Лечение рака мочевого пузыря

Лечение рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря (РМП) – тяжелое заболевание в структуре онкологии, имеющее большую склонность к рецидивированию и прогрессированию. Данная патология у мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин2. Такое статистическое соотношение связано с частым взаимодействием мужчин с вредными факторами (курение, профессиональные вредности)2. Активный поиск эффективного метода лечения привел к тому, что с 60-х годов 20 века цистэктомия (удаление мочевого пузыря) стала золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря1. Постепенно методика выполнения данной операции совершенствовалась, что позволило значительно улучшить прогноз пациентов и повысить выживаемость. Не последнюю роль в этом сыграло появление возможности выполнять операцию малоинвазивным доступом: лапароскопически или с помощью робота да Винчи. Выбор метода лечения при опухоли мочевого пузыря осуществляется специалистами и определяется стадией, видом РМП, общим состоянием и возрастом больного1.


Трансуретральная резекция (ТУР) опухоли мочевого пузыря

Трансуретральная резекция используется на этапе диагностики для определения инвазии рака в мышечный слой стенки мочевого пузыря. ТУР также является наиболее распространенной органосохраняющей операцией (с сохранением мочевого пузыря и других органов малого таза), которая применяется при поверхностном (неинвазивном) РМП4. Во время манипуляции используется общая или региональная анестезия (локальное обезболивание области малого таза). Тонкий жесткий цистоскоп, называемый резектоскопом, вводится в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Резектоскоп имеет проволочную петлю на конце, которая используется для удаления аномальных тканей. Удаленная опухоль мочевого пузыря отправляется в лабораторию для гистологического исследования. 

Трансуретральная резекция (ТУР) опухоли мочевого пузыряТрансуретральная резекция (ТУР) опухоли мочевого пузыря

 

Для повышения эффективности удаления раковых клеток дополнительно используют высокоэнергетический лазер, проводимый через резектоскоп4. С помощью лазера прижигают ткань в области опухоли. Большинство пациентов с впервые установленным диагнозом РМП имеют поверхностный рак, поэтому ТУР обычно является первичным этапом лечения. Иногда проводится вторая, более обширная ТУР, чтобы убедиться, что вся опухоль удалена4. Основная цель процедуры – удалить раковые клетки и близлежащие ткани вплоть до мышечного слоя стенки мочевого пузыря.


Интравезикулярная (внутрипузырная) терапия

При внутрипузырной терапии врач наполняет мочевой пузырь жидким препаратом через мягкий катетер, введенный в мочеиспускательный канал. Препарат остается в мочевом пузыре до 2 часов, в это время лекарственные вещества воздействуют на слизистую оболочку. Внутрипузырная терапия обычно применяется в следующих случаях3:

  • После проведенной ТУР. Чаще всего интравезикулярная терапия проводится в течение первых суток после ТУР. Некоторые эксперты считают, что это должно быть сделано в течение 6 часов3. Цель интравезикулярной терапии – убить любые раковые клетки, которые могут остаться после ТУР.
  • Как самостоятельный метод лечения неинвазивного РМП. Если опухолевое образование находится в пределах слизистой оболочки мочевого пузыря, введенный препарат разрушит раковые клетки. Врач подбирает индивидуальный график основной и поддерживающей внутрипузырной терапии, контролируя ее эффективность3.

В зависимости от вводимого в мочевой пузырь препарата выделяют 2 способа интравезикулярной терапии:

•    Иммунотерапия. Иммунотерапия заставляет собственную иммунную систему организма атаковать раковые клетки. БЦЖ-терапия является наиболее распространенной внутрипузырной иммунотерапией для лечения РМП на ранней стадии или профилактики рецидива. БЦЖ (Бацилла Кальмета–Герена) – это вакцина против туберкулеза, приготовленная из ослабленной туберкулезной палочки, которая утратила способность вызывать инфекционный процесс. Вакцина достигает раковых клеток и стимулирует иммунную систему, которая атакует опухоль3.

Интравезикулярная (внутрипузырная) терапияИнтравезикулярная (внутрипузырная) терапия, подвид иммунотерапия

 

•    Химиотерапия. Химиотерапевтические препараты убивают активно растущие раковые клетки. Препарат, введенный в мочевой пузырь, воздействует исключительно на стенку органа. Многие из этих препаратов могут вводиться системно (в вену) для лечения более поздних стадий РМП. Системная химиотерапия предпочтительна при раке мочевого пузыря с отдаленными метастазами3. Обычно она вызывает больше побочных эффектов, так как препарат воздействует и на другие здоровые ткани. Химиотерапия чаще всего используется при злокачественной опухоли мочевого пузыря, когда не работает иммунотерапия3.


Хирургическое лечение рака мочевого пузыря

Операция при инвазивном раке мочевого пузыря заключается в удалении всего мочевого пузыря или его части. Эта операция называется цистэктомией4. При любом виде цистэктомии необходима общая анестезия. Выделяют два вида цистэктомии:

  • Частичная цистэктомия (резекция мочевого пузыря). Используется при одиночной инвазивной опухоли мочевого пузыря небольших размеров.  Опухоль удаляют вместе с частью стенки мочевого пузыря, после чего отверстие зашивают. Помимо стенки, удаляют и близлежащие лимфатические узлы, которые отправляют в лабораторию для уточнения распространения на них раковых клеток4. Главное преимущество данной операции заключается в сохранении мочевого пузыря. Основной недостаток – значительная вероятность рецидива рака в другой части стенки4. Среди побочных эффектов встречается учащение мочеиспусканий вследствие уменьшения объема мочевого пузыря после операции.
  • Радикальная цистэктомия. Если опухоль достигла больших размеров или находится в более чем одной части мочевого пузыря, требуется радикальная цистэктомия. Эта операция заключается в удалении всего мочевого пузыря и близлежащих лимфатических узлов4. Метод занимает первое место по эффективности при лечении инвазивной опухоли мочевого пузыря. При распространении рака на другие органы малого таза может понадобиться их удаление. Лечение такого типа при раке мочевого пузыря у мужчин сопровождается удалением предстательной железы (простаты) и семенных пузырьков4. У женщин с распространенным раком мочевого пузыря удаляются яичники, фаллопиевы трубы (трубы, соединяющие яичники и матку), матка, шейка матки и небольшая часть влагалища4. Такой подход очень важен, так как сохранение раковых клеток на каком-либо участке ткани приведет к дальнейшему распространению рака и отдаленным метастазам.

Цистэктомия у женщиныРадикальная цистэктомия c формированием стомы

 

– С 2019 года в России поменялись рекомендации к лечению рака мочевого пузыря. Если раньше показанием к удалению мочевого пузыря был мышечный инвазивный рак, то теперь удаление также рекомендовано пациентам, имеющим немышечный инвазивный рак. Сейчас в первую очередь обращается внимание на факторы повышенного риска прогрессирования заболевания: размер опухоли более 3 см, низкодифференцированная опухоль, наличие рецидивирующей опухоли или нескольких очагов. Если данные факторы присутствуют, рекомендуется выполнение цистэктомии. Мы увидели, что и неинвазивный рак может протекать зло – появилась рекомендация. Возможно, такой подход улучшит результаты в долгосрочной перспективе, – прокомментировал Шпоть Евгений Валерьевич – врач уролог-онколог, заведующий онкологическим урологическим отделением, профессор Института урологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова


Современный подход к цистэктомии

В современной хирургии открытая цистэктомия (через разрез брюшной полости) постепенно отходит на второй план. Распространяются малоинвазивные методы: лапароскопическая и робот-ассистированная цистэктомия, которые выполняются через небольшие проколы в брюшной полости. Малоинвазивные методы позволяют уменьшить количество осложнений, кровопотерю и риск инфицирования. Среди достоинств также выделяют: менее интенсивный болевой синдром, отсутствие грубого послеоперационного шрама и короткий период реабилитации пациента после операции.


Отдельно среди малоинвазивных методов следует выделить высокотехнологичный роботический метод. К дополнительным преимуществам цистэктомии с применением робота да Винчи относятся5

  • Отсутствие дрожания рук хирурга во время выполнения манипуляций;
  • Обеспечение четкой объемной визуализации операционного поля, что позволяет хорошо рассмотреть оперируемый орган, соседние структуры и исключить риск пропуска пораженных участков; 
  • Снижение риска кровотечений за счет эффективного гемостаза;
  • Инструменты имеют 7 степеней свободы движения с возможностью поворота на 90 градусов, что обеспечивает лучший подход к труднодоступным областям;
  • Возможность оперировать пациентов с выраженным ожирением – в глубоких тазовых областях у таких пациентов визуализация выше, чем при лапароскопии и открытой операции.
Лечение рака мочевого пузыря при помощи робота да ВинчиЛечение рака мочевого пузыря робот-ассистированным методом

 

– Роботический метод удобнее для цистэктомии в целом, он обеспечивает комфортную работу в узких пространствах, каким является малый таз. Робот помогает эффективно выполнить ортотопическую пластику мочевого пузыря (создание нового мочевого пузыря): нужно отметить качество и удобство наложения интракорпорального шва, герметичность. Также данная технология является малотравматичной для пациента, обеспечивает быстрое восстановление. У пациентов с ожирением позволяет легче справится с массой и обеспечить лучшую визуализацию, – рассказывает Евгений Валерьевич. 


Реконструктивная операция после радикальной цистэктомии

После удаления мочевого пузыря необходимо создать новый резервуар для накопления и выведения мочи (деривации). Для этого проводится реконструктивная операция. Выделяют несколько вариантов реконструкции мочевого пузыря4:

  • Наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия). Операция заключается в выведении мочеточников на переднюю брюшную стенку c формированием стомы (искусственного отверстия между полостью органа и внешней средой). При выборе реконструктивной операции с формированием стомы необходимо постоянное ношение специального мешочка на передней брюшной стенке для сбора мочи (мочеприемника). Моча медленно, неконтролируемо вытекает в мешочек, который пациент опустошает по мере его наполнения4.
  • Отведение мочи в изолированный участок кишки с формированием стомы. Для замещения мочевого пузыря чаще всего применяют терминальный участок подвздошной кишки (отдел тонкой кишки). Мочеточники соединяют с изолированным участком кишечника, который выводят на переднюю брюшную стенку.
  • Формирование нового резервуара для накопления мочи из участка кишечника. Для этого хирург создает новый мочевой пузырь из кусочка кишечника, который подшивается к мочеиспускательному каналу. Этот метод позволяет пациенту самостоятельно мочиться.

Реконструкция мочевого пузыряРеконструктивная операция с формированием нового мочевого пузыря из петель тонкого кишечни


Евгений Валерьевич пояснил, какие противопоказания имеются для выполнения реконструктивной операции. 


– Реконструктивная операция показана не всем: мы не рекомендуем такое вмешательство пациентам старше 65 лет из-за высокого риска осложнений. При условии, что кандидат здоров (не имеет сахарного диабета, сосудистых заболеваний и пр.), мы можем провести операцию пациенту 65-70 лет. Также мы учитываем ментальный статус пациента: после реконструктивной операции требуется 6 месяцев регулярной тренировки, необходимо вставать по будильнику ночью. Мы должны быть уверены, что пациент справится с нагрузкой. 


Лучевая терапия при раке мочевого пузыря

При лучевой терапии используется высокоэнергетическое излучение для уничтожения раковых клеток. Лучевая терапия применяется в следующих случаях6:

  • В рамках основного лечения некоторых ранних стадий РМП или при невозможности выполнения химиотерапии и хирургического лечения;
  • После проведенной ТУР;
  • В рамках лечения распространенного РМП (рак, который распространился за пределы мочевого пузыря);
  • Совместно с химиотерапией для повышения эффективности лечения.

Благодаря визуализационным методам диагностики (КТ, МРТ) определяется положение злокачественной опухоли в мочевом пузыре и проводится измерение для точного направления лучей на аномальную область. Врач индивидуально подбирает дозу излучения и количество необходимых сеансов лучевой терапии6.


Подводя итог, в лечении РМП ведущим методом является хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение при раке мочевого пузыря условно можно разделить на органосохраняющее (с сохранением мочевого пузыря, мужских и женских репродуктивных органов) и органоуносящие (цистэктомия)1. Среди органосохраняющих операций наиболее часто используются ТУР и частичная цистэктомия. Внутрипузырная и лучевая терапия носят вспомогательный характер и применяются совместно с другими методами. При мышечно-инвазивном РМП золотым стандартом в лечении является цистэктомия, требующая создания условий для искусственного оттока мочи. Малоиназивная техника цистэктомии (лапароскопическая и робот-ассистированная) активно развивается и имеет множество преимуществ над открытой операцией: уменьшение количества осложнений, объема кровопотери, раннее восстановление и реабилитация пациента после болезни.


Статья предназначена для ознакомления и носит исключительно информационный характер. Для постановки диагноза и выбора метода лечения обратитесь за консультацией к врачу. На нашем сайте вы можете найти специалиста по лечению РМП и связаться с ним через форму «Обращение к врачу» в профиле хирурга.

1. Диссертация Ханалиев Б.В. 18.07.17.pdf (pirogov-center.ru); 2. https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2020/09/rak_mochevogo_puzyrja.pdf; 3. https://www.cancer.org/cancer/bladder-cancer/treating/intravesical-therapy.html; 4. https://www.cancer.org/cancer/bladder-cancer/treating/surgery.html; 5. http://urogynecology.ru/files/nodus_items/0001/0796/file-796-1586501113.pdf; 6. https://www.cancer.org/cancer/bladder-cancer/treating/radiation.html.