Анатомия органов брюшной полости

Желудок – это полый мышечный орган, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Сверху желудок закрывается нижним пищеводным клапаном, который предотвращает обратный заброс еды в пищевод еды (рефлюкс-эзофагит), а снизу пилорическим жомом, предотвращающим преждевременный переход непереваренной пищи в кишечник.  Размеры желудка значительно меняются даже в течение дня у одного человека, в зависимости от активности и приемов пищи.

Рак желудка – это злокачественная опухоль, которая образуется из эпителия слизистой оболочки желудка. Чаще всего опухоль располагается по большой кривизне в выходном (антральном) отделе желудка. У 1 из 95 людей в течение жизни хотя бы один раз диагностируют рак желудка⁵. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщает, что в 75% случаев злокачественные опухоли желудка диагностируют на III-IV стадиях, а у 80% пациентов к моменту постановки диагноза выявляют метастазы в регионарных лимфатических узлах. Выделяют следующие вероятные причины развития рака желудка:

1. Заражение Helicobacter Pylori (чем выше концентрация бактерии, тем выше риск),
2. Хронический гастрит, а также язвенная болезнь желудка,
3. Несбалансированное питание с преобладанием соленой и острой пищи,
4. Курение и злоупотребление алкоголем,
5. Генетическая предрасположенность,
6. Возраст старше 60 лет.

Симптомы рака желудка

Первые признаки злокачественных опухолей желудка неспецифичны, человек может чувствовать:

• Дискомфорт, тяжесть и болезненные ощущения в верхней части живота,
• Усталость и слабость,
• Тошнота и снижение аппетита,
• Изжога.

Симптомы специфичные для рака желудочно-кишечного тракта:

1. Черный стул, который является признаком наличия крови в кале,
2. Обильная рвота, иногда с кровью,
3. Резкое снижение веса без очевидной причины,
4. Пожелтение кожи и белков глаз (желтуха),
5. Асцит (значительное увеличение живота, которое является последствием накопления жидкости в брюшной полости).

Стадии рака желудка

Cначала необходимо подтвердить диагноз рак желудка. Для этого выполняют эзофагогастроскопию, в ходе которой производят биопсию – берут кусочек ткани опухоли для последующего исследования в лаборатории.

Существует 4 стадии рака желудка (I, II, III, IV). I, II и III стадии рака желудка отличаются в зависимости от того насколько глубоко опухоль проникла вглубь стенки органа и есть ли признаки наличия опухолевых клеток в регионарных (близлежащих к желудку) лимфатических узлах. 

Для определения наличия/отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах пациенту необходимо провести компьютерную томографию с внутривенным контрастированием или ПЭТ-компьютерную томографию. По результатам этих исследований можно будет поставить клинический (предварительный) диагноз и определиться с дальнейшим планом лечения.

IV стадия рака желудка устанавливается пациенту только при наличии отдаленных отсевов (метастазов) опухоли в других органах, например печени, легких, брюшине¹.

Диагностика рака желудка

Для диагностики злокачественных опухолей желудка используют следующие методы:

1. Гастроскопия – процедура, которая позволяет исследовать пищевод, желудок и прилегающую к нему часть тонкого кишечника. Эндоскоп вводят через рот и направляют через пищевод к желудку при выявлении подозрительных участков из них берут образец ткани для исследования под микроскопом; в настоящее время гастроскопию выполняют во сне, чтобы человек не испытывал страх и дискомфорт.
2. Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием, которая позволяет уточнить стадию заболевания, выявить наличие метастазов и получить представление о потенциальном прогнозе заболевания;
3. Общий анализ крови и лейкоцитарная формула;
4. Рентген с барием: серия рентгеновских снимков пищевода и желудка. Пациенту предлагают выпить жидкость, содержащую барий, который является металлом, и позволяет визуализировать стенки органа.

Методы лечения рака желудка

Неоперативные методы лечения рака желудка в большинстве клинических случаев требует хирургического вмешательства. Несмотря на это, в лечении используются и консервативная терапия, которая эффективна на начальных стадиях рака или в комбинации с хирургическими методами лечения¹:

1. Эндоскопическая резекция желудка – малоинвазивная операция, в ходе которой удаляют опухоль на ранней стадии или единичные опухолевые клетки на слизистой пищевого тракта;
2. Химиотерапия – фармакотерапия опухоли с помощью лекарственных средств, которые останавливают рост опухоли. Перед операцией пациентам нередко проводят курсы химиотерапии, которая позволяет уменьшить опухоль в размерах и выполнить радикальную операцию;
3. Лучевая терапия – это применение рентгеновских лучей и других типов радиации с целью остановить рост опухоли. Облучение может быть как внешнее, так и внутреннее;
4. Различные комбинации химиотерапии и лучевой терапии;
5. Направленная терапия опухолей. Процедура проводится с использованием лекарств, которые атакуют клетки опухоли и не наносят вред здоровым клеткам организма. Примером направленной терапии являются моноклональные антитела (антитела, атакующие рецепторы определенных опухолей) и мультикиназные ингибиторы (небольшие молекулы, которые проходят через клеточные мембраны и блокируют белковые сигналы внутри опухолевых клеток).
6. Иммунная терапия. Процедура, которая стимулирует иммунные клетки таким образом, что они выборочно атакуют опухолевые клетки.

Хирургические методы лечения рака желудка

Большинство опухолей желудка требуют оперативного лечения. Наиболее часто используются следующие типы оперативных вмешательств²:

1) Дистальная резекция желудка Удаление нижних (дистальных) 2/3 желудка с раковой опухолью. Последующий этап операции – восстановление непрерывности пищеварительной трубки наложением анастомоза (т.е. сшиванием) между оставшейся частью желудка и тонкой кишкой;

2) Тотальная гастрэктомия – удаление желудка (всего органа) с расположенной внутри раковой опухолью с последующим восстановлением непрерывности пищеварительной трубки наложением анастомоза (т.е. сшиванием) между пищеводом и тонкой кишкой.

Принцип работы робота da Vinci

Работа хирургического робота da Vinci полностью контролируется опытным хирургом через небольшие разрезы размером не более 2 см. Видеокамера эндоскопа, введенная через одно из отверстий, транслирует врачу детальное трехмерное изображение органа с 10 кратным увеличением, то есть хирург оперирует как под микроскопом. В результате, врач может тщательно спланировать операцию. Хирург управляет инструментами, которые имеют 7 степеней свободы движения, благодаря технологии "EndoWrist". Хирург контролирует движения инструментов внутри тела пациента с помощью специальных джойстиков. Проведение операции с использованием робота da Vinci требует высокой квалификации хирурга и специальных навыков.

Робот da Vinci при раке желудка

Роботизированная хирургия совмещает в себе достоинства лапароскопического доступа (небольшие разрезы и короткий реабилитационный период) и полостной операции, включая возможность удалять опухоли на более поздних стадиях. Роботизированная система da Vinci позволяет увидеть трехмерное изображение органов, а технология "EndoWrist" с 7 степенями свободы движения и подавлением тремора позволяет хирургу совершать более точные движения. Кроме того, во время операции можно увеличить картинку и совершать деликатные манипуляции, такие как удаление лимфатических узлов в непосредственной близости от крупных сосудов³. Роботизированная хирургия позволяет проводить технически сложные операции - гастрэктомию с сохранением функции органа или резекцию опухолей на поздних стадиях - минимально инвазивным методом. Кроме этого, исследования показали, что операция с помощью системы da Vinci позволяет значительно снизить кровопотерю в ходе операции⁴.

Что такое ICG и как он помогает избежать несостоятельности анастомоза?

Одним из преимуществ робота da Vinci является наличие встроенного блока ICG. ICG – это контрастный препарат (инъекционный флуоресцентный краситель индоцианин зеленый), который используется для оценки границы опухоли в региональные лимфоузлы и для оценки перфузии тканей (проверка, достаточно ли хорошо выбранный участок кишки кровоснабжается). При полном удалении желудка вместе с злокачественной опухолью реконструктивным этапом является соединение пищевода с тонким кишечником – то есть наложение анастомоза. Несостоятельность анастомоза – одно из самых частых осложнений при операции по поводу рака желудка. При роботической операции имеется возможность наложить основательный качественный анастомоз даже в таком узком и труднодоступном месте, как зона между пищеводом и тонкой кишкой (после гастрэктомии). Перед тем, как сопоставить участок сшиваемой кишки с желудком/пищеводом, хирург использует контрастный препарат. Так он может убедиться, что органы хорошо кровоснабжаются. Таким образом, роботическая система da Vinci позволяет профилактировать достаточно распространенное постоперационное осложнение, как несостоятельность анастомоза.

Как и в отношении любой операции, никто не может гарантировать наличие перечисленных преимуществ в каждом случае, поскольку каждый случай уникален. Пациенты должны обсуждать соответствующие хирургические риски со своими врачами.

Подробнее о хирургических рисках