Роботическая хирургия в органосохраняющем лечении мышечно-инвазивной формы рака мочевого пузыря
Роботическая хирургия в органосохраняющем лечении мышечно-инвазивной формы рака мочевого пузыря
Введение. Органосохраняющее лечение рака мочевого пузыря (РМП) является актуальной проблемой современной онкоурологии. В настоящее время цистоэктомия (ЦЭ) является «золотым стандартом» лечения больных мышечно-инвазивной формой РМП. Однако поиск новых органосохраняющих методик в наши дни также актуален.
Цель обзора. Обзор мировых публикаций, посвященных органосохраняющему лечению мышечно-инвазивной формы рака мочевого пузыря, выполненного с помощью робот-ассистированной хирургии.
Материалы и методы. Проведен поиск литературы в базе данных Pubmed по ключевым словам: «роботическая резекция мочевого пузыря, робот-ассистированная резекция мочевого пузыря». На основании анализа 47 российских и зарубежных литературных источников авторы проанализировали целесообразность выполнения роботической резекции мочевого пузыря (МП) при мышечно-инвазивной форме рака.
Результаты. Резекция МП (РезМП) является альтернативным методом лечения для тщательно отобранных пациентов и требует последующего наблюдения в течение всей жизни. Первое упоминание о роботической резМП встречается в 2008 году. Применение роботического комплекса Da Vinci для проведения резМП имеет ряд преимуществ – меньшая кровопотеря, короткое время госпитализации (1-5 дней), однако требует более глубокого изучения ввиду отсутствия крупных исследований. Все имеющиеся исследования ограничены небольшим количеством пациентов, а также в настоящее время отсутствуют исследования, сравнивающие открытую резекцию МП и робот-ассистированную.
Выводы. Добиться сопоставимых онкологических результатов у пациентов, перенесших ЦЭ, позволяет строгий отбор кандидатов для резМП. Выполнение робот-ассистированной резМП ввиду лучшей визуализации и точности во время операции позволяет урологу максимально прецизионно удалить опухоль. Применение роботического комплекса Da Vinci при РезМП в определенных популяциях больных позволяет сократить время пребывания в стационаре, срок реабилитации, снизить количество осложнений. Сравнение роботической с другими методиками резМП является полем для дальнейшего научного поиска.
Введение
Органосохраняющее лечение рака мочевого пузыря (РМП) является актуальной проблемой современной онкоурологии. Несмотря на развитие химиотерапии, лучевой и иммунотерапии радикальная цистэктомия (ЦЭ) остается приоритетным методом лечения мышечно-инвазивной формы уротелиального рака. Однако ЦЭ является травматичным вмешательством и ассоциирована с большим процентом осложнений (от 13 до 67%). При возможном органосохраняющем радикальном лечении в клинической практике выполняется резекция мочевого пузыря (РезМП), что также положительно влияет на качество жизни больных. РезМП представляет собой альтернативный хирургический подход лечения мышечно-инвазивной формы РМП, позволяющий избежать серьезных осложнений, возникающие после ЦЭ. Строгий отбор кандидатов для РезМП позволяет добиться сопоставимых с ЦЭ онкологических результатов. Выполнение робот-ассистированной РезМП (РАРМП), ввиду лучшей визуализации и точности во время операции, позволяет урологу максимально прецизионно удалить опухоль. Применение роботического комплекса Da Vinci при РезМП в определенных популяциях больных, позволяет сократить время пребывания в стационаре, срок реабилитации, снизить количество осложнений.
Материалы и методы
Проведен поиск литературы в базе данных Pubmed, е. library и др. по ключевым словам: «рак мочевого пузыря», «резекция мочевого пузыря», «органосохраняющее лечение», «робот-ассистированная резекция», «роботический комплекс Da Vinchi» («bladder cancer», «bladder resection», «organ-preserving treatment», «robotic surgery», «robot-assisted resection», «robotic complex Da Vinci»). Выполнен поиск англоязычных и русскоязычных материалов, клинических исследований по данным пред- ставленных резюме, полнотекстовых статей, обзоров литературы по временному интервалу до июня 2019 года включительно. Отобранные статьи по данной теме вместе с материалами, находившимися в свободном доступе в сети интернет, сгруппированы, выполнен их анализ.
Результаты и их обсуждение
Улучшение результатов лечения РМП является актуальной проблемой современной онкоурологии, что обусловлено высокой заболеваемостью с тенденцией к постоянному росту, длительностью и сложностью лечения, частой инвалидизацией [1].
В России, в структуре онкологических заболеваний в 2016 году РМП занимал 9-е место по частоте встречаемости у мужчин. Он был диагностирован у 12 635 муж- чин и 3 830 женщин. Средний возраст заболевших составил 67,2 года. Прирост заболеваемости за 10 лет (с 2006 по 2016 год) составил 24,35% при среднегодовом уровне прироста 2,15% [1].
В мире, в структуре онкологических заболеваний в 2018 году РМП занимал 6-е место по частоте встречаемости у мужчин и 10-е место – у обоих полов. РМП чаще встречался у мужчин, чем у женщин, при этом соответствующие показатели заболеваемости и смертности мужчин составляли 9,6 и 3,2 на 100 000 мужчин, что примерно в 4 раза больше, чем у женщин. Самые высокие показатели заболеваемости у обоих полов отмечались в Южной Европе (Греция, где зафиксирован самый высокий показатель заболеваемости среди мужчин в мире; Испания; Италия), Западной Европе (Бельгия и Нидерланды) и Северной Америке, а самые высокие показатели среди женщин наблюдались в Ливане [2].
Несмотря на то, что в большинстве стран ЦЭ с тазовой лимфаденэктомией (ТЛАЭ) является стандартом лечения мышечно-инвазивного РМП (МИРМП), в определенных популяциях больных продолжается активный поиск органосохраняющих методов лечения [3]. РАРМП является одним из таких методов и может представлять собой альтернативу открытой резекции. В настоящее время идет накопление опыта по оценке непосредственных и отдаленных его результатов, осложнений и качества жизни пациентов. Данные небольших серий наблюдений и отдельных отчетов должны быть критически проанализированы до широкого применения этого метода [4,5].
Для того чтобы понять возможность применения РАРМП необходимо подробнее остановиться на вопросе эффективности выполнения открытой резекции. РезМП имеет определенные преимущества перед ЦЭ: сохранение естественной континенции мочи и эректильной функции у мужчин. Кроме того, в случаях невозможности выполнения ортотопической пластики мочевого пузыря некоторые урологи рассматривают РезМП как менее травматичную операцию, подходящую для пациентов высокого риска и паллиативных ситуаций. Хотя РезМП играет ограниченную роль в лечении РМП, у правильно отобранных пациентов могут быть достигнуты аналогичные онкологические результаты, как у пациентов, перенесших ЦЭ [6,7].
Ранний опыт работы при проведении РезМП до 1990-х годов был отмечен высокой частотой рецидивов и низкой общей выживаемость (ОВ). Рецидивирование также обусловливает риск прогрессирования заболева- ния, метастазирования и снижение опухолево-специфической выживаемости (ОСВ). У многих пациентов проведение спасительной ЦЭ невозможно, и в некоторых анализах серий случаев сообщалось о высокой частоте смертности у пациентов с рецидивами. По результатам анализа литературы, частота рецидивирования после РезМП составляла от 19 до 78 %. Вероятно, на рецидив влияет стадия Т3b, низкодифференцированный рак (high grade) и размер опухоли (> 4 см). В таблице 1 представлена частота рецидивирования, определенная по результатам различных исследований.
Таблица 1. Различные исследования и выявленная в них частота рецидивов./Table 1. Various Studies and Their Corresponding Recurrence Rates
| Исследования | Частота рецидивов |
| M. Resnick, V.J. O'Connor (1973) [10] | 76% |
| R.А. Evans, J.Н.Texter (1975) [37] | 40% |
| А.С. Novick, B.H. Stewart (1977) [38] | 50% |
| J.A. Peress и соавт. (1977) [8] | 54% |
| K.B. Cummings и соавт. (1978) [39] | 49% |
| T.W. Schoborg и соавт. (1979) [40] | 70% |
| М.Н. Faysal, F.S. Freiha (1979) [11] | 78% |
| А. Jardin, G. Vallencien (1984) [41] | 78% |
| F. Lindahl и соавт. (1984) [42] | 58% |
| J. Kaneti (1986) [43] | 38% |
| N. P. Dandekar и соавт. (1995) [13] | 43% |
| J.M. Holzbeierlein и соавт. (2004) [33] | 19% |
| W. Kassouf и соавт. (2006) [34] | 49% |
| J.J. Knoedler и соавт. (2012) [19] | 43% |
J.A. Peress и соавт. отметили, что оценка степени зло- качественности перед операцией является важным прогностическим фактором для определения риска рецидива после РезМП [8]. В исследовании участвовал 61 пациент с переходно-клеточным раком в стадии А. Результаты по- казали, что у 54 % пациентов с опухолями с высокой степенью злокачественности был рецидив после РезМП с последующей системной прогрессией. M.C. Smaldone и соавт. выяснили, что только размер опухоли на момент проведения резекции мочевого пузыря был связан с рецидивированием [9].
Ранние исследования, проведенные M.I. Resnick и соавт. и M.H. Faysal и соавт., также подтверждают эти результаты [10,11]. Такая высокая частота локального рецидивирования отражает естественное течение РМП. У некоторых пациентов уротелиальный РМП может поражать весь уротелий. Исходы лечения в отношении рецидивирования и выживаемости зависят от стадии рака и степени злокачественности. При лечении рака в стадии Ta- T2 методом трансуретральной резекции (ТУР) отмечается рецидивирование в 60 % случаев. При первичном обращении у 2/3 пациентов с уротелиальным раком определяется поверхностный рак (Та, Т1), и у 2/3 из них развивается рецидив (20 % рецидивов с более высокой степенью злокачественности). Смерть от уротелиального рака отмечена у 5% пациентов с низкой степенью злокачественности и у 83 % пациентов с высокой степенью злокачественности при стадии Т2.
Лечение локального рецидивирующего РМП можно проводить методом ТУР с применением внутри- пузырной химиотерапии, лучевой терапии, повторной резекции мочевого пузыря и ЦЭ. 4–15% из всех пациентов, которым проводилась РезМП пузыря, со временем проводят ЦЭ. Спасительная ЦЭ может способствовать улучшению выживаемости, хотя прогноз в большой степени зависит от предоперационной истин- ной распространенности рака, а также стадии рN [12]. Рецидив в хирургическом крае наблюдался у 40–54% пациентов с опухолями высокой степенью злокачественности [8,11].
В настоящий момент по данным зарубежных авторов 5-летняя ОВ после РезМП составляет 57,2-70%, безрецидивная выживаемость (БРВ) – 39-64% и опухолево-специфическая (ОСВ) – 76,4-87%. Таким образом, у отобранной группы больных по вышеуказанным критериям результаты при РезМП не уступают результатам ЦЭ [13–15].
В российской и зарубежной литературе на сегодняшний момент сформированы следующие критерии для отбора пациентов, с целью повышения выживаемости пациентов после РезМП [16]:
1) первичное поражение мочевого пузыря;
2) одиночная опухоль;
3) локализация опухоли на подвижных стенках моче-
вого пузыря, позволяющая отступить от края опухоли на 2 см;
4) размеры опухоли не более 5–6 см в диаметре;
5) отсутствие в окружающей макроскопически не измененной слизистой оболочки МП и простатическом отделе уретры рака in situ или тяжелых диспластических изменений.
У больных РМП, рассматриваемых для РезМП, необходимо тщательно обследовать весь уротелиальный тракт от почек до уретры. До операции в мочевыводящих путях не должно быть других злокачественных новообразований.
Другие противопоказания к резекции мочевого пузыря включают следующее:
• клеточная атипия в случайных образцах биопсии;
• инвазия предстательной железы;
• шейка мочевого пузыря или инвазия мочепузырного треугольника;
• наличие лимфоваскулярной инвазии в образцах биопсии;
• неспособность обеспечить достаточный запас хирургического вмешательства;
• предварительная лучевая терапия;
• недостаточный объем мочевого пузыря после резекции;
• метастатическая форма;
• тяжелое предоперационное состояние, характеризующееся высоким хирургическим риском.
В отечественной и зарубежной литературе были проведены различные исследования по оценке выживаемости пациентов больных РМП после проведения ЦЭ. На выживаемость влияют стадия рака, степень злокачественности и гистологические характеристики. Оценить влияние РезМП на ОВ и сравнить ее с результатами ЦЭ является затруднительным. Большинство описанных случаев лечения с применением метода РезМП — это небольшие выборки (обычно < 50 пациентов) в сравнении с выборками из более 1000 пациентов, получавших лечение методом ЦЭ. Кроме того, большинство выборок пациентов с РезМП представлены больными с опухолями с низкой степенью риска, прошедшими тщательный отбор перед операцией, что может влиять на выживаемость. Помимо этого, у пациентов с РезМП часто не применяется удаление тазовых лимфатических узлов (ЛУ), что затрудняет анализ для изучения влияния на выживаемость [17,18].
При сравнении результатов лечения уротелиального рака определенной стадии и степени злокачественности показатели выживаемости при РезМП были хуже в сравнении с ЦЭ. Частота 5-летней ОВ варьирует от 35 до 70 % в сравнении с 50—88 % у пациентов после ЦЭ. Тем не менее, проведенный недавно парный анализ по типу «случай-контроль» (с пациентами, соответствующими по возрасту, полу, стадии Т по гистопатологическому заключению, а также по проведению химиотерапии) не выявил разницы в выживаемости без метастазирования или ОСВ между пациентами после РезМП и ЦЭ, хотя у пациентов после РезМП все же остается повышенный риск рецидива [19]. Рандомизированные исследования показали, что неоадъювантная химиотерапия улучшает ОВ пациентов после ЦЭ, хотя остается неясным, будет ли адъювантная терапия настолько же эффективной [20,21].
Следует рассмотреть вопрос о проведении адъювантной химиотерапии у пациентов, которым проводится РезМП при распространении опухоли за пределы мочевого пузыря или наличии метастазов в тазовых ЛУ (табл. 2). По данным J.J. Trulson и соавт. при сравнительной выживаемости после различных методов лечения РМП на стадии T2 у восьмидесятилетних пациентов и старше и резекция мочевого пузыря, и радикальная цистэктомия имели значительно более высокие показатели как ОВ, так и ОСВ в течение 3 и 5 лет по сравнению с лучевой терапией или ТУР. ОСВ составляла 38,3 и 33,4 % соответственно для ТУР; 41,6 и 35,0% для лучевой терапии; 66,6 и 55,5% для ЦЭ [22].
Таблица 2. Показатели выживаемости в зависимости от степени злокачественности опухоли
| Исследования | 5-летняя выживаемость (%) Grade I | 5-летняя выживаемость (%) Grade II | 5-летняя выживаемость (%) Grade III/IV | 10-летняя выживаемость (%) Grade I | 10-летняя выживаемость (%) Grade II | 10-летняя выживаемость (%) Grade III/IV |
| J. Magri (1962) [44] | 88 | 33 | 34 | - | - | - |
| D.E. Utz и соавт. (1973) [45] | 100 | 48 | 39 | - | - | - |
| А.С. Novick, B.H. Stewart(1976) [38] | 100 | 75 40 | 0 67 | 8 | ||
| W. Brannan и соавт. (1978) [46] | 50 | 62 | 55 | 50 | 33 | 30 |
| T.W. Schoborg и соавт. (1978) [39] | 100 | 96 32 | - - | - | ||
| Schoborg и соавт. (1979) [40] | 75 | 62 | 26 | 50 | 28 | 4 |
| М.Н. Faysal, F.S. Freiha (1979) [11] | 100 | 53 30 | 25 20 | 8 | ||
| R. Merrell и соавт. (1979) [47] | 78 | 56 | 22 | 83 | 32 | 0 |
| J. Kaneti (1986) [45] | 75 | 46 | 46 | - | - | - |
| N. Dandekar и соавт. (1995) [13] | 100 | 94.4 | 53.5 | - | - | - |
Также необходимо учитывать тот факт, что в случае рецидива после РезМП возможно выполнение ЦЭ. Так R.J. Mason и соавт. оценили периоперационные и онкологические результаты пациентов, перенесших ЦЭ по поводу рецидива уротелиального рака после РезМП, и сравнили эти результаты с пациентами, перенесшими первичную ЦЭ. Стоит заметить, что ОСВ была значительно хуже у пациентов, перенесших ЦЭ после РезМП (10-летняя ОСВ – 46,9 против 65,9%; р = 0,03). При мультипараметрическом анализе предшествующая РезМП оставалась независимо ассоциирована с повышенным риском смерти от РМП (ОР 2,28; 95% ДИ 1,17, 4,42) [23].
Важное значение имеет тщательный мониторинг со- стояния всех больных РМП, так как часто наблюдаются рецидивы заболевания. Цистоскопию следует проводить раз в 3 месяца, изначально — с цитологическим исследованием выделенной мочи и с частыми визуализационными исследованиями.
Лучевая диагностика состояния верхних отделов мочевыделительной системы с применением методов внутривенной урографии, КТ-урографии или ретроградной пиелографии также необходима, хотя рецидивы заболевания в верхних отделах встречаются реже. Следует определить точный индивидуальный график контрольных обследований. Пациентам с опухолями высокой степени злокачественности следует постоянно проводить контроль для выявления рецидивов и прогрессирования заболевания.
РезМП также можно выполнить с применением лапароскопической или роботизированной методики. Ход операции при этом особо не отличается от операции открытым доступом [24,25]. С помощью лапароскопических или роботизированных методов у некоторых пациентов опытные хирурги могут добиться укорочения периода восстановления и периода госпитализации [4,5,26].
Первое упоминание о РАРМП появилось в 2008 г. B.U. Tareen и соавт. которые сообщили о четверых пациентах, перенесших роботизированную резекцию мочевого пузыря, трое из них имели доброкачественные новообразования, а у одного из пациентов уротелиальный рак был выявлен в дивертикуле [25].
В 2010 году D.K. Kim и соавт. сообщили об их первом опыте РАРМП у четырех пациентов с доброкачественным образованием урахуса [27].
Так же в 2010 г. S. Allaparthi и соавт. описано небольшое экспериментальное исследование трех пациентов, которым была выполнена РАРМП по поводу мышечно-инвазивного рака с последующим наблюдением в течение 6 месяцев [4].
За исключением рецидива РМП, общая частота осложнений после РезМП составила 11-29%, при этом в не- давних публикациях сообщается о снижении частоты осложнений и смертности в крупных центрах [28].
Наиболее частыми осложнениями РезМП являются: кровотечение, инфекционно-воспалительные осложнения, уменьшение объема МП и мочевые затеки. Реже у некоторых пациентов формируются свищи (пузырно-кожные, пузырно-вагинальные, толстокишечно-пузырные). Также к числу осложнений относятся общие нарушения для любых серьезных операций: инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность, кровотечения в верхних отделах ЖКТ.
Лапароскопическая и РАРМП обладает значительными преимуществами и потенциалом для дальнейшего снижения продолжительности госпитализации, частоты интра- и послеоперационных осложнений [29].
Хотя крупные исследования РАРМП не проводились, D.M. Golombos и соавт. недавно опубликовал результаты анализа серии случаев лечения 29 пациентов. Хотя в данный анализ была включена неоднородная популяция пациентов, медиана продолжительности госпитализации составляла 1 день, а общая частота развития осложнений за 90 дней после РезМП составила 24,1% (I-II по классификации Clavien-Dindo)[5]. Эти данные сопоставимы с результатами других исследований [30].
Максимальный уровень смертности в периоперационом периоде составил 10%, хотя в недавних исследованиях он не превышал 1-2%.
N.Y. Yu и соавт. сообщили в своем исследовании о том, что пациент, подвергающиеся РАРМП по сравнению с открытой ЦЭ имели меньше стационарных осложнений (49,1% vs 63,8%, p = 0,035) и меньше смертей (0% and 2,5%, p < 0,001) [31].
В недавнем систематическом обзоре G. Novara и соавт., которые сравнивали РАРМП и открытую ЦЭ, показан меньший объем кровопотери и более короткое время пребывания в стационаре (p < 0,04) а так же меньший уровень осложнений в течение 90 дней у больного после РАРМП [32].
Опухоли, расположенные на шейке мочевого пузыря или в области треугольника Льето, могут не подходить для РезМП, так как достижение оптимального запаса хирургического края может быть затруднено. Используя эти более строгие критерии, только 3–10% пациентов с мышечно-иyвазивными опухолями остаются кандидатами для проведения резекции мочевого пузыря [33,34].
Важными показателями для оценки эффективности онкологических результатов при хирургическом лечении уротелиального рака являются наличие положительного края резекции и вовлечение лимфатических узлов [31,32]. По данным серий исследований положительный край встречается в 0–14% случаев [34,35].
Среднее время пребывание в стационаре после РАРМП колеблется от 1 до 5 дней [5,29]. М. Kates и соавт. сообщили, что среди более чем 10 000 пациентов, перенесших РезМП, длительность пребывания в стационаре составила 5 (3–8) дней [28].
Ряд исследований имеют сходные результаты: средняя длительность пребывания составляет 6 (3–14) дней, а среднее SD – 4,2 (1,3) дня, соответственно. Хотя это выходит за рамки данной статьи, мы предполагаем, что такое значительно сокращенное пребывание в стационаре, связанное с роботизированным подходом, может обеспечить экономическую выгоду [9,34].
Недавние публикации сотрудников крупных роботизированных центров не сообщили о различиях в осложнениях и результатах выживания у лиц пожилого возраста, которым была проведена РАРМП по сравнению с молодыми пациентами. Разумеется, опыт большого центра и использование роботизированного подхода, возможно, способствовали благоприятным результатам у данной группы пожилых пациентов [36].
Большинство отчетов, исследующих РАРМП, ограничивается небольшим количеством пациентов. Никакой предшествующий анализ не сравнивал результатов РАРМП с результатами пациентов, перенесшими открытую резекцию мочевого пузыря.
Однако в 2018 году опубликована работа G.C. Bailey и соавт., в которой проведено сравнение между роботизированной и открытой резекцией мочевого пузыря. Не- обходимо отметить, что при выборе между этими двумя методами для пациентов с МИРМП увеличенное время операции, связанное с РАРМП, должно быть сопоставимо с более коротким послеоперационным пребыванием в больнице [29].
Выводы
1. В настоящее время ЦЭ является «золотым стан- дартом» лечения больных МИРМП. Однако поиск новых органосохраняющих методик в наши дни также актуален;
2. При выборе объема оперативного вмешательства стоит учитывать различные факторы (объем опухоли, ее локализацию и местную распространенность). РезМП является альтернативным методом лечения для тщательно отобранных пациентов и требует последующего местного контроля в течение всей жизни;
3. Применение роботического комплекса Da Vinci для проведения РезМП имеет ряд преимуществ, однако результаты требуют более глубокого изучения ввиду отсутствия крупных исследований;
4. Современные методики хирургического лечения позволяют максимально обезопасить оперируемый орган, способствовать быстрому восстановлению больных в послеоперационном периоде при удовлетворительных онкологических результатах.
