво­ляет достаточно уверенно работать с сосудистыми и тканевыми структурами, нервами и нервными сплетениями, что особенно важно при выполнении нервосберегающих операций.

                                                   

К недостаткам следует отнести отсутствие воз­ можности пальпаторной оценки состояния тка­ней, а также степени их натяжения, статичность комплекса. В случае наличия спаечного процесса в брюшной полости этап энтеролизиса выполнял­ ся лапароскопически, что также можно отнести к недостаткам роботических операций [8,10].

                   

Так же существенным недостатком роботизиро­ванного комплекса является высокая стоимость системы и расходных материалов, что является серьезным препятствием к широкому освоению и распространению данной технологии. Таким образом, роль и место робототехники в хирургии РПК в настоящее время не опреде­лены. Роботические технологии подают большие надежды, и проведенные на сегодняшний день исследования свидетельствуют об их безопасности и эффективности. Для успешного выполнения робот­ассистирован­ных операций необходимо приобретение навы­ка управления инструментами с консоли робота и правильного позиционирования консоли пациента и «роботических рук». По нашему мнению, наличие опыта лапароскопических вмешательств ускоряет овладение техникой выполнения робот­ ассистированных операций.

                   

Первый опыт знакомства с этим методом демон­ стрирует его широкие возможности, особенно для оперирующего хирурга, однако, чтобы определить реальные преимущества и недостатки малоинва­зивной роботизированной хирургии РПК, вопрос его широкого внедрения в практику, роль и место роботических операций необходимо проведение высококачественных многоцентровых рандомизи­рованных исследований.


Заключение

По данным проведенного нами исследования, непо­средственные послеоперационные и онкологиче­ские результаты при выполнении робот­ассисти­рованных и лапароскопических операций значимо не отличались. Продолжительность выполнения робот­ассистированных операций по поводу РПК была, в среднем, на 20 минут больше. Высокая четкость визуализации в формате 3D, значительные манипуляционные преимущества роботических инструментов, а также комфорт­ное положение хирурга за консолью управления позволяют выполнять все манипуляции с боль­шей долей безопасности и прецизионности по сравнению с традиционной лапароскопической техникой. Применение робот­ассистированных операций является эффективным, безопасным и перспективным методом хирургического лечения РПК.

1. Гланс С. Медико­биологическая статистика. М.: Практика. – 1998. – 459 с. 2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. – 2015. – 249 с. 3. American Cancer Society. Cancer Facts&Figures 2014. Atlanta: AmericanCancerSociety. – 2014. – 11 р. 4. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. The New England Journal of Medicine. – 2004. – Vol. 350. – No 20. – р. 2050­2059. 5. Guillou P.J., Quirke P., Thorpe H. et al. Short­ term endpoints of conventional versus laparoscopic­ assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre,randomised controlled trial. Lancet. – 2005. – Vol. 365. – No 9472. – р. 1718­1726. 6. Halabi W.J., Kang C.Y., Jafari M.D. et al. Robotic­ assisted colorectal surgery in the United States: a nationwide analysis of trends and outcomes. World J. Surg. – 2013. – Vol. 37. – No 12. – р. 2782­2790. 7. Keller D.S., Hashemi L., Lu M. et al. Short­ Term Outcomes for Robotic Colorectal Surgery by Provider Volume. Journal of the American College of Surgeons. – 2013. – Vol. 217. – No 6. – р. 1063­1069. 8. Khan J.S. Colorectal Cancer – Surgery, Diagnostics and Treatment. Publisher: InTech. – 2014. – 530 р. 9. Kim C.W., Baik S.H. Robotic rectal surgery: what are the benefits? Minerva Chirurgica. – 2013. – Vol. 68. – No 5. – р. 457­469. 10. Melvin W.S., Needleman B.J., Krause K.R. et al. Robotic Resection of Pancreatic Neuroendocrine Tumor. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. – 2003. – Vol. 13. – No 1. – р. 33­36. 11. Veldkamp R., Kuhry E., Hop W.C. et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short­term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncology. – 2005. – Vol. 6. – No 7. – р. 477­484.

Релевантные публикации

Лапароскопические и робот-ассистированные операции у больных гастроинтестинальной стромальной опухолью желудка

А.Ф. Черноусов, Ф.П. Ветшев, Д.В. Вычужанин, Т.В. Хоробрых, А.В. Егоров, С.В. Осминин, Э.Р. Гельмутдинова
Абдоминальная хирургия

Роботохирургия – цифровая технология, спасающая жизни

Шептунов С. А., Васильев А. О., Колонтарев К. Б., Нахушев Р. С., Пушкарь Д. Ю.
Абдоминальная хирургия, Гинекология, Кардиохирургия, Колоректальная хирургия, Педиатрия, Торакальная хирургия, Урология, Хирургия головы и шеи