В.Н. Павлов, Р.И. Сафиуллин, Р.Р. Бакиев, Р.Ф. Гильманова, М.Ф. Урманцев

Применение хирургической робот-системы при удалении опухоли орбиты (случай из практики)

Введение

Появление роботизированной хирургии обусловило резкий скачок в развитии хирургии. По значимости это событие сопоставимо с изобретением анестезии. Оно также внесло весомый вклад в развитие малоинвазивной хирургии [1]. Первым в мире хирургическим роботом стал Arthrobot, разработанный в 1983 г. и предназначенный для ассистенции при ортопедических операциях. В 1985 г. был создан робот PUMA 560 (Unimate, США) для точного позиционирования иглы при биопсии опухолей головного мозга под контролем компьютерной томографии. За ним в 1988 г. последовал Robodoc (Integrated Surgical Systems, США) – система для ассистенции при эндопротезировании тазобедренного сустава.                                                    

Далее, в 1988 г., в Имперском колледже (Лондон, Великобритания), с помощью системы Probot была выполнена первая роботизированная трансуретральная операция. В 1993 г. Computer Motion (США) выпустила Aesop – робототехническую руку для удержания и позиционирования камеры при лапароскопических операциях. А в 1994 г. был выпущен кибернож Cyber Knife (Accuray, США) для стереотаксической радионейрохирургии. 1998 г. стал важной вехой в развитии роботохирургии: были внедрены системы Zeus (Computer Motion, США) и da Vinci (Intuitive Surgical, США). Обе системы включали консоль управления и «руки»-манипуляторы. Первая операция с использованием da Vinci состоялась в Германии в 1998 г. и представляла собой шунтирование коронарных артерий [2].

 

На сегодня роботизированной хирургии посвящены более 4 тыс. публикаций в рецензируемых журналах, из них 46 % – по проблемам урологии, 17 % – кардиоторакальной хирургии, 13 % – общей хирургии, 8 % – гинекологии, 4 % – детской хирургии, 2 % – оториноларингологии, а 7 % – по иной хирургической тематике (включая исходы, тенденции, соотношение затрат и эффективности для различных типов роботов) [3, 4]. Если в хирургии органов малого таза робот da Vinci применяется давно, то в хирургии основания черепа и пазух носа это пока довольно редкое явление, которое носит на данный момент скорее экспериментальный характер. Известны следующие методики и доступы, опробованные на трупах людей и животных. Хирургический подход к передней черепной ямке с использованием робота da Vinci описали в 2007 г. E.Y. Hanna и соавт. Доступ осуществляется через двусторонние верхние вестибулярные разрезы. Затем выполняют остеотомию передней стенки верхнечелюстных пазух в области fossa canina. Далее, также с обеих сторон, выполняют миатотомии из верхнечелюстных пазух в полость носа для введения инструментов. После резекции задней части перегородки носа через один носовой ход вводят 3D-камеру диаметром 5 мм. Такой подход обеспечивает доступ к решетчатому лабиринту, клиновидной пазухе, турецкому седлу, супраселлярной и параселлярной областям и продырявленной пластинке решетчатой кости [5]. Шейный-трансоральный подход к основанию черепа с использованием робота da Vinci предложили в 2007 г. B.W. O’Malley и G.S. Weinstein. «Руки» робота вводят в ротоглотку через порты, расположенные по заднему краю подчелюстных слюнных желез, 3D-камеру вводят трансорально. По мнению авторов, данная методика позволяет выполнять резекции в селлярной, супраселлярной и параселлярной областях с хорошей визуализацией переднего основания черепа [6]. Полностью трансоральный подход описали в 2010 г. J.Y. Lee и соавт. Камеру и инструменты вводят трансорально. После с помощью резиновых трубок, пропущенных через нос и ротовую полость, аналогично выполнению задней тампонады носа, смещают мягкое небо [7]. Это единственный малоинвазивный подход, позволяющий использовать робота da Vinci в хирургии средней черепной ямки, но данная методика не обеспечивает доступ к среднему и переднему отделам передней черепной ямки и орбитам. Доступ к подвисочной ямке предложен в 2010 г. R.R. McCool и соавт. При этом доступе одну «руку» робота вводят через разрез, находящийся над подъязычной костью, в валекулу, а затем в рото- и носоглотку; камеру и вторую «руку» – трансорально [8]. Данный подход обеспечивает хороший доступ к инфратемпоральной ямке благодаря визуализации и сохранению всех критических структур (III ветви тройничного не- рва, XI и XII пар черепных нервов, внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены). Остальные методики и доступы к структурам основания черепа остаются на уровне экспериментов с использованием прототипов роботов на трупах людей и животных. Применение хирургических роботов для доступа к тканям орбиты и проведения манипуляций на орбите в научной литературе мы не встретили. В связи с этим представляем собственное клиническое наблюдение пациента с опухолью орбиты, который был прооперирован с применением хирургического робота da Vinci.

                                               

Клиническое наблюдение

В клинику Башкирского государственного медицинского университета обратился пациент с жалобами на опущение верхнего века слева и смещение левого глазного яблока книзу и кнутри. При этом двоение в глазах отсутствовало.

                   

Птоз верхнего века появился после травмы лицевого черепа в 1994 г. (падения с мотоцикла и удара левой половиной лица о камень с потерей сознания). Птоз нарастал очень медленно, но в январе 2019 г. значительно уси- лился, что и стало поводом для обращения пациента за медицинской помощью. При осмотре установлено: острота зрения с коррекцией на правом глазу 1,0, на левом – 0,7 (что связано, скорее всего, с обскурационной амблиопией). Выраженный птоз, глазное яблоко смещено книзу и кнутри, имеется ограничение движений левого глазного яблока кнаружи и кверху (рис. 1). По данным компьютерной томографии, опухоль оссифицирована, примерные размеры – 3 × 2 см (рис. 2).

                   

После обследования и установки клинического диагноза опухоли орбиты была выполнена костно-пластическая орбитотомия, робот-ассистированное удаление опухоли. Проведен косметический разрез кожи длиной 1,5 см по складке верхнего века. Затем выполнена костно-пластическая орбитотомия с помощью боров и долота. После установлена роботическая система da Vinci. В рану введены инструменты: ножницы, одновременно выполняющие функцию монополярного коагулятора, и зажим типа Maryland, выполняющий функцию биполярного коагулятора (рис. 3). С помощью ножниц рассечена над- костница, с помощью ножниц и зажима типа Maryland выделен наружный край опухоли, который затем взят на зажим типа Grasper (рис. 4). Опухоль костной плотности. С помощью ножниц и зажима типа Maryland вы- делены и коагулированы сосуды, идущие к опухоли, также выделены и перерезаны протоки слезной железы. Опухоль плотно спаяна с леватором верхнего века на всем протяжении. Выведен из раны инструмент типа Grasper, опухоль взята на зажим типа Maryland и с помощью ножниц, используемых как монополярный коагулятор, полностью отделена от леватора верхнего века. Вид операционного поля и состояние глазного яблока после удаления опухоли представлены на рис. 5. Удаленный костный фрагмент установлен на место и фиксирован узловыми швами к краям кости через пропилы в кости. Рана послойно ушита, установлен перчаточный дренаж.


В ходе операции не потребовалось использование микроскопа, так как система da Vinci имеет функцию увеличения, которого оказалось достаточно для работы в орбитальном пространстве. В процессе операции также не проводилась инсуффляция операционной полости. В послеоперационном периоде единственный перчаточный дренаж выпал в 1-е сутки, и на 3-и сутки в ране скопилась прозрачная слеза. Для оттока слезы под мест- ной анестезией со стороны свода конъюнктивы была установлена силиконовая трубочка диаметром 1 мм, которая была удалена на 10-е сутки. При осмотре примерно через 1 мес зрение на оперированном глазу улучшилось с 0,7 до 1,0. Движение левого глазного яблока восстановилось в полном объеме, двоение отсутствовало (рис. 6).


Заключение

Хотя в процессе операции мы использовали все 3 «руки» робота, в ключевые моменты мы пользовались в основном 2 «руками», так как операционное поле было узким и глубоким, и для 3 «рук» не всегда хватало места. Возможно, при использовании инструментов меньшего калибра этого бы не произошло. Явными преимуществами, которые давало применение хирургического робота, были огромный диапазон регулировки и легкость постановки камеры, достаточное для та- кой операции увеличение (хотя и хотелось большего), возможность выполнения операции небольшим набором инструментов, одновременное использование биполярного и монополярного коагуляторов без из- влечения из раны и смены инструментов, а также отсутствие даже минимального кровотечения, ухудшающего видимость.                    

По нашему мнению, дальнейшее развитие роботизированной хирургии орбиты и основания черепа пойдет по пути миниатюризации инструмента и манипуляторов робота, а также увеличения разрешающей способности камеры робота (комфортное увеличение для работы в данной области – 12–18-кратное).

1. Ng A.T., Tam P.C. Current status of robot-assisted surgery. Hong Kong Med J 2014;20(3):241–50. DOI: 10.12809/hkmj134167. 2. Pugin F., Bucher P., Morel P. History of robotic surgery: from AESOP® and ZEUS® to da Vinci®. J Visc Surg 2011;148(5 Suppl):e3–8. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2011.04.007. 3. Intuitive Surgical company website. Available at: http://www. intuitivesurgical.com/company/media/ publications/da-vinci-surgery- high-LOE-publications-en- 031114.pdf. 4. Menon M., Tewari A., Baize B. et al. Prospective comparison of radical retropubic prostatectomy and robot- assisted anatomic prostat- ectomy: the Vattikuti Urology Institute experience. Urology 2002;60(5):864–8. DOI: 10.1016/s0090-4295(02)01881-2. 5. Hanna E.Y., Holsinger C., DeMonte F., Kupferman M. Robotic endoscopic surgery of the skull base: a novel surgical approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133(12):1209–14. DOI: 10.1001/archotol.133.12.1209. 6. O’Malley B.W. Jr, Weinstein G.S. Robotic anterior and midline skull base surgery: preclinical investigations. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69(2 Suppl):125–8. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2007.06.028. 7. Lee J.Y., O’Malley B.W. Jr, Newman J.G. et al. Transoral robotic surgery of the skull base: a cadaver and feasibility study. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2010;72(4):181–7. DOI: 10.1159/000276937. 8. McCool R.R., Warren F.M., Wiggins R.H. 3rd, Hunt J.P. Robotic surgery of the infratemporal fossa utilizing novel suprahyoid port. Laryngoscope 2010;120(9):1738–43. DOI: 10.1002/lary.21020.

Релевантные публикации

Роботохирургия – цифровая технология, спасающая жизни

Шептунов С. А., Васильев А. О., Колонтарев К. Б., Нахушев Р. С., Пушкарь Д. Ю.
Абдоминальная хирургия, Гинекология, Кардиохирургия, Колоректальная хирургия, Педиатрия, Торакальная хирургия, Урология, Хирургия головы и шеи

Роль симуляторов в обучении робот-ассистированной хирургии

Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Раснер П.И., Колонтарев К.Б.
Абдоминальная хирургия, Гинекология, Кардиохирургия, Колоректальная хирургия, Педиатрия, Торакальная хирургия, Урология, Хирургия головы и шеи