Р.В. Никитин, И.Б. Сосновский

Первые 20 радикальных простатэктомий с роботической ассистенцией

Материалы и методы

С января 2015 г. онкоуроло- гическое отделение Краснодарского онкодиспансера (ГБУЗ КОД № 1 ДЗ КК) оснащено современной хирургической роботической системой Da Vinci Si. С конца февраля до мая 2015 г. выполнены первые 20 робот-ассистированных простатэктомий (РАПЭ). Средний возраст прооперированных пациентов составил 67,4 года (53–77 лет). Средний объем ПЖ по данным выполненного трансректального УЗИ составил 41 (22–65) см3; средняя концентрация общего ПСА крови – 6,5 (1,8–19,87) нг/мл. Уровень дифференцировки опухоли по данным предоперационной трансректальной биопсии: высокодифференцированная аденокарцинома у шести пациентов (30 %), умереннодифференцированная – 11 (55 %), низкодифференцированная – 3 (15 %). Было решено проанализировать следующие показатели: время операции, уровень кровопотери, конверсия оперативного вмешательства в открытую, уровень интра- и ранних ПО, а также функциональные результаты.


Результаты

На 1-м этапе освоения, время операции складывалось из времени, которое тратилось на установку портов и подключения интерактивных манипуляторов системы Da Vinci, времени консольного этапа и завершения операции-отсоединения манипуляторов, извлечения препарата и ушивания ПО отверстий. По мере совершенствования навыков на этап установки и снятия портов с манипуляторами стали тратить не более 20 мин. Одним из «камней преткновения» любых споров в обсуждении роботической техники служит время операции. Первые три операции, выполненные с наставником из числа «экспертов», в среднем составили 3,5–4,0 ч. Следующие пять самостоятельных операций стали самыми сложными в процессе формирования опыта, время операции составило 5,8 ч (312 мин, максимальное время одной операции – 9 ч). В эту же пятерку вошли и две конверсии (10 %) из-за выраженного спаечного процесса по задней поверхности ПЖ. Из-за опасности ранения прямой кишки решено было перейти в открытую операцию. Из числа прооперированных пациентов у 12 (60 %) пациентов РАПЭ выполнена без сохранения сосудисто-нервных пучков, у пяти (25 %) больных – по нервосберегающей методике с унилатеральным сохранением, у троих (15 %) пациентов с билатеральным сохранением СНП. ЛАЭ произведена у четверых (20 %) пациентов с высоким риском раннего прогрессирования. Обработку латеральных ножек ПЖ, как один из самых важных и опасных этапов проводили путем пошагового клипирования, используя клипсы Hem-o-loc, либо стандартные металлические. Заключающий этап операции – уретеровизикальный анастомоз во всех случаях накладывался рассасывающимся монофиламентным материалом V–Loc двумя полуциркулярными швами. Конструкция нити с лазерными насечками позволяет формировать анастомоз гораздо быстрее, чем обычным шовным материалом. После затягивания нить не распускается, что очень важно для достижения полного герметизма. В послеоперационном периоде подтекания мочи через страховочный дренаж отмечено не было ни в одном случае. Средний койко-день госпитализации составил от 10 до 12 дней, уретральный катетер удаляли на 8–9-е сут после операции. Среднее время оперативного вмешательства в нашем исследовании составило 216,6 (180–540) мин. Средняя степень кровопотери – 225 (50–550) мл. Патоморфологическое исследование выявило положительный хирургический край в четырех (20 %) случаях, инвазия опухоли в семенные пузырьки – у троих (15 %) больных. Сумма баллов по Глисону составила 6 (3+3), 7 (3+4), 8 (4+4) у 4 (20 %), 13 (65 %), 3 (15 %) больных соответственно. По стадиям пациенты разделились на стадию рТ2 у 14 (70 %) пациентов, рТ3 – у 5 (25 %) больных; у 1 пациента была выявлена инвазия в мышечный слой шейки МП (T4). Гистологически метастатического поражения ЛУ не зарегистрировано ни в одном из случаев. После удаления катетера к выписке мочу удерживали 19 из 20 пациентов, из них 3 пользовались 1–2 прокладками за день. У 4 пациентов к выписке наблюдалась спонтанная эрекция. Оценка эректильной функции в настоящее время невозможна из-за малого срока наблюдения и небольшой группы прооперированных пациентов с использованием нервосберегающей методики. Из интраоперационных осложнений следует отметить раннее вскрытие передней стенки МП у 4 (20 %) больных, что потребовало наложения однорядного непрерывного обвивного шва атравматичной нитью, кровотечение из места установки одного рабочего манипулятора справа у 1 (5 %) пациента. Больше осложнений зарегистрировано не было.


Выводы

Результаты выполненных первых операций схожи с результатами, опубликованными нашими коллегами и рядом зарубежных публикаций. Несмотря на небольшое количество операций очевидны многие преимущества перед открытой ПЭ: меньшая травматичность и кровопотеря. И, несмотря на зачастую большее время, процесс восстановления и функциональные результаты гораздо выше, чем при открытой хирургии. Необходим анализ гораздо большего количества операций.

Релевантные публикации

Робот-ассистированная резекция почки при опухолях T1b: результаты трифекты

Погосян Р.Р., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Прокопович М.А., Пушкарь Д.Ю.
Урология

Аллотрансплантация трупной почки с использованием роботизированной системы Da Vinci

В.Л. Медведев, С.Н. Волков, Г.А. Палагута, К.Е. Чернов
Урология