Меню
Подобрать хирурга
Поиск
Подобрать хирурга
Ишемическую болезнь сердца (ИБС): причины, симптомы, диагностика, лечение
Содержание

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическую болезнь сердца (ИБС): причины, симптомы, диагностика, лечение

Ишемическая болезнь сердца отличается поражением миокарда, возникающим вследствие нарушения кровотока. С прогрессированием патологии появляются признаки сердечной недостаточности, высок риск фатальных кардиоваскулярных событий.

Сердечные заболевания остаются ведущей причиной смертности мужчин и женщин в России1. Согласно исследованиям Росстата за 2020 и 2021 годы, сердечно-сосудистая патология стала безусловным лидером по количеству смертей в год, среди которых 1 место занял диагноз ишемическая болезнь сердца2.


Эта болезнь отличается поражением миокарда, возникающим вследствие нарушения кровотока. С прогрессированием патологии появляются признаки сердечной недостаточности, высок риск фатальных кардиоваскулярных событий. Чтобы лучше разобраться в причинах и симптомах заболевания, стоит обратиться к анатомии венечного русла (так называется система кровоснабжения сердца), поскольку именно в ней развивается патология.


Анатомия венечного русла

Сосуды, питающие сердце кровью, называются коронарными, или венечными артериями. Левая коронарная артерия снабжает кровью переднюю стенку правого желудочка, передний отдел межжелудочковой перегородки, верхушку и часть боковой стенки левого желудочка, заднюю и боковую стенки левого желудочка, левое предсердие. Правая (она обычно больше) питает правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, заднюю стенку левого желудочка, заднюю сосочковую мышцу, правое предсердие3. 


Классификация ИБС

ИБС (ишемическая болезнь сердца) — это групповое понятие. Оно объединяет в себе разные заболевания (нозологические единицы). Выделяют 9 форм ишемической болезни сердца4:

  • Инфаркт миокарда;
  • Внезапная сердечная смерть (сопровождается внезапной остановкой органа);
  • Острый коронарный тромбоз без развития сердечного приступа;
  • Стенокардия;
  • Инфаркт миокарда в анамнезе;
  • Ишемическая кардиомиопатия;
  • “Тихая” ишемия миокарда, т. е. без болевой симптоматики;
  • Аритмии и изменение проводимости;
  • Атеросклероз коронарных сосудов со значимыми гемодинамическими отклонениями.

Первые три патологии относятся к острым формам ишемической болезни сердца, и их объединяют понятием “острый коронарный синдром”. Остальные нозологии рассматриваются как хроническая ишемическая болезнь сердца.


Факторы риска ИБС

Факторы риска развития ишемической болезни сердца бывают немодифицируемыми и модифицируемыми5. На первую группу человек повлиять не может: к ним относятся пол (болезнь чаще возникает у мужчин, чем у женщин), возраст, отягощенный семейный анамнез. 

К модифицируемым факторам риска ишемической болезни сердца относятся6:

  1. Артериальная гипертензия с систолическим давлением от 180 мм рт. ст. и выше7;
  2. Сахарный диабет. Высокая интенсивность атерогенеза (процесса образования жировых бляшек в сосудах) развивается из-за дисфункции эндотелия (внутреннего слоя сосудов), усиления окислительного стресса и повышения концентрации продуктов обмена глюкозы8,9;
  3. Курение. Токсичные вещества повышают частоту сердечного ритма, увеличивают риск образования тромбов, повышают уровень артериального давления, снижают количество кислорода, которое может переносить кровь;
  4. Нарушение баланса разных видов жиров в организме;
  5. Гиподинамия и ожирение. Ведение активного образа жизни снижает риски ишемической болезни сердца в 2 раза10. Недостаток физических упражнений способствует возникновению ожирения и связан с более высоким уровнем холестерина и триглицеридов. При сочетании гиподинамии с избыточной массой тела риск ишемического поражения сердечной мышцы возрастает; 
  6. Высокий уровень стресса.

Причины и механизм развития ИБС

Ишемическая болезнь возникает в результате снижения интенсивности кровотока через один или несколько сосудов сердца. Из-за этого снижается количество кислорода, которое получает сердечная мышца. Таким образом, главная причина ишемической болезни сердца в том, что потребность сердечной мышцы в кислороде превосходит поступающий объем11. 


При ИБС важно не только то, что объем кислорода, поступающего к сердцу, снижается. Если миокарду нужно больше кислорода, в норме кровоток усиливается. Под действием факторов развития ишемической болезни сердца этого не происходит — артерия с атеросклерозом не способна к увеличению коронарного кровотока1. 


Развитие ишемической болезни сердца может происходить по трем механизмам11:

  • Атеросклероз. Холестериновые бляшки образуются на стенках венечных сосудов. Увеличиваясь, они сужают просветы артерий, что приводит к ограничению кровотока; 
  • Тромбоз. Разрыв или отрыв атеросклеротической бляшки приводит к закупорке сосуда, то есть критическому сужению просвета и тяжелой ишемии, а затем к инфаркту;
  • Спазм. Если происходит напряжение мышц сосудистой стенки, просвет сосуда тоже сужается. Это преходящее состояние, тоже может вызвать ишемические явления.

Ишемия может развиваться и по другим причинам, более редким. К ним относятся: 

  • аномалии в развитии венечных артерий, 
  • расслоение корня аорты, 
  • генетические синдромы,
  • эндокардит (воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца), 
  • передозировка наркотических веществ или лекарственных препаратов и т. д.

Провоцирующими факторами, при которых сужение сосудов усугубляется и возникает болевой синдром, являются физическая активность (основной фактор), эмоциональный стресс, употребление наркотических веществ, низкая температура среды.


Симптомы ишемической болезни сердца

Для каждого сердечного заболевания, входящего в группу ИБС, характерна своя симптоматика. Но первым клиническим симптомом ишемической болезни сердца часто становится стенокардия, то есть боль в груди12. Она чувствуется за грудиной, может распространяться в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, реже в область живота. Болевые ощущения возникают во время физической нагрузки или стресса, а с прогрессированием болезни могут развиваться в более спокойной обстановке, а на поздних стадиях и в покое. У человека может возникать одышка.


Диагностика ИБС

Диагностика ишемической болезни сердца строится на трех основаниях: характерные клинические проявления (стенокардическая боль), данные анамнеза (наличие факторов риска) и выявленная ишемия сердечной мышцы (для этого применяются инструментальные методы обследования).


При подозрении на ишемические явления кардиолог назначает11:

  • ЭКГ;
  • Холтеровское мониторирование;
  • Стресс-тест — проба 6-минутной ходьбы или тредмил-тест;
  • ЭхоКГ;
  • Стресс-ЭхоКГ;
  • Коронароангиография;
  • КТ сердца.

При ИБС выполняют и лабораторные анализы. Диагностика ишемической болезни сердца должна быть точной и своевременной. Это важный фактор улучшения прогноза болезни.


Лечение ИБС

Лечение ишемической болезни сердца может быть консервативным и хирургическим. Основа консервативной терапии — модификация факторов риска и фармакологическое воздействие1. Необходима нормализация массы тела, исключение стрессов, отказ от курения и приема алкоголя, контроль гликемии. Медикаментозное лечение хронической ишемической болезни сердца включает прием антикоагулянтов и антиагрегантов, нитратов, бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, статинов, ингибиторов АПФ. Индивидуально могут быть назначены и препараты других групп5,6.


Операция при ИБС

Значительную роль играет кардиохирургическое лечение. Основная задача этого метода — восстановить кровоток миокарда в обход больных артерий, то есть провести «реваскуляризацию».


Ее выполняют в следующих случаях1: 

  • при поражении ствола левой коронарной артерии с сужением просвета более 50%;
  • стенозе правой венечной артерии в верхней ее части более 50%;
  • поражении нескольких коронарных сосудов в сочетании со сниженной фракцией выброса левого желудочка (то есть ослаблением толчка крови) и признаками сердечной недостаточности;
  • стенозе единственной сохранной венечной артерии более 50%.

Для выполнения реваскуляризации используются разные хирургические вмешательства. Наиболее часто используемые из них – чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), аортокоронарное шунтирование (АКШ) и др.

  • ЧКВ – это операция, при которой в лучевую или бедренную артерию вводится специальный проводник, а через него – катетер с баллоном на конце. Он проводится в зону стеноза, где баллон раздувают. Под давлением бляшка расплющивается, а на ее место устанавливается особое устройство, которое мешает повторной закупорке сосуда — стент15.
  • АКШ — это процедура, при которой создается новый путь кровотока. У пациента берут фрагмент собственной вены, обычно с голени, и одним концом подшивают ее к аорте. Второй конец подшивается к венечной артерии ближе к миокарду, чем место сужения

Принцип работы робота da Vinci

Робот da Vinci позволяет с высокой точностью выполнять манипуляции на миниатюрных структурах венечного русла, в ограниченном пространстве грудной клетки. Роботическая операция по лечению ишемической болезни сердца проходит под контролем высококвалифицированного хирурга, который управляет специальными джойстиками. Точные движения рук хирурга передаются на роботические инструменты «EndoWrist» которые обладают 7 степенями свободы. Это означает, что хирург может поворачивать инструменты под нужным углом, чего невозможно добиться ручным или лапароскопическим инструментом. Робот способен нивелировать даже минимальный тремор рук, ведь движение инструмента в 1 мм требует гораздо большей амплитуды перемещения руки. Через 3D HD видеоискатель консоли хирурга оперирующий врач видит детальное объемное изображение операционного поля, что позволяет ему точно оценивать ситуацию и прецизионно выполнять манипуляции16.


Преимущества хирургии da Vinci

Роботическое коронарное шунтирование при ИБС может выполняться с применением робота da Vinci.


Цель такого метода лечения ишемической болезни сердца — малотравматичное выполнение операции без вскрытия грудной клетки. Такая методика сводит к минимуму операционную травму, а также позволяет избежать негативных эффектов искусственного кровообращения, поскольку вмешательство можно выполнить и на работающем сердце13.

Можно выделить важные преимущества роботической операции:

  • Малоинвазивность, то есть малотравматичность вмешательства без больших разрезов. Операции на роботе da Vinci проводятся через несколько проколов размером 1 см, что значительно снижет кровопотерю, степень повреждения тканей, риск септических осложнений; 

Разрез при операции ишемическая болезнь сердцаСправа – разрез при открытой операции, слева – при робот-ассистированной

 

  • Продолжительность пребывания пациента в клинике снижается, укорачивается послеоперационный период. После робот-ассистированной операции многие пациенты уже в первый день могут двигаться. Выписка происходит обычно уже на 3–7 день
  • Хороший косметический эффект – после операции остаются шрамики, размером не более 2 см. Со временем они становятся практически незаметными17-19.

Несмотря на наличие ряда значительных преимуществ при роботической операции по поводу ИБС, как и при любом другом вмешательстве, невозможно гарантировать отсутствие осложнений и рисков. Каждый случай уникален, и поэтому пациенту необходимо обсудить все вопросы, касающиеся робот-ассистированной операции и своей болезни с лечащим врачом.


Подробнее о хирургических рисках

Статья предназначена для ознакомления и носит исключительно информационный характер. Для постановки диагноза и выбора метода лечения обратитесь за консультацией к врачу. На нашем сайте вы можете найти специалиста по лечению РМП и связаться с ним через форму

«Обращение к врачу» в профиле хирурга.

1.Министерство здравоохранения РФ. Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество». Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020; 2.Росстат. Демография. Естественное движение населения. 2022. Электронный ресурс https://rosstat.gov.ru/folder/12781; 3.Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии заболеваний сердца и сосудов / под ред. Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна. Т. 3. Изд. 2-с. Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2013. 4.Бойцов С.А., Барбараш О.Л. и соавт. Консенсус Российского кардиологического общества, Российского общества патологоанатомов и специалистов по медицинской статистике. Клиническая, морфологическая и статистическая классификация ишемической болезни сердца. 2020 5.https://www.cdc.gov/heartdisease/risk_factors.htm 6.https://www.nhs.uk/conditions/coronary-heart-disease/causes/ 7.Министерство здравоохранения РФ. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 8.Национальный статистический отчет о диабете, 2017 г. Атланта, Джорджия: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний, 2017 г. По состоянию на 9 мая 2019 г. 9.Лупанов В. П. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет: вопросы диагностики, медикаментозного и хирургического лечения, прогноз (обзор). 2014 10.Кремнева В.Н., Солодовник Е.М. Гиподинамия, как фактор сердечно-сосудистых заболеваний. International Journal of Humanities and Natural Sciences, vol.8-1, 2019 11.https://www.sparrow.org/departments-conditions/conditions/myocardial-ischemia 12.Министерство здравоохранения Московской области. Методические рекомендации для врачей амбулаторной практики Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2015 13.Yugal K. Mishra et al. Robotically enhanced coronary artery bypass surgery // Journal of Robotic Surgery 1, pages 221–226 (2007) 14.Жбанов И.В., Киладзе И.З., Урюжников В.В., Шабалкин Б.В. Миниинвазивная коронарная хирургия. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):377-385.  15.Е. В. Меркулов, В. М. Миронов, А. Н. Самко. Коронарная ангиография, вентрикулография, шунтография. М.: Медиа-Медика, 2011 16.https://www.intuitive.com/en-us/patients/procedures/cardiac 17. Heart Disease Facts. Centers for Disease Control and Prevention. Web. 25 January 2019. 18. Heart Valve Disease. National Heart, Lung and Blood Institute. Web. 25 January 2019. 19. Coronary Artery Bypass Grafting. National Heart, Lung and Blood Institute. Web. 25 January 2019.
Ответы на вопросы пациентов, кто решил сделать платную операцию и примерная стоимость роботических операций в разных клиниках России.
Осложнения могут возникать при любой операции, включая операции с использованием da Vinci. Пациенту стоит обсудить риски с лечащим врачом.
Возьмите данный список с собой на прием к хирургу. Заранее просмотрите эти вопросы и выделите те, которые вы хотите задать вашему хирургу.
Ответы на самые популярные вопросы касательно роботической хирургии, операции, послеоперационного периода.

Как получить квоту на ВМП?

Подробно описали шаги для получения помощи по программе высокотехнологичной медицинской помощи.
Пошаговая инструкция
Роботическая система da Vinci Xi
Операционная с da Vinci Xi
Описание системы
Робот-ассистированная хирургическая система da Vinci — это уникальная технология для проведения хирургических операций, значительно расширяющая возможности хирурга.

Робот да Винчи в России: статистика, направления
Робот да Винчи в России: статистика, направления

Статистика роботических операций, преимущества и направления помощи в России.

Подробнее

Операция роботом да Винчи: принцип, преимущества
Операция роботом да Винчи: принцип, преимущества

Об устройстве робота, ходе операции, рисках и преимуществах роботической хирургии.

Подробнее

Intuitive - компания, подарившая миру робота da Vinci
Intuitive - компания, подарившая миру робота da Vinci

История развития компании Intuitive и роботической технологии da Vinci.

Подробнее

Частые вопросы

Ответы на самые популярные вопросы об операции на роботе да Винчи
Задать вопрос поддержке
Что такое малоинвазивная хирургия?

Малоинвазивная хирургия – это вид вмешательства, при котором операция выполняется через один или несколько маленьких разрезов в зависимости от типа операции с помощью миниатюрных инструментов. Одним из перспективных направлений малоинвазивной хирургии является операция с использованием системы da Vinci – высокотехнологичного хирургического робота. При робот-ассистированной лапароскопии вмешательство осуществляется через несколько разрезов величиной примерно 1 см.

В чем разница между роботической, лапароскопической и открытой операцией?

Открытая (или полостная) операция – это хирургическое вмешательство, предполагающее разрезы размером 8-15 см, который позволит врачу визуально определиться с необходимыми пациенту манипуляциями. Операция проходит под визуальный контролем. Переносится такая процедура достаточно тяжело, так как операция сопряжена с нарушением целостности мышечного корсета, большой кровопотерей и длительным периодом реабилитации.

Лапароскопия (лапароскопический доступ) – это вид хирургического вмешательства, при котором доступ в операционную область осуществляется при помощи небольших разрезов. Благодаря высокочувствительной оптике хирург видит увеличенное изображение органов на мониторе. Удерживая лапароскопические инструменты в руках, он может проводить необходимые действия.

Робот-ассистированная операция – это хирургическое вмешательство с использованием технологии da Vinci. Робот da Vinci – это трехкомпонентная система, состоящая из консоли хирурга, консоли пациента и видеостойки. Пациент находится у консоли пациента, на которой закреплены 4 роботических манипулятора с инструментами EndoWrist и камерой-эндоскопом. Хирург, находящийся за консолью хирурга, совершает манипуляции при помощи джойстиков, которые масштабируют движения рук врача и передают их инструментам.

Роботический и лапароскопический метод относится к малоинвазивной хирургии. Основное отличие от открытого метода состоит в доступе: он осуществляется через небольшие проколы. Миниинвазивный метод снижает кровопотерю, уменьшает послеоперационные боли, риск осложнений и значительно сокращает период реабилитации. В отличие от лапароскопической хирургии, роботическая хирургия имеет следующие преимущества: значительно более высокое качество визуализации; значительно более подвижные, обладающие 7 степенями свободы, миниатюрные инструменты EndoWrist; отсутствие естественного тремора рук; снижение нагрузки на хирурга за счет эргономичной консоли и др.

Какие преимущества для пациента в операции с da Vinci?

Основными преимуществами для пациента являются высокие результаты лечения и значительное уменьшение травмирования тканей, что в свою очередь значительно минимизирует кровопотерю, интенсивность болевых ощущений и дискомфорт в постоперационный период. Применение роботической хирургии минимизирует риски осложнений (инфицирование, дисфункция органов), позволяет сократить время реабилитации и дает хороший косметический эффект. Больше о преимуществах.

Кем выполняется операция: хирургом или роботом da Vinci?

Хирургическая система da Vinci находится под полным контролем хирурга и не запрограммирована на выполнение каких-либо самостоятельных действий в процессе операции. Робот – высокотехнологичный инструмент, которым управляет квалифицированный хирург. Применение технологии опытным врачом обеспечивает выполнение операции более точно и аккуратно.

Какие показания существуют для проведения роботической операции?

Решение о проведении робот-ассистированной операции принимает лечащий врач на основе результатов диагностических исследований и состояния пациента, течения болезни. Операция на роботе да Винчи применима практически для каждого пациента, которому показано хирургическое лечение, в том числе пациентам из группы риска: пожилым гражданам, пациентам с ожирением, а также людям, имеющим сопутствующие заболевания, например, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Можно ли сделать операцию по программе ВМП с пропиской в регионе, где нет робота da Vinci?

Да, вам могут сделать такую операцию в любой клинике с государственным (не региональным и не городским) финансированием. Для этого необходимо обратиться к лечащему врачу, чтобы убедиться в наличии показаний к операции, и начать процедуру получения квоты. Подробные шаги получения квоты описаны в материале.

Что ждет пациента в день робот-ассистированной операции?

Если вам или вашим близким предстоит операция на роботе da Vinci, будет полезно узнать, чего ожидать от данной процедуры. Это видео даст понимание о том, как пройдет ваш операционный день, что такое хирургическая система da Vinci и как она работает.

Какая анестезия применяется при роботической операции?
Во время робот-ассистированной операции всегда применяется общая анестезия. Она ничем не отличается от подобной при других способах хирургии – открытых или лапароскопических. Существуют некоторые различия в общей анестезии в разных направлениях хирургии, стадиях заболевания, осложнениях или при сопутствующих/хронических заболеваниях у пациентов. Об этом пациенту стоит уточнить у лечащего врача, так как анестезия подбирается индивидуально.
Какие внеплановые сценарии, связанные с роботом, продуманы?

1) Отключение электричества. В случае прекращения электроснабжения консоль хирурга и видеостойка перестают функционировать, но консоль пациента работает от аккумулятора даже при выключенном питании. В случае отсоединения стойки пациента от сети работа системы продолжится от резервного источника питания. Резервный аккумулятор предназначен только для безопасного извлечения компонентов системы из тела пациента и не предусматривает продолжение процедуры. После извлечения компонентов системы из тела пациента операция будет завершена традиционным методом. 2) Зависание системы. Риск того, что это система зависнет, минимален. Этого удалось достичь благодаря встроенному алгоритму, который постоянно проводит проверки технической исправности всех систем и автоматически устраняет их. Иногда возможно превышение предела мощности робота, но такая ошибка выявляется и устраняется очень быстро. Выключать при этом систему не нужно, поэтому операция быстро продолжится. 3) Взлом системы. На 100% исключить вероятность взлома системы невозможно, но риск повреждения медицинской техники вирусами минимален. Разработчики комплекса да Винчи уделяют большое внимание вопросам информационной безопасности, где охрана личных данных имеет большое значение. Робот да Винчи работает в защищенной локальной сети, используя проприетарные (т. е. не общедоступные) протоколы связи между консолью и роботом. 4) Поломка системы. Вероятность того, что система da Vinci выйдет из строя, чрезвычайно мала. Даже если это случится, операционное вмешательство может быть успешно завершено лапароскопическим методом. Роботическая хирургическая бригада – это команда специалистов, прошедших специальное обучение и имеющая большой опыт в открытой, лапароскопической и робот-ассистированной хирургии. В зависимости от того, будет ли налажена работа системы, хирург может либо продолжить выполнение роботической операции, либо перейти на операцию другим методом. Каждый роботический хирург имеет большой опыт выполнения операций открытым и лапароскопическим способом, поэтому он сможет закончить вмешательство любым методом.

Почему лечащий врач может не рекомендовать роботическую операцию?
Не все пациенты являются подходящими кандидатами для роботической операции. Некоторые не могут переносить наркоз, длительность процедуры или особое положение на операционном столе из-за возраста, веса или других особенностей состояния здоровья. В каждом конкретном случае необходима консультация специалиста.
Насколько болезненна робот-ассистированная операция?
Робот-ассистированная операция проводится под общей анестезией, это означает, что пациент не почувствует боли в процессе хирургического вмешательства, как и при любом другом методе операции. Операция на роботе проходит максимально щадяще для здоровых тканей пациента через небольшие разрезы в теле. Это позволяет минимизировать послеоперационные боли, сократить период восстановления организма и быстро вернуться к привычной жизни.
Как скоро после роботической операции пациент вернется к привычной активности?

Восстановление пациента зависит от многих факторов: течение заболевания и состояние пациента на момент операции, наличие отягощающих факторов (сопутствующие заболевания, возраст, ИМТ) и пр. В общем случае пациент переводится в общую палату уже на следующий день, где по рекомендации врача он встает, начинает ходить. Среднее время пребывания в стационаре составляет 3-6 дней. В зависимости от состояния пациента и направления хирургии ему может быть показано ограничение физических нагрузок, подъема тяжестей, половой активности в период до 1-3 месяцев.