Диагностика рака шейки матки

Диагностика рака шейки матки

На сегодняшний день рак шейки матки занимает седьмое место среди наиболее распространённых видов злокачественных новообразований среди женщин по статистике ВОЗ. Его доля в структуре общей онкологической заболеваемости в Европе составляет 3,8%. Однако это значение намного меньше для стран, где распространены программы скрининга рака шейки матки. В большинстве случаев причиной этой онкологии являются генитальные инфекции, а именно, онкогенные штаммы вируса папилломы человека (ВПЧ)2. Профилактика и ранняя диагностика рака шейки матки спасает женщинам жизнь, ведь любой рак на ранних стадиях лечится гораздо эффективнее.


Диагностика рака шейки маткиРак шейки матки

 

Осмотр врача

Поиск любого заболевания начинается с тщательного опроса пациентки и сбора анамнеза. Складывая маленькие части, настораживающие сигналы, свойственные определенному заболеванию, врач получает целостную картину и в большинстве случаев может определиться с диагнозом.


Диагностика рака шейки матки, симптомы:

  • Общее состояние: слабость, снижение аппетита, истощение, повышение температуры;
  • Выделения: обильные водянистые или кровянистые, после механических контактов. Возможно появление ациклических или постоянных кровянистых выделений у женщин в постменопаузе;
  • Местные изменения: боли во время полового акта и спонтанные. Также возникают нарушения мочеиспускания и дефекации при значительном распространении опухолевой процесса;
  • Инфекции: присоединение бактериальной флоры и развитие воспаления, сопровождается изменением запаха в интимной зоне, помутнением выделений;
  • В запущенных случаях могут расплавляться ткани и образовываться свищи. Наблюдаются распространение метастазов в паховые и надключичные лимфатические узлы и отеки ног3.

Дальше для создания полной картины состояния женщины необходимо провести общий осмотр, прослушивание сердца, легких и взятие неспецифических анализов. Подозревая злокачественное заболевания, врач назначает более точные исследования, которые покажут наличие рака или предрасположенность к нему.


Лабораторная диагностика

  1. Исследование уровня SCC в крови (squamous cell carcinoma - c англ. плоскоклеточная карцинома) – антигена плоскоклеточного рака. Динамически увеличение этого показателя свидетельствует о риске возникновения или рецидиве рака шейки матки. В 90% случаев повышение титра этого антигена опережает клинические проявления рака шейки матки. Но это не самый специфичный показатель, так как плоскоклеточный рак может развиваться в других органах, и уровень SCC также повышается при почечной недостаточности и поражении печени4.
  2. ПЦР диагностика вируса папилломы человека. Поскольку основной причиной рака являются онкогенные штаммы этого вируса, данный метод позволяет быстро определить наличие ДНК вируса в соскобе. Положительный тест на ВПЧ означает лишь наличие штамма вируса в организме, но не обязательно означает рак. Это определенный риск, рак может начать развиваться в любой момент, поэтому нужно особенно внимательно отнестись к своему здоровью и пройти обследования у гинеколога. Отрицательный тест не исключает рак! Он лишь свидетельствует о том, что ДНК ВПЧ не обнаружено. Главное помнить, что важна регулярность прохождения тестов1.
  3. Мазок Папаниколау или Пап-тест – цитологическая диагностика рака шейки матки, исследование клеток, позволяющие эффективно определять предраковые и раковые изменения клеток эпителия. Является обязательным исследованием для женщин после 30 лет, у которых ранее был выявлен один из онкогенных штаммов ВПЧ. Результаты Пап-теста более вариативные. Они показывают, есть ли изменения в полученных клетках и характер этих изменений: воспалительный, атрофический, раковый или предраковый. По этим результатам врач выбирает тактику ведения пациентки1.

Все данные тесты не являются диагностическими. Их результаты не могут наверняка свидетельствовать о том, есть ли у пациента рак шейки матки. Отклонение от нормы мазка Папаниколау или результата теста на ВПЧ может означать, что необходимо дополнительное тестирование для определения наличие рака или предракового состояния8.


Пап-тест, мазок ПапаниколауПроведение Пап-теста

 

Инструментальные методы исследования рака шейки матки 

После диагностических тестов, особенно если тесты лабораторной диагностики дали положительные результаты, врач переходит к еще более точным методам диагностики рака шейки матки, а именно, инструментальным исследованиям.


Кольпоскопия – это гинекологический метод исследования шейки матки с помощью специального инструмента – кольпоскопа, позволяющего детально оценить структуру поражения шейки матки. Процедуру проводят с целью выявления очагов перерождения эпителия в эрозию или неоплазию (предрак). Она проводится в рамках обычного гинекологического осмотра в поликлинике или диагностическом центре. Кольпоскопия может проводиться в любой из дней, исключая дни менструации. Перед проведением кольпоскопии необходимо за 24 часа полностью исключать половые контакты и в течение суток не применять спринцевание, лекарственные аппликации, не использовать тампоны.


Кольпоскопия – это больше вспомогательная процедура, определяющая следующий этап диагностики5. Изменения поверхности, такие как йод-негативные участки, ацетобелый эпителий и атипичные сосуды – показания для взятия биопсии.


Кольпоскопия для диагностики рака шейки маткиПроведение кольпоскопии

 

Биопсия шейки матки – это взятие клеток из подозрительного участка шейки матки для дальнейшего подробного изучения. Выделяют достаточно много видов биопсии, в случае с раком шейки матки чаще всего проводится:

  • радиоволновая биопсия рака шейки матки, с использованием холодного радио ножа. В основе метода лежит воздействие на ткани радиоволн, которые позволяют быстро и безболезненно срезать часть шеечного эпителия, оставляя при этом здоровые ткани неповрежденными. В настоящее время радиоволновая биопсия шейки матки – наиболее малотравматичный и щадящий метод;1
  • петлевая биопсия рака шейки матки (или петельная электрохирургическая биопсия), выполняемая электрохирургической петлей. Забор ткани проводится тончайшей нитью, изготовленной из металла, по которой проходит слабый электрический ток;1
  • коническая биопсия (или конизация шейки матки). При данной процедуре врач удаляет конусообразный фрагмент ткани из шейки матки. Участок содержит в себе патологически измененную ткань и часть канала шейки матки (цервикального канала). После иссечения материал отправляется на гистологическое исследование в лабораторию. Коническая биопсия может использоваться в качестве метода лечения для полного удаления многих предраковых и некоторых очень ранних видов рака;8
  • эндоцервикальный кюретаж (эндоцервикальный соскоб). Процедура заключается в следующем: узкий инструмент (кюретка или щетка) вводится в эндоцервикальный канал (часть шейки матки, ближайшая к матке). Кюреткой или щеткой соскребают внутреннюю часть канала, чтобы удалить часть ткани, которую затем отправляют в лабораторию для проверки. После этой процедуры пациенты могут почувствовать схваткообразную боль и небольшое кровотечение;8
  • кольпоскопическая биопсия. Для этого типа биопсии сначала исследуют шейку матки с помощью кольпоскопа, чтобы найти аномальные области. С помощью щипцов для биопсии удаляется небольшой (около 0, 3 см) участок аномальной области на поверхности шейки матки. Процедура биопсии может вызвать легкие спазмы, кратковременную боль и небольшое кровотечение.

После биопсии шейки матки взятые материалы исследуют морфологи. Они анализируют ткань по 16 параметрам, после чего выносят свой вердикт о природе этих изменений. Если в рамках проведения биопсии можно полностью удалить все аномальные ткани, данная процедура становится единственным необходимым лечением8.


Биопсия шейки маткиПроведение биопсии шейки матки

 

Дополнительные методы исследования рака шейки матки

Для полной картины не хватает понимания распространения процесса. Сколько органов еще поражено, имеются ли метастазы или другие патологии, меняющие тактику лечения, какой будет объем операции? Для этого проводятся следующие методы диагностики рака шейки матки:

  • УЗИ органов малого таза, брюшной полости, лимфатических узлов паха и забрюшинного пространства. Данное исследование рекомендовано всем пациенткам для определения объема распространения опухоли и ее метастазов по лимфатической системе.
  • МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием проводится в случаях, если результаты УЗИ не позволяют точно установить распространение заболевания. МРТ информативнее при оценке глубины распространенности и перехода опухоли на смежные органы, точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%6,7.
  • Рентгенография органов грудной клетки: определение метастазов в легких и средостении7.
  • Позитронно-эмиссионная томография (или ПЭТ-сканирование) показывает наличие и локализацию отдаленных метастазов. Для ПЭТ-сканирования в кровь вводится радиоактивная форма сахара, которая собирается в основном в раковых клетках. Часто ПЭТ-сканирование сочетается с компьютерной томографией, это позволяет врачу сравнивать области с более высокой радиоактивностью на ПЭТ-сканировании с более подробным изображением на компьютерной томографии. Тест может помочь увидеть, распространился ли рак на лимфатические узлы. ПЭТ-сканирование также может быть полезно, если врач считает, что рак распространился, но не знает, где именно8.
  • Цистоскопия и ректоманоскопия определяет прорастание опухоли в соседние ткани и влияет на тактику и объем операции. Чаще всего эти процедуры делают женщинам с объемными опухолями на поздней стадии. При цистоскопии тонкая трубка, оснащенная осветительным прибором, вводится в мочевой пузырь через уретру. Это позволяет врачу проверить мочевой пузырь и уретру, чтобы определить, не прорастает ли рак в этих областях. Образцы биопсии могут быть взяты во время цистоскопии для тестирования в лаборатории. Цистоскопию можно проводить под местной анестезией, но некоторым пациентам может потребоваться общая анестезия. Ректороманоскопия – разновидность эндоскопического исследования, позволяющая детально изучить нижний (конечный) отдел пищеварительного тракта, а также провести забор ткани на биопсию, удаление инородного тела и другие манипуляции. Врач также может провести осмотр органов малого таза, пока пациент находится под наркозом, чтобы выяснить, распространился ли рак за пределы шейки матки8.
  • Внутривенная урография (также известная как внутривенная пиелография или IVP) - это рентгеновский снимок мочевыделительной системы, сделанный после введения в вену специального красителя. Этот тест может обнаружить аномальные участки в мочевыводящих путях, вызванные распространением рака шейки матки. Часто исследование показывает, что рак заблокировал мочеточники. Тем не немее, IVP редко используется для пациентов с раком шейки матки, потому что КТ и МРТ также позволяют обнаружить аномальные области в мочевыводящих путях, а также другие области, которые не наблюдаются с помощью IVP8.

Когда этап диагностики рака шейки матки завершен, пациентку готовят к лечению. Такой большой объем исследований необходим для формулировки точного диагноза, ведь это определяет дальнейшую терапию3.


Подводя итог, не нужно бояться скрининговых исследований, их цель вовремя обнаружить и предотвратить развитие опухолей. Диагностика рака шейки матки должна начинаться в 25 лет и производиться регулярно. Наиболее простые и информативные тесты ранней диагностики – это анализ на наличие ВПЧ и ПАП-тест. Уточнение диагноза включает в себя множество процедур от опроса до хирургических манипуляций. Ранняя диагностика позволяет улучшить эффективность лечения рака шейки матки.


Лечение рака шейки матки всегда индивидуально и в значительной степени зависит от распространённости опухолевого процесса, тяжести сопутствующей патологии. Методы лечения могут быть разными: от лучевой и химиотерапии до хирургического вмешательства, в том числе с использованием высокотехнологичного робота da Vinci, позволяющего снизить риски, сохранить орган, его функции. Для определения подходящего метода лечения необходима консультация с врачом и качественная предварительная диагностика. 

1. https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer.html; 2. https://www.euro.who.int/ru/health-topics/noncommunicable-diseases/cancer/news/news/2012/2/early-detection-of-common-cancers/cervical-cancer; 3. https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/science/default/download/638.html; 4. http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2014/55.pdf; 5. http://www.oncology.ru/specialist/diagnostic/screening/cancer_of_cervix_of_uterus/; 6. Hricak H., Gatsonis C., Chi DS. et al. Role of imaging in pretreatment evaluation of early invasive cervical cancer: results of the intergroup study American College of Radiology Imaging Network 6651 – Gynecologic Oncology Group 183. // J Clin Oncol. – 2005. – V. 23, N 36. – P. 9329–37; 7. Bipat S., Glas AS, van der Velden J. et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. // Gynecol Oncol. – 2003. – V. 91, N 1. – P. 59–66; 8. https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/detection-diagnosis-staging/how-diagnosed.html.