Успехи робот-ассистированной цистэктомии в лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 450008 Уфа, ул. Ленина, 3.
Введение. Рак мочевого пузыря – серьезная проблема современной онкоурологии по причине ежегодного роста числа диагностируемых злокачественных новообразований мочевыделительной системы. Хирургическому лечению подлежат мышечно-инвазивная и немышечно-инвазивная формы рака высокого риска, при этом «золотым стандартом» служит открытая радикальная цистэктомия. Серьезную конкуренцию данному методу составляют лапароскопическая и роботассистированная радикальная цистэктомия. На сегодняшний день роботическая методика удаления мочевого пузыря является наименее изученной, несмотря на то что представляется наиболее технологичной и современной.
Цель исследования – анализ собственных результатов применения робот-ассистированных вмешательств при мышечно-инвазивном и немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря высокого риска, а также изучение данных литературы об использовании робот-ассистированной радикальной цистэктомии в лечении злокачественных новообразований мочевого пузыря.
Материалы и методы. На базе клиники Башкирского государственного медицинского университета проведено проспективное исследование с участием 70 больных, которым установлен диагноз рака мочевого пузыря (T1–T4). Пациентам была проведена робот-ассистированная радикальная цистэктомия с различными вариантами деривации мочи.
Результаты. Проанализированы и оценены исходы робот-ассистированной радикальной цистэктомии. Первичными конечными точками явились 30- и 90-дневные осложнения по системе Clavien–Dindo. По вторичным показателям робот-ассистированная радикальная цистэктомия продемонстрировала низкую продолжительность операции, интраоперационную кровопотерю.
Заключение. Робот-ассистированная радикальная цистэктомия составляет серьезную конкуренцию открытым и лапароскопическим вмешательствам по ранним и отдаленным периоперационным показателям. Данная методика показала свою рентабельность в лечении рака мочевого пузыря, продемонстрировав достаточный уровень эффективности и безопасности.
Для цитирования: Павлов В.Н., Урманцев М.Ф., Бакеев М.Р. Успехи робот-ассистированной цистэктомии в лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Онкоурология 2022;18(2):123–8. DOI: 10.17650/1726-9776-2022- 18-2-123-128.
Введение
Ежегодно диагностируют более 500 тыс. новых случаев рака мочевого пузыря у лиц обоего пола и всех возрастных категорий. Распространенность опухоли составляет 3 % от всех злокачественных новообразований среди населения [1].
Стандартом хирургического лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (МИРМП) и немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (НМИРМП) высокого риска является радикальная цистэктомия с тазовой лимфаденэктомией. Деривация мочи при этом реализуется экстра- и интракорпоральными способами с помощью реконструкций мочевого пузыря, формирования кондуитов и стом.
Открытая радикальная цистэктомия (ОРЦ) – общепризнанный в мировом медицинском сообществе стандарт оперативной помощи больным МИРМП и НМИРМП, в то же время данная манипуляция связана со значительными периоперационными осложнениями, более длительным пребыванием больных в стационаре [2] и повышенной смертностью [3].
В целях снижения количества хирургических осложнений после открытой цистэктомии стали разрабатываться методы малоинвазивных вмешательств [4]. Лапароскопическая (ЛРЦ) и робот-ассистированная (РАРЦ) радикальная цистэктомия демонстрируют меньшие хирургические осложнения, что доказано в ряде крупных исследований [5–8]. Малоинвазивные операции хорошо зарекомендовали себя в урологической практике, что подтверждается их активной конкуренцией с традиционным открытым вмешательством.
В то же время РАРЦ представляется более перспективным методом по сравнению с ЛРЦ, обладая целым рядом технических и функциональных преимуществ [9]. В последнее время прослеживается тенденция к увеличению интереса к РАРЦ со стороны урологического сообщества, что повлекло за собой рост частоты применения данного вмешательства при выборе лечения МИРМП и НМИРМП [10, 11]. Большинство имеющихся на сегодня исследований по изучению РАРЦ обладают серьезными недостатками, среди которых небольшая выборка пациентов, низкое количество сравниваемых хирургических критериев.
Цель исследования – анализ 30- и 90-дневных хирургических осложнений у пациентов после РАРЦ. Вторичными критериями оценки метода выступили периоперационные результаты, к которым относятся длительность операции, интраоперационная кровопотеря, время пребывания в стационаре, показатели активности желудочно-кишечного тракта.
Материалы и методы
На базе клиники Башкирского государственного медицинского университета проведено рандомизированное одноцентровое контролируемое исследование, сравнивающее хирургические критерии после РАРЦ. Целью исследования была проверка гипотезы, что функциональные и технические показатели РАРЦ (высокая подвижность, увеличенный диапазон движений, фильтрация тремора, трехмерная визуализация) могут позволить добиться более низкой частоты периоперационных осложнений.
В испытании могли участвовать все больные МИРМП или НМИРМП в возрасте от 42 до 79 лет с показаниями к выполнению радикальной цистэктомии. Набор пациентов проводили с 01.10.2021 до 01.04.2022. Средний возраст пациентов составил 68,6 (42–79) года. В исследовании приняли участие 70 больных, из них 62 пациента с МИРМП и 8 пациентов с НМИРМП (табл. 1).
Для оценки статистических различий использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA); если данные не подчинялись нормальному распределению, применяли непараметрический дисперсионный анализ.
Илеокондуит по Bricker был сформирован 67 пациентам, 3 больным проведена ортотопическая илеоцистопластика с формированием неоцистиса по методике Studer (табл. 2).
Таблица 1. Характеристика пациентов (n = 70)
| Показатель Parameter |
Значение Value |
|---|---|
| Средний возраст (среднее квадратичное отклонение), лет Mean age (standard deviation), years |
68,6 (± 7,9) |
| Средний индекс массы тела (среднее квадратичное отклонение), кг/м² Mean body mass index (standard deviation), kg/m² |
24,5 (± 4,1) |
| Число мужчин, n (%) Male, n (%) |
65 (92,8) |
| Анестезиологический риск по классификации ASA, n (%) Anesthesiologic risk evaluated using the ASA classification, n (%):
|
|
| Диагноз, n (%) Diagnosis, n (%):
|
|
| Стадия, n: Stage, n:
|
|
| Неоадъювантная химиотерапия, n Neoadjuvant chemotherapy, n |
12 |
Таблица 2. Способы деривации мочи
| Деривация мочи Derivation |
n (%) |
|---|---|
| Илеокондуит Ileal conduit |
67 (95,7) |
| Уретерокутанеостома Ureterocutaneostomy |
0 |
| Неоцистис Neobladder |
3 (4,2) |
Первичными оцениваемыми критериями в исследовании выступили частоты 30- и 90-дневных осложнений после РАРЦ, классифицируемых по системе Clavien–Dindo. Вторичными конечными точками были выбраны периоперационные результаты.
Результаты
Осложнения. В группах 30-дневные осложнения заметно варьировали. После РАРЦ у пациентов наблюдались уросепсис (n = 2), кишечная непроходимость (n = 1), несостоятельность анастомоза (n = 2), недержание мочи (n = 1), стриктура мочеточника/гидронефроз, требующий дренирования (n = 1). После ЛРЦ обнаружены следующие осложнения: интраперитонеальный выпот (n = 2), уросепсис (n = 3), кишечная непроходимость (n = 4), несостоятельность анастомоза (n = 1), недержание мочи (n = 2), стриктура мочеточника/гидронефроз, требующий дренирования (n = 1). ОРЦ по аналогичным показателям уступала РАРЦ и ЛРЦ. После открытого вмешательства выявлены интраперитонеальный выпот (n = 6), уросепсис (n = 4), кишечная непроходимость (n = 6), травма прямой кишки (n = 2), несостоятельность анастомоза (n = 6), недержание мочи (n = 5) (табл. 3).
Таблица 3. Послеоперационные осложнения в исследуемых группах, n
| Осложнение Complication |
Открытая радикальная цистэктомия Open radical cystectomy |
Робот-ассистированная радикальная цистэктомия Robot-assisted radical cystectomy |
Лапароскопическая радикальная цистэктомия Laparoscopic radical cystectomy |
|||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0–30 дней 0–30 days |
30–90 дней 30–90 days |
0–30 дней 0–30 days |
30–90 дней 30–90 days |
0–30 дней 0–30 days |
30–90 дней 30–90 days |
|
| Инфекционные Infectious | ||||||
| Внутрибрюшинная экссудация Intra-abdominal collection |
6 | 3 | 0 | 0 | 2 | 0 |
| Уросепсис Urosepsis |
4 | 2 | 2 | 1 | 3 | 1 |
| Желудочно-кишечные Gastrointestinal | ||||||
| Кишечная непроходимость Ileus |
6 | 2 | 1 | 0 | 4 | 0 |
| Повреждение прямой кишки Rectal injury |
2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Несостоятельность анастомоза Anastomotic bowel leak |
6 | 0 | 2 | 0 | 1 | 0 |
| Урогенитальные Genitourinary | ||||||
| Энурез Urine leak |
5 | 0 | 1 | 2 | 2 | 0 |
| Стриктуры мочеточника/гидронефроз, требующий дренирования Ureteric stricture/hydronephrosis requiring drainage |
0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 2 |
При интерпретации полученных результатов в рамках классификации Clavien–Dindo отмечено, что РАРЦ демонстрирует сопоставимое с ОРЦ и ЛРЦ количество 30-дневных осложнений (табл. 4). Статистически значимых различий между 3 группами не выявлено (p >0,05).
У пациентов группы РАРЦ через 90 дней обнаружены уросепсис (n = 1), недержание мочи (n = 2), стриктура мочеточника/гидронефроз, требующий дренирования (n = 1). У пациентов группе ЛРЦ отмечено наименьшее количество 90-дневных осложнений: 1 случай уросепсиса и 2 случая стриктуры мочеточника/гидронефроза, требующего дренирования. После ОРЦ выявлены следующие 90-дневные осложнения: интраперитонеальный выпот (n = 3), уросепсис (n = 2), кишечная непроходимость (n = 2) (см. табл. 3). По системе Clavien–Dindo РАРЦ оказалась сопоставима с ОРЦ и ЛРЦ по частоте 90-дневных осложнений (см. табл. 4). В результате анализа не выявлено статистически значимых различий между исследуемыми группами (p >0,05).
Таблица 4. Первичные конечные точки, n
| Осложнение по классификации Clavien-Dindo Complication of the Clavien-Dindo system |
30 дней 30 days |
90 дней 90 days |
||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Открытая радикальная цистэктомия Open radical cystectomy |
Робот-ассистированная радикальная цистэктомия Robot-assisted radical cystectomy |
Лапароскопическая радикальная цистэктомия Laparoscopic radical cystectomy |
p | Открытая радикальная цистэктомия Open radical cystectomy |
Робот-ассистированная радикальная цистэктомия Robot-assisted radical cystectomy |
Лапароскопическая радикальная цистэктомия Laparoscopic radical cystectomy |
p | |
| I | 7 | 1 | 5 | >0,05 | 4 | 1 | 3 | >0,05 |
| II | 11 | 3 | 5 | >0,05 | 3 | 2 | 3 | >0,05 |
| III | 9 | 3 | 9 | >0,05 | 2 | 1 | 2 | >0,05 |
| IV | 4 | 1 | 0 | >0,05 | 0 | 0 | 0 | - |
| V | 2 | 1 | 0 | >0,05 | 2 | 0 | 0 | >0,05 |
Периоперационные результаты. Средняя длительность РАРЦ была больше, чем ОРЦ (220 мин против 160 мин), но меньше, чем ЛРЦ (220 мин против 260 мин) (p <0,05). По среднему объему интраоперационной кровопотери РАРЦ также продемонстрировала лучшие показатели по сравнению с ОРЦ и ЛРЦ (280 мл против 536 и 304 мл соответственно) (p <0,05). Робот-ассистированное вмешательство сопоставимо с лапароскопическим и открытым по среднему времени отхождения кишечных газов (3,6 дня против 3,9 и 3,7 дня соответственно) и госпитализации (10,9 дня против 15,5 и 13,2 дня соответственно) (p >0,05). В то же время РАРЦ и ЛРЦ значимо не различались по времени перехода к твердой пище (p >0,05). Общая смертность в группе РАРЦ составила 4,2 % (3/70), в группе ЛРЦ – 7,35 % (5/68), в группе ОРЦ – 7,6 % (5/66), что демонстрирует незначительное преимущество робот-ассистированного вмешательства (p <0,05) (табл. 5).
Таблица 5. Вторичные конечные точки
| Показатель Parameter |
Открытая радикальная цистэктомия Open radical cystectomy |
Робот-ассистированная радикальная цистэктомия Robot-assisted radical cystectomy |
Лапароскопическая радикальная цистэктомия Laparoscopic radical cystectomy |
|---|---|---|---|
| Среднее время операции (среднее квадратичное отклонение), мин Mean operative time (standard deviation), min |
160 (± 45) | 220 (± 51) | 260 (± 64) |
| Средний объем интраоперационной кровопотери (среднее квадратичное отклонение), мл Mean estimated blood loss (standard deviation), ml |
536 (± 467) | 280 (± 214) | 304 (± 229) |
| Среднее время отхождения кишечных газов (среднее квадратичное отклонение), дни Mean time to flatus (standard deviation), days |
3,7 (± 1,5) | 3,6 (± 1,7) | 3,9 (± 2,0) |
| Среднее время перехода к твердой пище (среднее квадратичное отклонение), дни Mean time to oral solids (standard deviation), days |
4,5 (± 3,4) | 4,0 (± 2,6) | 4,0 (± 2,8) |
| Среднее время госпитализации (среднее квадратичное отклонение), дни Mean length of stay (standard deviation), days |
13,2 (± 5,5) | 10,9 (± 5,9) | 15,5 (± 5,3) |
| Общая смертность, n Overall mortality, n |
5 | 3 | 5 |
Обсуждение
Текущее состояние малоинвазивной хирургии в урологии характеризуется высокой актуальностью и перспективностью. Такое явление вполне обосновано по причине стагнации традиционных методов хирургического лечения патологий мочевыделительного аппарата. В конце 1990-х – начале 2000-х годов произошел резкий скачок числа оперативных вмешательств при лечении урологических заболеваний ввиду появления прорывного на тот момент метода робот-ассистированного метода. Прямым конкурентом РАРЦ была и остается ЛРЦ, отодвигая ОРЦ на задний план. Высокая технологичность метода, казалось, должна обеспечивать абсолютное преимущество по всем направлениям хирургических критериев. Тем не менее требуется значительное количество доказательств эффективности, которые основываются на достоверных анализах клинических испытаний. Наше исследование является одним из немногих, в котором сравниваются все 3 метода хирургического лечения МИРМП и НМИРМП высокого риска. Полученные результаты, как и в значительном большинстве других работ по данной тематике, демонстрируют превосходство РАРЦ над ЛРЦ и ОРЦ по показателям хирургических критериев, за исключением времени операции. В исследованиях D. Feng и соавт. и T. Fonseka и соавт. Показаны большие операционное время и объем гемотрансфузий, но меньшая продолжительность госпитализации при РАРЦ [12, 13]. Также ряд авторов отмечают сопоставимость ранних онкологических исходов РАРЦ и ЛРЦ, которые прогностически более благоприятны, чем после ОРЦ. В работах M.S. Khan и соавт., T.H. Kim и соавт. по показателям поздних онкологических исходов отмечается отсутствие статистически значимой разницы между 3 методами по общей, раковоспецифической и безрецидивной выживаемости [14, 15]. Полученные нами результаты укрепляют позиции РАРЦ, приближая ее к основному методу при выборе лечения МИРМП и НМИРМП высокого риска.
Заключение
Таким образом, РАРЦ является перспективным способом лечения МИРМП и НМИРМП высокого риска. Полученные нами данные демонстрируют эффективность и целесообразность применения РАРЦ по показателям 30- и 90-дневных осложнений. Низкий уровень периоперационных хирургических осложнений показал надежность данного метода, что открывает новые возможности для дальнейшего развития робот-ассистированных манипуляций в практической онкоурологии.
