Рак пищевода: описание заболевания, симптомы, лечение

Рак пищевода

Рак пищевода: описание заболевания, симптомы, лечение

Рак пищевода является злокачественной опухолью, которая развивается из клеток слизистой оболочки пищевода, прорастает в толщу стенки и вдоль органа. Это редкое заболевание встречается с частотой 4.7 случаев на 100000 человек.

Пищевод – это отдел желудочно-кишечного тракта, через который пища попадает изо рта в желудок. Длина пищевода взрослого человека в среднем составляет 25-30 см. Пищевод начинается на уровне VI-VII шейного позвонка и, проходя через грудную полость, заканчивается в желудке в области X-XI грудных позвонков.


Анатомическое строение человека, пищевод


У 32% пациентов с установленным диагнозом рака пищевода его обнаружили, когда опухолевый рост еще не распространился за пределы пищевода, а у 50%, когда рак уже дал метастазы3.


Симптомы рака пищевода

На начальных стадиях развития опухоли выявить ее сложно. Это связано с тем, что новообразование не доставляет больному дискомфорта, а симптомы неспецифичны. Первым указанием на рак пищевода чаще всего становится затруднение при глотании – дисфагия. Пациента преследует ощущение, что часть пищевого комка не прошла в желудок. Однако употребление большого количества жидкости не приводит к ослаблению этого симптома.


Также признаками рака пищевода являются4:

  1. Боли за грудиной, которые проявляются постоянным давление за грудиной или интенсивной резкой болью во время еды;
  2. Из-за дискомфорта, которые больные испытывают во время приема пищи, они отдают предпочтение мягкой и полужидкой пище;
  3. Апатия, которую вызывают неутолимый голод и сильная слабость, связанные с ограничением рациона;
  4. Резкая потеря веса, а при прогрессировании опухолевого процесса и истощение;
  5. Пищеводная рвота вследствие того, что опухоль является механическим препятствием для прохождения пищи по пищеводу в желудок;
  6. Неприятный запах изо рта, который усиливается по утрам, возникает из-за застоя и последующего гниения остатков пищевого комка в пищеводе;
  7. Осиплость голоса у некоторых пациентов связана с распространением опухоли на голосовые связки или возвратный нерв;
  8. Субфебрильная температура, утомляемость и апатия являются генерализованной реакцией на опухолевый процесс.


Стадии рака пищевода

Современная медицина выделяет 4 стадии рака пищевода5:

  • Рак пищевода I стадии (ранний рак пищевода) может протекать бессимптомно или проявлять неспецифические симптомы. На этой стадии сужение пищевода не доставляет пациенту значительных неудобств и акт глотания не нарушен. У некоторых пациентов появляется ощущение застрявшего комка пищи, который нужно запить.
  • Рак пищевода II стадии характеризуется значительным сужением просвета пищевода, и в результате этого у пациентов возникают проблемы с проглатыванием грубой пищи. На этой стадии опухоль начинает метастазировать, часто в лимфатические узлы.
  • Рак пищевода III стадии. На этой стадии раковые клетки прорастают в мышечный слой стенки пищевода, значительно сужая его просвет. Вследствие этого пациенту становится тяжело глотать даже жидкую пищу.
  • Рак пищевода IV стадии – самый опасный поскольку достигнуть ремиссии в этом случае невозможно. Раковые клетки выходят за пределы пищеварительного тракта и метастазирует в другие органы, такие как печень, легкие и лимфатические узлы. Опухоль начинает распадаться и кровоточить, приводя к кахексии и раковой интоксикации. Пищевод становится непроходимым, что вызывает мучительную боль.


Стадии рака пищевода


Диагностика рака пищевода

Диагностика рака пищевода, а также определение его стадии, проводится с использованием следующих методов6

  1. Эзофагоскопия – исследование пищевода при помощи эндоскопа;
  2. Биопсия – забор образца ткани с помощью эндоскопа;
  3. Эндоскопическое ультразвуковое исследование, в ходе которого проводится ультразвуковое сканирование стенок пищевода и соседних органов и тканей;
  4. Компьютерная томография пищевода позволяет уточнить стадию заболевания, выявить наличие метастазов и получить представление о потенциальном исходе заболевания;
  5. ПЭТ-КТ является самым сложным, но самым эффективным, методом диагностики опухолей, так как позволяет увидеть даже самое маленькое новообразование и метастазы, состоящие из нескольких клеток.

Методы лечения рака пищевода

Единственным радикальным способом лечения злокачественных опухолей пищевода является хирургический. Даже на начальной стадии рак пищевода не поддается лечению консервативными методами, поэтому важно обнаружить опухолевый процесс ка можно раньше и удалить опухоль тогда, когда операция с меньшей вероятностью приведет к снижению качества жизни пациента.


В настоящее время существует три основных подхода к лечению рака пищевода:

  1. однокомпонентное лечение (только хирургическое или только химиолучевое),
  2. комбинированное лечение,
  3. паллиативные эндоскопические процедуры, которые помогают восстановить просвет пищевода и снизить выраженность опухолевого стеноза.

Лучевую терапию пациентам, у которых диагностирован рак пищевода, назначают при условии операбельности опухоли перед операцией, чтобы уменьшенить размеры опухоли и подавить рост регионарных метастазов. Иногда таким образом можно перевести неоперабельную опухоль в операбельную.


Химиолучевая терапия в случае рака пищевода более эффективна. Тем не менее, лучевая терапия без химиотерапии не влияет на выживаемость в отличие от хирургического лечения.


Хирургические методы лечения

Существует 3 основных подхода к лечению рака пищевода6:

  1. Резекция небольших опухолей проводится эндоскопически. В ходе операции удаляют опухоль и здоровые ткани, которые ее окружают.
  2. Эзофагэктомия, в ходе которой удаляют часть пищевода, пораженную опухолевым процессом, а также небольшую часть желудка и прилегающие лимфатические узлы. Оставшаяся часть пищевода соединяется с желудком.
  3. Эзофагогастрэктомия, в ходе которой хирург удаляет часть пищевода, прилегающие лимфатические узлы и значительную часть желудка. Желудок подтягивают ближе к оставшемуся участку пищевода и соединяют их. В случае, если длины пищевода недостаточно, для соединения используют часть тонкого кишечника.

Принцип работы робота da Vinci

Работа хирургического робота da Vinci полностью контролируется опытным хирургом через небольшие разрезы размером не более 2 см. Видеокамера эндоскопа, введенная через одно из отверстий, транслирует врачу детальное трехмерное изображение органа. В результате, врач может тщательно спланировать операцию. Хирург управляет инструментами, которые имеют 7 степеней свободы движения, благодаря технологии "EndoWrist". Хирург контролирует движения инструментов внутри тела пациента с помощью специальных джойстиков. Проведение операции с использованием робота da Vinci требует высокой квалификации хирурга и специальных навыков.


Разрез при открытой операции и операции с использованием da Vinci


Почему хирургия da Vinci

Сегодня рак пищевода оперируют в том числе с помощью роботизированной системы da Vinci с помощью трансхиатального (чрездиафрагмального) и трансгрудинного доступа. Среди всех проведенных. с помощью робота da Vinci резекций рака пищевода, 95% составляли операции, в ходе которых были удалены все клетки опухоли. В связи с этим вероятность рецидива опухоли в той же области незначительна. Кроме того, роботизированная хирургия позволяет провести более аккуратное и точное удаление лимфатических узлов по сравнению торакоскопией. Трехмерное изображение органов, разнообразие используемых инструментов с семью степенями свободы движения и система подавления тремора позволяют избежать послеоперационных осложнений со стороны легких и сокращают реабилитационный период7.


Как и в отношении любой операции, никто не может гарантировать наличие перечисленных преимуществ в каждом случае, поскольку каждый случай уникален. Пациенты должны обсуждать соответствующие хирургические риски со своими врачами.


Подробнее о хирургических рисках

Статья предназначена для ознакомления и носит исключительно информационный характер. Для постановки диагноза и выбора метода лечения обратитесь за консультацией к врачу. На нашем сайте вы можете найти специалиста по лечению РМП и связаться с ним через форму

«Обращение к врачу» в профиле хирурга.

1. Пищевод. (n.d.). Retrieved from https://www.gastroscan.ru/handbook/117/238 2. Patel, N., & Benipal, B. (2018). Incidence of Esophageal Cancer in the United States from 2001-2015: A United States Cancer Statistics Analysis of 50 States. Cureus. doi: 10.7759/cureus.3709 3. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/esophageal-cancer/symptoms-causes/syc-20356084 4. https://www.cancer.net/cancer-types/esophageal-cancer/symptoms-and-signs 5. New Clinical Practice Guidelines for Diagnosis & Staging of Esophageal Cancer from the Society of Thoracic Surgeons. (2013). Oncology Times, 35(14), 10. doi: 10.1097/01.cot.0000432894.69466.2c 6. Esophageal cancer. (2018, March 6). Retrieved from https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/esophageal-cancer/diagnosis-treatment/drc-20356090 7. Seto, Y., Mori, K., & Aikou, S. (2017). Robotic surgery for esophageal cancer: Merits and demerits. Annals of Gastroenterological Surgery, 1(3), 193–198. doi: 10.1002/ags3.12028

Ответы на вопросы пациентов, кто решил сделать платную операцию и примерная стоимость роботических операций в разных клиниках России.

Ответы на самые популярные вопросы касательно роботической хирургии, операции, послеоперационного периода.

Осложнения могут возникать при любой операции, включая операции с использованием da Vinci. Пациенту стоит обсудить риски с лечащим врачом.

Возьмите данный список с собой на прием к хирургу. Заранее просмотрите эти вопросы и выделите те, которые вы хотите задать вашему хирургу.

Как получить квоту на ВМП?

Подробно описали шаги для получения помощи по программе высокотехнологичной медицинской помощи.
Роботическая система da Vinci Xi
Операционная с da Vinci Xi
Описание системы
Робот-ассистированная хирургическая система da Vinci — это уникальная технология для проведения хирургических операций, значительно расширяющая возможности хирурга.

Робот да Винчи в России: статистика, направления

Статистика роботических операций, преимущества и направления помощи в России.

Подробнее

Операция роботом да Винчи: принцип, преимущества

Об устройстве робота, ходе операции, рисках и преимуществах роботической хирургии.

Подробнее

Intuitive - компания, подарившая миру робота da Vinci

История развития компании Intuitive и роботической технологии da Vinci.

Подробнее


Частые вопросы

Ответы на самые популярные вопросы об операции на роботе да Винчи
Задать вопрос поддержке
Какая операция проводится при хирургическом лечении рака пищевода?

Единственный радикальный метод хирургического лечения рака пищевода – эзофагэктомия. Это операция по удалению пораженной части пищевода. Если опухоль еще не распространилась за пределы пищевода, удаление пораженного участка органа вместе с близлежащими лимфатическими узлами может полностью избавить пациента от рака. Какая часть пищевода будет удалена, зависит от того, где расположена опухоль:

  • Если рак находится в нижней части пищевода, прилегающей к желудку, или в месте, где пищевод переходит в желудок (гастроэзофагеальное соединение), потребуется удаление части желудка, части пищевода, содержащую рак, и около 7-10 см здоровых тканей пищевода. После этого желудок подшивается к оставшемуся отделу пищевода. Визуально здоровые ткани удаляются по причине вероятного распространения на них раковых клеток.
  • Если опухоль находится в верхней или средней части пищевода, то удалению подлежит большая часть пищевода, так как сверху и снизу от опухоли также захватываются здоровые ткани. Затем желудок подтягивается вверх и соединяется в области шеи с пищеводом с помощью швов.
  • Если по какой-либо причине желудок невозможно подтянуть, чтобы прикрепить его к оставшейся части пищевода, хирург может использовать участок кишечника (после его резекции), чтобы перекрыть промежуток между желудком и участком пищевода.
Для чего удаляются лимфатические узлы во время эзофагэктомии?

При любом типе эзофагэктомии во время операции также удаляются близлежащие лимфатические узлы. Их отправляют в лабораторию, чтобы определить, есть ли в них раковые клетки. Как правило, во время операции удаляется не менее 15 лимфатических узлов.
Если в удаленных лимфатических узлах обнаруживаются опухолевые клетки, риски распространения рака на другие органы и ткани повышаются (даже после проведенной операции). В таком случае врач может порекомендовать дополнить лечение другими методами (например, химиотерапией и /или лучевой терапией). Такой подход позволяет предотвратить рецидив рака и продлить жизнь пациента.

Какие методы выполнения эзофагэктомии существуют?

Эзофагэктомия может быть выполнена различными методами, к которым относятся:

  • Открытая операция. При стандартной открытой технике хирург проводит операцию через один или несколько крупных разрезов в области шеи, грудной клетки или брюшной полости. Могут использоваться комбинированные доступы, например, торакотомный (разрез в области грудной клетки) совместно с лапаротомным (разрез на передней брюшной стенке).
  • Малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое может проводится с помощью лапароскопии или робот-ассистированной операции. Малоинвазивный доступ подразумевает выполнение разрезов минимального размера (1-2 см). Для манипуляций в операционной области используются специальные лапароскопические или роботические инструменты, которые вводятся через небольшие разрезы. Визуализация операционного поля обеспечивается благодаря использованию эндоскопа (инструмента с встроенной камерой на конце).

Выбор подходящего метода операции определяет хирург исходя из особенностей расположения опухоли, ее размеров, состояния здоровья пациента, наличия отягощающих заболеваний в анамнезе, собственного опыта и оснащения клиники.

Развитие каких осложнений возможно после эзофагэктомии?

Как и большинство серьезных операций, операция на пищеводе сопряжена с определенными рисками. Возможно развитие таких осложнений, как:

  • Кровотечение во время операции;
  • Легочные осложнения в виде пневмонии или образования тромбов в легочных сосудах;
  • Охриплость или потеря голоса. Это связано с задеванием или повреждением гортанного нерва во время операции.
  • Несостоятельность швов между пищеводом и желудком (несостоятельность анастомоза), что приводит к утечке содержимого за пределы органа. Для устранения дефекта может потребоваться повторная операция. В настоящее время данное осложнение встречается редко благодаря совершенствованию хирургических методов.
  • Стриктуры (сужение) могут образовываться там, где пищевод хирургическим путем соединен с желудком, что может вызвать проблемы с глотанием у некоторых пациентов. Эти стриктуры могут быть расширены во время процедуры эндоскопии верхних отделов.
  • Замедленное опорожнение желудка. После операции желудок может опорожняться слишком медленно, потому что нервы, которые заставляют его сокращаться, могут быть повреждены хирургическим путем. Это может провоцировать тошноту и рвоту у пациентов.
  • Заброс содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс). После операции содержимое желудка могут попадать обратно в пищевод, потому что кольцевидная мышца, которая удерживает пищу внутри желудка (нижний пищеводный сфинктер), удаляется или повреждается в результате операции. Гастроэзофагеальный рефлюкс может вызывать у пациента изжогу, отрыжку, обильное слюнотечение. Назначение специальных лекарственных препаратов лечащим врачом помогает устранить данные симптомы.
Какие преимущества выполнения эзофагэктомии с использованием da Vinci можно выделить?

Выполнение эзофагэктомии с помощью роботического комплекса da Vinci имеет такие преимущества, как:

  1. Увеличенное трехмерное изображение операционного поля, которое позволяет хирургу увидеть даже небольшие опухолевые изменения тканей, наиболее точно произвести удаление пораженных тканей;
  2. Устранение тремора рук хирурга, позволяющее максимально точно манипулировать инструментами и избежать случайного повреждения здоровых тканей, нервов, сосудов и минимизировать кровопотерю во время операции;
  3. 7 степеней свободы движения роботических инструментов. Данная технология обеспечивает возможность выполнения наиболее сложных этапов операции в труднодоступных областях. Расширенная амплитуда движения инструментов, возможность изогнуться практически под любым углом особенно помогает при выделении пищевода в грудной полости, где располагаются жизненно важные структуры (трахея, аорта, легочные вены и др).

Эзофагэктомия – технически сложная операция с высоким риском осложнений. Внедрение миниинвазивных технологий (в том числе роботической) в хирургию пищевода привело к сокращению количества послеоперационных осложнений, уменьшению времени восстановления пациентов после операции, уменьшению послеоперационных болей.

Как будет осуществляться питание после эзофагэктомии?

Сразу после эзофагэктомии пациенту устанавливается назогастральный или назоеюнальный зонд (тонкая гибкая трубка, которая погружается в желудок или тонкую кишку через носовой ход). Через такой зонд вводится специальная жидкая смесь, содержащая все необходимые питательные вещества и воду. Это необходимо для того, чтобы не нарушить состоятельность швов и дать время восстановиться желудку и пищеводу после операции. Когда лечащий врач определит, что пациент может самостоятельно принимать пищу и пить, зонд удаляется.

Как проходит реабилитация после оперативного лечения рака пищевода?

После хирургического вмешательства для ускорения восстановления и возвращения пациента к повседневной активности рекомендуется придерживаться следующих правил реабилитации:

  1. Как можно раньше начать энтеральное питание (питание с участием желудочно-кишечного тракта). Это позволяет ускорить восстановление моторики желудочно-кишечного тракта;
  2. Лечебно-физкультурные (ЛФК) занятия с постепенным увеличением нагрузки. Ежедневные аэробные нагрузки помогают восстановить физическую форму после операции и повысить выносливость. Нужный объем нагрузок и упражнения стоит обсуждать с лечащим врачом в зависимости от состояния пациентов;
  3. После выписки обязательно придерживаться рационального сбалансированного питания. Рак пищевода часто вызывает истощение и выраженное похудание пациента. В период реабилитации важна нутритивная поддержка (достаточное потребление белков, жиров и углеводов) для восстановления энергетического баланса организма. Врач диетолог дает индивидуальные рекомендации об особенностях питания, разрешенных/запрещенных продуктах, вариантах обработки и степени измельчения пищи.
  4. Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Такие вредные факторы, как никотин и алкоголь, вызывают нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, а также могут способствовать рецидиву рака.


После выписки из стационара важно регулярно посещать лечащего врача и придерживаться графика профилактического наблюдения, который включает лабораторные и инструментальные методы обследования. Регулярное наблюдение помогает вовремя скорректировать возможные осложнения, а также выявить рецидив рака.


Публикации о раке пищевода