В.Л. Медведев, С.Н. Волков, Г.А. Палагута, К.Е. Чернов

Аллотрансплантация трупной почки с использованием роботизированной системы Da Vinci

Актуальность

Роль миниинвазивной хирургии особенна важна у ряда пациентов, перенесших трансплантацию почки, так как зачастую у них присутствует тяжелая сопутствующая патология, сопровождающаяся иммунодефицитом после хирургического вмешательства. У таких больных очень высокий риск развития послеоперационных осложнений, что, несомненно, влияет не только на сроки выздоровления пациента, но и может поставить под угрозу сам трансплантат и выживаемость пациентов Giulianotti et al. Впервые выполнили и описали методику роботизированной трансплантации. Всего в ряде клиник США и Европы накоплен опыт до 150 подобных операций. В отечественной литературе не удалось найти публикаций о проведении такого рода хирургических вмешательств.


Материалы и методы

В ГБУЗ «НИИ – Краевая клиническая больница №1 им. Проф. С.В. Очаповского» впервые в России выполнены две аллотрансплантации трупной почки (АТТП) с использованием роботизированной системы «DaVinci Si». Первый случай: реципиент - пациентка 55 лет, ИМТ – 34.6. С 2008г диагностирована терминальная почечная дисфункция на фоне поликистоза почек. В 2013г. выполнены последовательно нефрэктомии справа и слева люмботомными доступами. 19.03.16г. реципиентка вызвана из листа ожидания почечного трансплантата. Донор - мужчина 50 лет и реципиентка идентичны по системе АВО и по антигенам системы HLA. Второй пациент – мужчина 28 лет, ИМТ 37,9 с алиментарным ожирением. С 2017г начата заместительная почечная терапия методом программного гемодиализа в связи с хроническим гломерулонефритом. Пациент 11.10.18г. вызван из листа ожидания почечного трансплантата Женщина 27 лет, являвшаяся донором и реципиент так же явились совместимыми по ряду параметров.


Результаты и обсуждение

Обоим пациентам была выполнена лапароскопическая гетеротопическая трансплантация почки (левой на правую сторону) с использованием роботизированной системы DaVinci Si. Пациенты на операционном столе находилась в позиции Тренделенбурга, а расположение троакаров выполнено как при стандартной разработанной операции - радикальной роботизированной простатэктомии. Основные этапы операции и их временные промежутки представлены в таблице 1.


Таблица №1. Этапы операции во временных интервалах

Этапы операцииВремя, мин

Наблюдение 1Наблюдение 2
Установка портов1512
Вскрытие брюшины, выделение подвздошных сосудов3025
Подготовка трансплантата3025
Вскрытие заднего свода влагалища, трансвагинальное заведение трансплантата20
Лапаротомия по Пфанненштилю, заведение трансплантата, ушивание раны
25
Венозный анастомоз2520
Артериальный анастомтоз2515
Пуск кровотока, гемостаз2010
Уретероцистоанастомоз с установкой стента4025
Установка дренажей, перитонизация3530
Удаление, ушивание портов1515
Время тепловой ишемии1010
Время холодовой ишемии12090
Время работы консоли315155
Общее время операции405190
Время анестезии435220


Особенностью данных операций по сравнению со стандартными открытыми АТТП можно назвать более прецизионное наложение сосудистых и мочеточниково-пузырных анастомозов в условиях продолжающейся холодовой ишемии с использованием контейнеров с ирригационной системой ледяным физиологическим раствором. Контейнер с почечным трансплантатом у женщины помещали трансвагинально, а во втором наблюдении – предварительно выполнив лапаротомию по Пфаненнштилю.


Более длительные, по сравнению с открытыми операциями, этапы связаны, безусловно, с освоением методики. Объем кровопотери не превышал 200мл в первом наблюдении и 100мл во втором.


Через 24 часа после трансплантации пациенты активизированы, начали ходить в пределах палаты. Обезболивание наркотическими анальгетиками не потребовалось. Функция трансплантата срочная. В первом наблюдении диурез в первые сутки составил 4000мл., во втором- 2200мл. На следующий день после хирургического вмешательства реципиентам предлагали легкий ужин. Со 2-х суток питание в полном объеме. При перевязках линии швов без признаков воспаления. Регулярно (2 раза в неделю) контролируемая концентрация препаратов иммуносупрессивной терапии в крови адекватная. По данным УЗИ трансплантата, которые периодически выполняли пациентам патологии не выявляли при достаточной скорости кровотока. По данным лабораторных анализов крови показатели мочевины и креатинина в у пациентов неуклонно снижались после проведения трансплантации и оставались относительно стабильными с 5-6 суток после оперативного вмешательства (в среднем 4,64 ммоль/л для мочевины и 115 мкмоль/л для креатинина). В 30- е сутки больные выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.


Заключение и выводы

К преимуществам выполнения трансплантации почки с использованием роботизированной системы «Da Vinci» по сравнению с открытой операцией можно отнести: значительное уменьшение операционной травмы и, вследствие этого, минимальный болевой синдром, не требующий применения анельгетиков, удобство визуализации и работы в тазу, прецизионная техника наложения анастомозов. До минимума снижена возможность инфекционных осложнений, что особенно важно у пациентов с сахарным диабетом и ожирением.


При наличии достаточного опыта хирурга с роботизированной системой «Da Vinci», оснащенности стационара, высокой квалификации сотрудников, операция вполне выполнима. Соблюдение всех правил консервативного лечения опытным персоналом, постоянный лабораторный и инструментальный контроль позволяют добиться удовлетворительных результатов лечения больных, перенесших трансплантацию почки.

Релевантные публикации

Робот-ассистированная резекция почки при опухолях T1b: результаты трифекты

Погосян Р.Р., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Прокопович М.А., Пушкарь Д.Ю.
Урология

Результаты выполнения тазовой лимфодиссекции у больных РПЖ с использованием роботической системы Da Vinci Si

В.Л. Медведев, А.И. Стреляев, С.Н. Волков, Г.А. Палагута, К.Е. Чернов, В.С. Степанченко
Урология