А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, Н.М. Абдулакимов, С.В. Осминин, А.В. Дулова

Лапароскопические и робот-ассистированные операции при местно-распространенном и генерализованном раке желудка

Цель исследования — анализ первого опыта выполнения лапароскопических и робот-ассистированных вмешательств при лечении распространенных форм рака желудка в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко.


Материал и методы. С 2011 г. в нашей клинике выполнено 27 лапароскопических и 2 робот-ассистированные операции по поводу местно-распространенного и генерализованного рака желудка. Средний возраст пациентов 62,1±10 лет, среди них 19 мужчин и 10 женщин.


Результаты. Всего выполнено 11 гастрэктомий с резекцией абдоминального отдела пищевода и 18 субтотальных резекций по Бильрот-I. Расширенные вмешательства были у 4 (13,7%) пациентов, в том числе 1 резекция поперечной ободочной кишки, 3 резекции печени. Средняя длительность операции составила 260 мин (180—380 мин) при гастрэктомии, 210 мин (175—310 мин) при субтотальной резекции. Интраоперационная кровопотеря в среднем составляла 120 мл (от 50 до 220 мл).


Вывод. Применение миниинвазивных технологий достоверно уменьшает кровопотерю, сокращает сроки реабилитации, уменьшая время пребывания пациентов в реанимации и в стационаре. Качество жизни больных, перенесших миниинвазивные операции, достоверно выше, по сравнению с таковым после традиционно выполненных вмешательств, а сокращение сроков реабилитации позволяет приступить к химиотерапии уже в раннем послеоперационном периоде.


Введение

В структуре онкологической заболеваемости в мире рак желудка (РЖ) занимает пятое место, когда смертность остается на высокой четвертой строчке (данные ВОЗ, 2015 г.). Несмотря на продолжающееся совершенствование методов диагностики, введение новых алгоритмов обследования и химиотерапевтического лечения, а также техническое развитие эндовидеохирургических технологий за последние десятилетия, заболеваемость РЖ и смертность от него все еще остаются высокими. По данным GLOBOSCAN, в 2012 г. в мире было диагностировано 951 600 новых случаев РЖ и зарегистрировано 723 100 случаев летального исхода [19]. Выживаемость больных РЖ продолжает оставаться крайне низкой, поскольку у 65% больных диагностируют заболевание III—IV стадий. До 83% больных в России имеют местно- распространенное поражение и к моменту выявления уже с регионарными и отдаленными метастазами, до 55% больных умирают в течение 1 года после постановки диагноза. Отдаленные результаты хирургического лечения при местно-распространенном РЖ (МРРЖ) нельзя признать удовлетворительными. Так, 5-летняя выживаемость снижается с 65—80% при IВ стадии до 10—24% при IIIВ и до 0—13% при IV (М0) стадии, с 48—60% при рТ2 до 10—22% при рТ4, с 63—90% при отсутствии мета- статического поражения регионарных лимфоузлов до 25—45% при их наличии. Лечение больных генерализованным (M1) и МРРЖ (Т2-4N0-3M0) вызывает много дискуссий, в то же время хирургическое лечение остается единственным методом, позволяющим улучшить качество жизни этих больных, особенно при развитии осложнений — кровотечения, декомпенсированного стеноза и др.

                                               

Удаление первичной опухоли при осложненном МРРЖ, являясь по сути циторедуктивным вмешательством, дает возможность последующей лекарственной терапии и улучшает качество жизни этих пациентов. Противопоказаниями могут быть лишь тяжелое общее состояние, массивный асцит, выраженная генерализация и кахексия, полиорганная недостаточность.

                   

С момента выполнения первой лапароскопической резекции желудка по поводу рака S. Kitano в 1991 г. происходило постепенное внедрение миниинвазивной хирургии в лечение РЖ с сохранением основных онкологических принципов. В настоящее время лапароскопические операции широко применяются в лечении раннего РЖ, что связано с меньшей послеоперационной болью, короткими сроком пребывания в стационаре и периодом восстановления [12]. В связи с отсутствием четких клинических рекомендаций по лечению распространенных форм РЖ все больше хирургов прибегают к малоинвазивным вмешательствам в попытке улучшить качество жизни и отдаленные результаты, не нарушая предусмотренные онкологические стандарты объема вмешательств. Доказано, что расширение объема лимфодиссекции достоверно не влияет на частоту развития рецидивов, включая локорегионарные, и не может обеспечить удовлетворительные отдаленные результаты лечения [4]. Отдаленные результаты использования миниинвазивных методов хирургического лечения МРРЖ не представлены в литературе. В настоящее время в Японии, Корее и Китае проводятся крупные многоцентровые проспективные рандомизированные контролируемые исследования, посвященные из- учению этой проблемы (KLASS 02; JLSSG 0901; CLASS 01) [7—9, 17, 20].


Материал и методы

С 2013 г. в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко наряду с традиционными вмешательствами при РЖ было проведено 29 операций с использованием миниинвазивных технологий. В числе 29 оперированных больных было 19 мужчин и 10 женщин. Средний возраст пациентов составил 62,1 года (от 28 лет до 71 года). Средний индекс массы тела (ИМТ) 28,3 кг/м2 (19—39 кг/м2), при этом с ожирением (ИМТ более 30 кг/м2) было 6 (23,5%) человек. Наличие сопутствующих заболеваний и риск операции, согласно ASA, были следующими: I — у 8 (23,5%) пациентов, II — у 14 (54,9%), III — у 7 (21,6%). 


Распределение по стадиям, согласно классификации TNM 7-го пересмотра: IIIA — 8 больных, IIIB — 8, IIIС — 6, IV — 7 больных. Гистологический тип опухоли: аденокарцинома была у 16 пациентов (высокодифференцированная — у 3, умеренно-дифференцированная — у 6, низкодифференцированная — у 7), перстневидноклеточный рак — у 13 (табл. 1). В 5 наблюдениях опухоль распространялась на капсулу поджелудочной железы, в 6 — на малый и большой сальник, в 4 — на корень брыжейки ободочной кишки, в 2 наблюдениях опухоль переходи- ла на медиальные ножки диафрагмы, что потребовало их резекции (табл. 2).


Все больные были обследованы на дооперационном этапе согласно существующим стандартам стадирования и оценки рисков. Все больные РЖ были госпитализированы в связи с развитием осложнений основного заболевания. Преобладали пациенты старшей возрастной группы, ряд наблюдений с конкурирующими, 89% с хроническими сопутствующими заболеваниями, что еще больше усугубляло тяжесть состояния и анестезиологический риск. С учетом развития осложнений и тяжести общесоматического состояния (кахексия, анемия) неоадъювантную химиотерапию пациентам не назначали. На дооперационном этапе проводили инфузионную терапию, зондовое и парентеральное питание, коррекцию протеинемических нарушений и анемии. При расположении опухоли в средней и нижней трети желудка выполняли предельно субтотальную дистальную резекцию желудка, при опухоли верхней трети тела и кардии — гастрэктомию. При локализации опухоли в кардиальном отделе либо распространении на пищевод дополнительно выполняли резекцию абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода с интраоперационным срочным гистологическим исследованием краев резекции.


Безусловно, использовать миниинвазивные технологии целесообразнее и проще при ранних стадиях онкологического процесса. В то же время развитие эндовидеохирургических технологий и собственный опыт подтолкнули нас к расширению показаний к лапароскопическим операциям при местно-распространенном и генерализованном РЖ. Также в 2016 г. были выполнены первые робот-ассистированные операции на комплексе daVinci Si. Положение больных на столе было одинаковым при всех вмешательствах, всегда использовали 5 троакаров, расстановка которых зависела от объема и необходимости выполнения сочетанных операций. Лапароскопическую мобилизацию желудка и лимфодиссекцию преимущественно проводили гармоническими ножницами Harmonic Ace, используя при необходимости аппарат LigaSure Atlas и монополярный крючок. Робот-ассистированные операции выполняли с набором инструментов, включающим ультразвуковые гармонические ножницы (Harmonic ACE Curved Shears), биполярный зажим (Fenestrated Bipolar Forceps), два иглодержателя (Large Needle Driver), при использовании третьего манипулятора — большой двуокончатый зажим (Double Fenestrated Grasper). Сложности всех миниинвазивных вмешательств у этой категории больных связаны с большим размером основной опухоли (рис. 1 на цв. вклейке), распространением опухолевого роста на соседние органы и структуры, техническими трудностями удаления конгломератов лимфоузлов по ходу магистральных сосудов (рис. 2 на цв. вклейке).


Таблица 1. Характеристика клинического материала

Характеристика Дистальная субтотальная резекция желудка (n=18) Гастрэктомия (n=11)
Число больных
Пол - мужской 16 4
Пол - женский  2 7
Средний возраст, годы: мужчины 60,6
Средний возраст, годы: женщины 66
Гистологическая верификация: высокодифференцированный 2 1
Гистологическая верификация: умеренно-дифференцированный  3 3
Гистологическая верификация: низкодифференцированный 4 3
Гистологическая верификация: недифференцированный 9 4
Локализация опухоли: кардия

Локализация опухоли: верхняя треть тела
3
Локализация опухоли: средняя треть тела 1 2
Локализация опухоли: нижняя треть тела 10 6
Локализация опухоли: антральный отдел 7
Стадирование по Т: T3 8 5
Стадирование по Т: T4a 7 4
Стадирование по Т: T4b 3 2
Стадирование по N: N0 6 3
Стадирование по N: N1 4 2
Стадирование по N: N2 5 5
Стадирование по N: N3 3 1
Стадирование по M: M0 15 7
Стадирование по M: M1 3 4
Стадия TNM: IIIA 6 2
Стадия TNM: IIIB 6 2
Стадия TNM: IIIC 3 3
Стадия TNM: IV 3 4

                                   

Таблица 2. Вовлечение в опухолевый процесс отдельных органов и структур

Название органа (структуры) Число наблюдений
Поперечная ободочная кишка  1
Капсула поджелудочной железы  5
Корень брыжейки ободочной кишки  4
Большой и малый сальник  6
Абдоминальный отдел пищевода  6
Ножки диафрагмы 2

    

При гастрэктомии двенадцатиперстную кишку пересекали ниже привратника с помощью 45-миллиметрового линейного степлера с обязательным интракорпоральным ушиванием зоны скрепочного шва. Реконструктивный этап эзофагоеюностомии выполняли разными способами: в 3 наблюдениях — с помощью циркулярного сшивающего аппарата Orvil (диаметр головки 21 и 25 мм в 1 и 2 наблюдениях соответственно), в 2 наблюдениях — с помощью наложения двухрядного интракорпорального ручного анастомоза, остальным пациентам анастомоз формировали через верхнесрединный минилапаро- томный доступ длиной 6—8 см, через который также извлекали макропрепарат большого размера.


Таблица 3. Структура выполненных оперативных вмешательств

Характеристика Дистальная субтотальная резекция желудка (n=18) Гастрэктомия (n=11)
Число больных
Доступ: лапароскопическая 17 10
Доступ: робот-ассистированная 1 1
Лимфодиссекция D2 18 11
Комбинированные операции: холецистэктомия 2 1
Комбинированные операции: резекция толстой кишки
1
Комбинированные операции: атипичная резекция печени 1 2
Комбинированные операции: резекция левой почки 1 1
Расширенные операции: плоскостная резекция капсулы ПЖ  5
Расширенные операции: резекция ножек диафрагмы
4
Расширенные операции: резекция мезоколон

2
Средняя продолжительность операции, мин: лапароскопическая 210±35 260±35
Средняя продолжительность операции, мин:  робот-ассистированная 290±20 310±20
Средняя кровопотеря, мл

70±10

140±10


При выполнении предельно субтотальной резекции желудка на этапе отсечения сначала накладывали направляющий шов у пищеводного-желудочного перехода на введенном толстом желудочном зонде для маркировки края резекции и предотвращения смещения сшивающего аппарата на пищевод. Пересекали с использованием линейных сшивающих аппаратов и сохранением двух коротких желудочных артерий. Обязательно интракорпорально перитонизировали линию степлерного шва (рис. 3 на цв. вклейке). Для эвакуации препарата и наложения гастродуоденоанастомоза по Бильрот-I использовали параректальный минилапаротомный доступ длиной 5—7 см с набором мини-ассистент (в зависимости от размера опухоли). Такая методика позволяет формировать более физиологичный анастомоз, не используя сшивающих аппаратов, что существенно упрощает методику и экономит время операции. Несмотря на распространение заболевания или генерализацию, всем пациентам проводили лимфодиссекцию в объеме D2 согласно общепринятым мировым рекомендациям (рис. 4 и 5 на цв. вклейке). Среднее количество удаленных лимфоузлов при лапароскопической D2-лимфодиссекции составило 22±4. В послеоперационном периоде применяли парентеральное питание, на 3—4-е сутки выполняли рентгеноскопию с водорастворимым контрастным веществом, после чего начинали энтеральное питание с постепенным увеличением объема принимаемой пищи. В результате к 5—7-м суткам пациент мог самостоятельно усваивать необходимый объем пищи в жидком или протертом виде. Осложнений при таком способе ведения раннего послеоперационного периода не наблюдали. Во всех наблюдениях мы использовали назоинтестинальный зонд, который проводили в тонкую кишку для раннего зондового кормления. В своей практике мы не накладывали еюностому для питания ввиду развития ряда осложнений и отсутствия преимуществ подобного подхода.


Результаты и обсуждение

Всего выполнено 11 гастрэктомий с резекцией абдоминального отдела пищевода, 18 субтотальных резекций по Бильрот-I. Расширенные вмешательства были у 4 (13,7%) пациентов, в том числе 1 резекция поперечной ободочной кишки, 3 резекции печени (табл. 3). Симультанные операции — холецистэктомию и резекцию левой почки по поводу светлоклеточного почечно-клеточного рака G1, T1aN0M0, I стадии — провели в 8 (27,6%) наблюдениях. Конверсий не было. Гистологически у всех больных в краях резекции опухолевой ткани не выявлено (R0). Средняя длительность операции составила 260 мин (180—380 мин) при гастрэктомии, 210 мин (175—310 мин) при субтотальной резекции. Следует отметить, что средняя длительность первых 10 операций составила 350—380 мин, а последних — 180— 210 мин. Интраоперационная кровопотеря в сред- нем составляла 120 мл (от 50 до 220 мл). Всех больных выписывали из стационара на 6—8-е сутки после операции.


Из значимых осложнений следует отметить несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза у одной пациентки после использования циркулярного сшивающего аппарата. Нам удалось устранить это осложнение консервативно с помощью длительного зондового питания, смены антибактериальных препаратов и более продолжительного дренирования зоны анастомоза. К сожалению, оперируя такую тяжелую категорию пациентов, мы не смогли избежать случаев летального исхода: один пациент умер на 2-е сутки после операции ввиду развившейся ТЭЛА на фоне проводимой антикоагулянтной терапии; другой больной 76 лет умер на 12-е сутки после операции вследствие сердечно-легочной недостаточности на фоне двусторонней полисегментарной пневмонии. В отдаленном периоде умерли 3 больных вследствие генерализации процесса (в сроки от 1—1,5 года). В настоящее время 11 больных живы. При анализе осложнений и случаев летального исхода было отмечено, что все значимые осложнения возникли у пациентов старше 65 лет после длительных операций (более 300 мин), это обусловлено тяжестью основного заболевания (распространенность процесса, необходимость высокого пересечения пищевода при локализации опухоли в кардиальном отделе с переходом на пищевод) и наличием у всех пациентов конкурирующих и тяжелых хронических сопутствующих заболеваний. Наши данные подтверждают результаты исследования японских коллег S. Tsunoda и соавт., показавших, что пожилой возраст, местно-распространенная форма заболевания и большая длительность операции являются основными прогностическими факторами развития послеоперационных осложнений.


Таким образом, пациенты с местно-распространенным раком желудка относятся к разнородной группе тяжелобольных, которые существенно разнятся, согласно классификации TNM (T3-4N0M0, T1-3N1-3M0), что непосредственно влияет на особенности хирургической тактики. Циторедуктивные и паллиативные операции при осложненном местно-распространенном и генерализованном раке желудка, при отсутствии других вариантов лечения позволяют устранить тяжелые осложнения опухолевого процесса, улучшить общее состояние больного и его качество жизни. Выполнение этих операций с использованием миниинвазивных эндовидеохирургических технологий достоверно уменьшает срок пребывания пациентов в условиях реанимации и в стационаре, что дает возможность приступить к адъювантной химиотерапии уже в раннем послеоперационном периоде и тем самым улучшить отдаленные результаты.


Несмотря на то что миниинвазивные вмешательства при местно-распространенном раке желудка являются технически сложными и более длительными, мы можем констатировать, анализируя мировой и собственный опыт, что эндовидеохирургические операции технически выполнимы, при этом достигается необходимая радикальность (при известных преимуществах лапароскопической техники операции и приемлемом уровне осложнений). При сравнении миниинвазивных и открытых оперативных вмешательств значимой разницы в отношении количества удаленных лимфоузлов, частоты рецидивирования и выживаемости не было установлено. Кроме того, применение миниинвазивных технологий обеспечивает лучшие краткосрочные результаты: низкую выраженность послеоперационной боли, раннюю активизацию, снижение частоты легочных осложнений, уменьшение срока пребывания в реанимации и стационаре, лучший косметический эффект. У больных, перенесших лапароскопические операции, достоверно выше качество жизни по сравнению с таковым после традиционно выполненных операций и меньше срок реабилитации, что позволяет приступить к химиотерапии уже в раннем послеоперационном периоде. Пятилетняя выживаемость этих больных после D2-лимфодиссекции колеблется в диапазоне от 30 до 40%.


Безусловно, хирургическое лечение рака желудка должно быть прерогативой специализированных онкологических центров, в которых возможны концентрация пациентов, страдающих этим заболеванием, проведение достаточного количества хирургических (в том числе расширенных и комбинированных) вмешательств, наличие высокотехнологичного оборудования и штата опытных специалистов.


Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. Стилиди И.С., Неред С.Н. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка. Практическая онкология. 2009;10-1:20-27. [Stilidi IS, Nered SN. Current representation of basic principles of surgical treatment of locally advanced gastric cancer. Practical oncology. 2009;10-1:20-27. (In Russ.)]. 2. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В., Рогаль М.М. Хирургическое лечение местно-распространенного рака желудка. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2010;1: 4-10. [Chernousov AF, Khorobryh TV, Vichuzhanin DV, Rogal MM. Surgical treatment of locally advanced gastric cancer. Herald of surgical gastroenterology. 2010;1:4-10. (In Russ.)]. 3. Buchs NC, Bucher P, Pugin F, Morel P. Robot-assisted gastrectomy for cancer. Minerva Gastroenterol Dietol. 2011;57(1):33-42. 4. D’Angelica M, Gonen M, Brennan MF, et al. Patterns of initial recurrence in completely resected gastric adenocarcinoma. Ann Surg. 200 4;240(5):808-816. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000143245.28656.15 5. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer. 2011;14(2):113-123. https://doi.org/10.1007/s10120-011-00 42-4 6. Huscher C, Mingoli A, Sgarzini G, et al. Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer. Five-year results of a randomized prospective trial. Ann Surg. 2005;241(2):232-237. 7. Katai H, Sasako M, Fukuda H, et al. Safety and feasibility of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with suprapancreatic nodal dissection for clinical stage I gastric cancer: a multicenter phase II trial (JCOG 0703). JCOG Gastric Cancer Surgical Study Group. Gastric Cancer. 2014;13(4):238-244. https://doi.org/10.1007/s10120-010-0565-0 8. Kim HH, Han SU, Kim MC, Hyung WJ, Kim W, Lee HJ. Long-term results of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: a large-scale case-control and case-matched Korean multicenter study. J Clin Oncol. 2014;32(7):627-633. https://doi.org/10.1200/JCO.2013.48.8551 9. Kim KH, Kim MC, Jung GJ. Long-term outcomes and feasibility with laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer. J Gastric Cancer. 2012;12(1):18-25. https://doi.org/10.5230/jgc.2012.12.1.18 10. Kitano S, Shiraishi N, Kakisako K, et al. Laparoscopy-assisted Billroth-I gastrectomy (LADG) for cancer: our 10 years’ experience. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2002;12(3):204-207.