М.С. Мосоян, С.Х. Аль-Шукри, Д.Ю. Семенов

Робот-ассистированная лапароскопическая нефрэктомия и резекция почки: первый опыт (Методическое сообщение)

Реферат

В период с июня 2010 г. по май 2011 г. сотрудниками клиник общей хирургии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова выполнено 17 робот-ассистированных лапароскопических нефрэктомий и 4 робот-ассистированных лапароскопических резекций почки с использованием роботохирургического комплекса «da Vinci» (Intuitive Surgical, США). Возраст больных варьировал от 47 до 78 лет (60,8±5,5 лет), женщин было – 10 (47,6%), муж- чин – 11 (52,4%). У всех пациентов гистологически верифицирован почечно-клеточный рак. Одному больному с сопутствующей желчнокаменной болезнью выполнено сочетанное оперативное вмешательство – правосторонняя нефрэктомия и холецистэктомия. Размеры образований варьировали от 3 до 8 см. В трех случаях при размерах опухоли ме- нее 4 см, располагавшейся субкапсулярно, произведена органосохраняющая парциальная нефрэктомия. У одной пациентки была единственная почка (нефрэктомия 5 лет назад по поводу рака). Робот-ассистированные операции при опухолях почек имеют ряд преимуществ по сравнению с лапароскопическими: эргономически выгодное положение хирурга, 3D-изображение операционного поля, 7 степеней движения рабочей части инструмента, ликвидация естественного дрожания человеческих рук. Такие вмешательства позволяют ожидать лучших послеоперационных результатов.


Злокачественные новообразования почек у взрослых встречаются достаточно часто, составляя примерно 3% от всех случаев раковых заболеваний [1]. При выполнении операций на почках выделяют открытые (традиционные) и эндовидеохирургические хирургические доступы к почкам. По отношению к брюшной полости их можно также классифицировать на трансабдоминальные и ретроперитонеальные, а положению пациента на операционном столе – на передние, боковые, задние. Отметим при этом, что все открытые традиционные доступы характеризуются высоким травматизмом и риском развития осложнений [2, 3]. Традиционным методом лечения новообразований почек считалась открытая радикальная нефрэктомия. Однако в последующем все большее распространение стала получать открытая парциальная нефрэктомия с ее очевидными преимуществами в качестве органосберегающей операции [4]. Органосберегающие операции в настоящее время широко применяются при размере опухоли менее 4 см, новообразованиях в обеих почках, опухоли единственной почки [3]. В 90-е годы прошлого столетия развитие получили лапароскопические (эндовидеохирургические) способы парциальной нефрэктомии [5]. Многолетний опыт подтверждает преимущества видеоэндоскопического лечения многих заболеваний перед традиционным открытым способом в хирургии, так как оно позволяет в значительной степени снизить хирургическую агрессию доступа и, тем самым, улучшить течение послеоперационного периода. Основные сложности в хирургии рака почки связаны с обеспечением надежного гемостаза и особенностями его локализации: близком расположении к крупным сосудам и надпочечникам [6]. Кроме того, при злокачественных новообразованиях нередко изменяется скелетотопия и синтопия почек, образуются сращения с окружающими органами, диафрагмой, крупными сосудами, что требует особой прецизионности и ювелирной хирургической техники при работе в данной зоне [6]. Это необходимо учитывать при выборе оперативного доступа, который должен обеспечить максимально хорошую визуализацию зоны новообразования почки и свободу манипулировании в этой области. Новым направлением в эндовидеохирургии является применение роботизированных хирургических комплексов. В настоящее время наиболее известен роботизированный комплекс системы «da Vinci» компании «Intuitive Surgical» (США) [7]. Данный комплекс применяется в урологии, кардиохирургии, гинекологии, хирургии малого таза, забрюшинного пространства и других областей, где особенно нужна точность манипуляций и работа в малых анатомических пространствах. Наиболее часто выполняемыми робот-ассистированными операциями являются нефрэктомия, радикальная простатэктомия, низкая передняя резекция прямой кишки [8]. Основным преимуществом роботохирургии является нивелирование недостатков лапароскопической техники [9]. Комплекс «da Vinci» имеет трехмерную систему визуализации с эффектом реальной глубины получаемого изображения. Система обеспечивает четкую визуализацию операционного поля благодаря программе автоматического маневрирования изображения в зависимости от изменения положения головы хирурга и локализации хирургических вмешательств. Точность хирургических действий обеспечивается за счет устранения эффекта естественного дрожания человеческих рук. Комплекс позволяет использовать инструменты с увеличенной свободой движения рабочей части (семь плоскостей). Хирург, в свою очередь, получает возможность оперировать не двумя, а тремя и большим числом «рук». Кроме того, хирургическая консоль устроена таким образом, что врач находится в выгодном эргономическом положении – удобно сидит и имеет дополнительные точки опоры для предплечий и головы [10].


Вышеперечисленные преимущества делают использование роботизированного хирургического комплекса чрезвычайно перспективным и открывают новые возможности в лечении больных злокачественными образованиями почки. Цель данной работы – представить наши первые результаты робот-ассистированных лапароскопических нефрэктомий и резекций почек с использованием робото-хирургического комплекса «da Vinci». В период с июня 2010 г. по май 2011 г. сотрудниками клиник общей хирургии и урологии Санкт- Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова) и Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова выполнено 17 робот-ассистированных лапароскопических нефрэктомий и 4 робот-ассистированные лапароскопические резекции почки с использованием робото-хирургического комплекса «da Vinci». Возраст больных варьировал от 47 до 78 лет и в среднем составил 60,8±5,5 лет. Женщин было – 10 (47,6%), мужчин – 11 (52,4%). По локализации опухоли: у 9 пациентов имело место правостороннее поражение, у 12 – левостороннее. У всех больных по результатам проведенного гистологического исследования диагностирован почечно-клеточный рак. Одному больному с сопутствующей желчно-каменной болезнью выполнено сочетанное оперативное вмешательство – правосторонняя нефрэктомия и холецистэктомия. Размеры образований варьировали от 3 до 8 см. В трех случаях, когда опухоль была небольших размеров (до 4 см) и располагалась субкапсулярно, произведена органосохраняющая резекция почки. При этом у одной больной была единственная почка (вторая удалена 5 лет назад по поводу рака). Так как в основе данной технологии лежит опыт выполнения эндовидеохирургических вмешательств на почках, то принципы подготовки пациентов, ведения наркоза с учетом напряженного карбоксиперитонеума не отличались от лапараскопических нефрэктомий и резекций почки. Все больные были оперированы трансперитонеальным доступом. Длительность вмешательств составила в среднем 180±20 мин. Время ишемии почки при выполнении резекции после отключения ее от кровотока составило 23±3 мин. Кровопотеря не превышала 100–120 мл. Переливания компонентов крови ни в одном случае не производилось. У одного пациента потребовался переход на открытое оперативное вмешательство, что было обусловлено значительно выраженным спаечным процессом в брюшной полости. Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко и сопровождался незначительным болевым синдромом в области введения троакаров. Среднее пребывание пациента в стационаре составило 7 койко-дней, что соответствует нормативам при выполнении лапароскопических операций.


Заключение

Робот-ассистированные операции при опухолях почек имеют ряд преимуществ по сравнению с лапароскопическими: эргономически выгодное положение хирурга, 3D-изображение операционного поля, 7 степеней движения рабочей части инструмента, ликвидация естественного дрожания человеческих рук, что позволяет выполнять операции при опухолях почки в более комфортных условиях, предрасполагающих к высокой прецизионности, точности движений и, как следствие, лучшему результату операций. Впервые разработана технология, создающая более комфортные условия для ра- боты хирурга, оперирующего в «неудобных» зонах. Наш первый опыт показал, что выполнение робот-ассистированных операций занимает более длительное время по сравнению с лапароскопическими нефрэктомиями и резекциями почки. Необходимость отключения манипуляторов робота от пациента для изменения положения пациента на операционном столе также может создать дополнительные сложности. Однако мы уверены, что накопление опыта в проведении роботизированных операций позволит в дальнейшем минимизировать и эти недостатки. Таким образом, с точки зрения общепринятой системы оценки эффективности медицинской технологии, первый опыт можно считать успешным. В дальнейшем, по мере накопления опыта, мы планируем проведение детального сравнительного анализа со стандартными лапароскопическими вмешательствами.

1. Jemal A, Siegel R, Ward E et al. Cancer statistics, 2007; CA Cancer J Clin 2007; 57(1):43-66 2. Belldegrun A, Ritchie AWS, Figlin RA et. al. Renal adrenal tumors. Oxford University Press, 2003; 237-280 3. Д’Амико, ЭВ, Рич ДжП. Онкоурология. Бином, М., 2011; 216-217 4. Uzzo RG, Novak AC. Nephron sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes. J Urol 2001; 166(1): 6-18 5. McDougall EM, Clayman RV, Anderson KJ. Laparoscopic wedge resection of a renal tumor: initial experience. Laparoendosc Surg 1993; 3(6): 577-581 6. Аль-Шукри СХ, Ткачук ВН. Опухоли мочеполовых органов. Питер, СПб., 2000; 320 7. Kaul S, Laungani R, Sarle R et al. da Vinci-assisted robotic partial nephrectomy: technique and results at a mean of 15 months of follow-up. Eur Urol 2007; 51:186–191 8. Faleone T, Goldberg JM. Basic advanced and robotic lapa- roscopic surgery. Saunders Elsevier, 2010; 193-199 9. Patel VR, Shah KK, Thaly RK et al. Robotic-assisted laparo- scopic radical prostatectomy: the Ohio State University technique. J Robot Surg 2007; 1: 51–59 10. Caruso RP, Phillips CK, Kau E et al. Robot assisted lapa- roscopic partial nephrectomy: initial experience. J Urol 2006; 176: 36–39

Релевантные публикации

Реконструкция опорно-связочного аппарата малого таза при робот-ассистированной радикальной простатэктомии как этап кривой обучения

Я.А. Светочева, Р.И. Слусаренко, Д.Г. Цариченко, Р.Б. Суханов, Е.А. Безруков, Л.М. Рапопорт
Абдоминальная хирургия, Урология