Робот-ассистированная хирургия
Представлены современные данные о развитии робот-ассистированной хирургии, использовании роботических систем в различных областях медицины, основных преимуществах и недостатках оперативного лечения различных заболеваний с применением роботов. Приведены статистические показатели, касающиеся инсталлированных в России и других странах систем для робот-ассистированных операций, а также выполненных оперативных вмешательств с роботической ассистенцией. Обсуждаются пути дальнейшего развития хирургических роботов, возможности обучения врачей, проведения операций с применением роботических технологий, перспективы разрабатываемого российского робот-ассистирующего комплекса.
Робот-ассистированная хирургия – одно из важнейших достижений современной медицины. Робот-ассистированные операции, широко применяемые в урологии, гинекологии, общей и сердечно-сосудистой хирургии, рассматриваются многими специалистами в качестве нового "золотого стандарта" оперативного лечения различных заболеваний в развитых странах. По состоянию на 1 января 2018 г. в мире установлено более 4,2 тыс. систем для робот-ассистированной хирургии. В 2017 г. в мире выполнено около 750 тыс. вмешательств с применением роботов, что на 15% больше, чем в 2016 г., а общее число операций с роботической ассистенцией с 2000 г. превысило 4 млн. В Российской Федерации установлено более 30 роботических систем "Да Винчи": в Москве, Санкт-Петербурге, Краснодаре, Ханты-Мансийске, Екатеринбурге, Новосибирске, Тюмени, Ростове-на-Дону и Владивостоке. Отмечается устойчивая тенденция к росту числа ежегодно выполняемых робот-ассистированных вмешательств: например, в 2016 г. проведена 1581 роботическая операция, а в 2017 г. – примерно 2400; 74% всех российских робот-ассистированных операций выполняется по поводу урологической патологии, 13% – по поводу хирургических и 10% – гинекологических заболеваний. К преимуществам операций с использованием роботических технологий относятся малая инвазивность вмешательства, трёхмерная визуализация операционного поля, а также высокая точность движений инструментов, вследствие чего минимизируется интраоперационная кровопотеря. В числе несомненных преимуществ и короткая госпитализация, быстрое восстановление, непродолжительная социальная дезадаптация оперированных пациентов. К сожалению, высокая стоимость оборудования и его обслуживания ограничивает более широкое использование робот-ассистированных вмешательств в нашей стране. Наиболее часто выполняемой урологической роботической операцией во всём мире является радикальная простатэктомия у больных раком предстательной железы. Следует отметить, что до настоящего времени не проводилось мультицентровых рандомизированных исследований, которые позволили бы сравнить результаты робот-ассистированных операций и радикальной позадилонной простатэктомии. В ряде обсервационных и когортных исследований отмечены лучшие или сопоставимые онкологические результаты и функциональные исходы робот-ассистированной радикальной простатэктомии по сравнению с "открытой" радикальной позадилонной простатэктомией. Вместе с тем известно, что лучшие результаты лечения рака предстательной железы определяются в значительной степени опытом оперирующего врача и опытом клинического центра, где проводится лечение. В обзоре [1] показано, что при робот-ассистированной радикальной простатэктомии по сравнению с лапароскопической операцией выше частота восстановления эректильной функции (RR1 1,51), а также частота восстановления удержания мочи (RR 1,14). В одном из немногочисленных проспективных рандомизированных исследований [2] также продемонстрировано, что при 5-летнем наблюдении после робот-ассистированной радикальной простатэктомии по сравнению с лапароскопической радикальной простатэктомией при сходных онкологических результатах отмечается более высокая частота восстановления эректильной функции (ОR2 2,35) и удержания мочи (ОR 2,47). Лучшие функциональные и иные результаты робот-ассистированной радикальной простатэктомии обусловлены новым пониманием хирургической анатомии малого таза, изменением подхода к выделению и сохранению наружного сфинктера мочеиспускательного канала и сосудисто-нервных пучков, дополнительными возможностями обучения начинающих хирургов, а также усовершенствованием протоколов гистоморфологического исследования удалённой с принципиально иной прецизионностью предстательной железы. Кроме того, развитие систем роботического интраоперационного трёхмерного изображения показало, что в эпоху современных технологий основной для хирурга является именно визуализация, а не пальпация. Очевидно, что сравнительно быстрое развитие и широкое внедрение в клиническую практику робот-ассистированной хирургии стало возможным с учётом изменившихся пожеланий пациентов и членов их семей. В свою очередь, наличие в руках врачей такого инструмента, как робот, стимулировало многих пациентов обратить более пристальное внимание на своё здоровье: в частности, известно, что многие мужчины впервые сдали анализ крови на простат-специфический антиген и пришли на приём к урологу, услышав о существовании хирургического робота [3].
К сожалению, ожидания многих пациентов, связанные с применением робот-ассистированных операций, завышены. Поиск достоверной информации о роботических операциях и центрах робот-ассистированной хирургии затруднён, а реклама как в российских, так и в зарубежных СМИ зачастую содержит недостоверные сведения [4]. При оценке возможных путей дальнейшего совершенствования робот-ассистированных операций нам представляется довольно перспективной разработка роботов – конкурентов "Да Винчи" с меньшей стоимостью оборудования – и создание инструментов нового типа. Важным этапом совершенствования технологии может стать активно изучаемая однопортовая хирургия, предусматривающая введение всех инструментов и видеокамеры через единый, специально разработанный порт.
К настоящему времени наибольший опыт проведения робот-ассистированных операций в России накоплен в клинике урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России на базе Городской клинической больницы им. С.И. Спасокукоцкого (ранее – Городская клиническая больница №50) Департамента здравоохранения г. Москвы [5–8]. С 2008 г. специалистами клиники выполнено более 1500 робот-ассистированных операций, выпущена первая в России монография по роботической хирургии. Ими подготовлено и выпущено в свет наибольшее количество публикаций по указанной тематике, в том числе утверждённые Департаментом здравоохранения Москвы методические рекомендации "Обучение робот-ассистированной хирургии", "Робот-ассистированная урогинекология и реконструктивная хирургия", "Робот-ассистированная хирургия верхних мочевых путей", "Робот-ассистированные хирургические системы", "Радикальная простатэктомия открытая и робот-ассистированная", "Робот-ассистированная радикальная цистэктомия". Защищены 2 диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук по тематике, связанной с робот-ассистированными операциями. В 2014 г. на базе клиники создан Центр оперативной робот-ассистированной и реконструктивной урологии, разработана программа обучения роботических хирургов. На протяжении нескольких лет клиника сотрудничает с секцией Европейской ассоциации урологов по робот-ассистированной хирургии в области разработки Европейской программы обучения роботической простатэктомии, а также принимает участие в проекте "24 часа робот-ассистированных операций в прямом эфире" (единственная клиника из Восточной Европы).