Робот-ассистированная и лапароскопическая резекция почки в условиях регионарной ишемии с использованием нового хирургического зажима
Резюме
Описан успешный опыт применения нового зажима для лапароскопической и робот-ассистированной резекции почки, позволяющего выполнить оперативное вмешательство в условиях региональной ишемии. Показаны преимущества селективного пережатия почечной паренхимы над традиционным наложением зажима на сосуды почки в вопросе предотвращения острого повреждения почки в раннем послеоперационном периоде.
Введение
В настоящее время резекция является стандартным методом лечения опухолей почек небольших размеров [15]. Достоверно известно, что резекция почки, выполненная по поводу локализованного рака, обеспечивает сходные с нефрэктомией онкологические результаты. Опухоли до 7 см в диаметре, расположенные в паренхиме, должны быть резецированы в пределах здоровых тканей во всех случаях, когда это технически достижимо [5, 7, 8]. Некоторые авторы считают целесообразным выполнять резекцию почки даже при опухолях, превышающих в размерах 7 см [1]. Традиционная лапароскопическая резекция почки сопряжена с наложением сосудистого зажима или «бульдога» на почечную ножку, что приводит к тепловой ишемии органа, острому повреждению почки в ранний послеоперационный период и повышает риск развития хронической почечной недостаточности [12, 13, 16]. По современным данным длительность тепло- вой ишемии более 20 минут (а холодовой ишемии более 35 минут) приводит к необратимому снижению почечной функции в течение 3 месяцев после оперативного лечения [2, 9]. С целью предотвращения ишемических изменений в почечной паренхиме и улучшения контроля над гемостазом в зоне резекции нами был предложен инструмент для обеспечения региональной ишемии, который может применяться как при лапароскопической, так и при робот-ассистированной резекции почки. Инструмент формой бранш повторяет контур почки и снабжен меха- низмом тонкой регулировки силы сдавления, что позволяет выполнить резекцию опухоли в условиях надежного гемостаза без наложения зажима на почечные сосуды. В данном исследовании мы описываем ход операции, выполненной с применением нового зажима.
Пациенты и методы
Хирургический зажим Семенова-Мосояна для лапароскопических операций на почке, (патент No 107471 от 20 августа 2011 г.) (рис. 1). Общая длина инструмента составляет 590 мм. Бранши зажима имеют закругленную форму и длину 80 мм. Рукоятка снабжена поворотным механизмом, который обеспечивает смыкание бранш. Инструмент вводится в брюшную полость через 12(13)-мм троакар. Трем пациентам была выполнена лапароскопическая, а двум – робот-ассистированная резекция почки с использованием нового зажима. Одна из робот-ассистированных резекций была произведена пациентке с единственной оставшейся почкой. В положении больного на боку по верхнему краю пупка в брюшную полость был установлен 10-мм порт. Два 5-мм порта располагались параректально на 2 см ниже реберной дуги и по средне- ключичной линии на 5 см выше гребня подвздошной кости. 12 или 13 мм троакар для лапароскопического зажима располагался параректально на 2 см выше уровня пупка. Также возможна установка дополнительного 5-мм троакара для ретракции печени в ходе резекции правой почки. Разрезом по линии Тольдта была выделена почка. Двум первым пациентам было проведено тщательное выделение почечной ножки. Лапароскопический зажим введен через 12(13) мм троакар и наложен на паренхиму почки, отступив 2 см от края предполагаемой резекции (рис. 2). В условиях региональной ишемии опухоль была резецирована холодными ножницами в пределах здоровых тканей. Ушивание почки выполнено с применением викриловых клипс Lapra-ty, клипс Hem-o-lok и гемостатического материала Surgicel. Резецированная опухоль удалена через 12-мм порт. У всех пациентов до и после операции был определен уровень креатинина крови. Резецированные опухоли отправлены на гистологическое исследование. Стадия заболевания установлена по классификации TNM.
Рис. 1. Хирургический зажим Семенова-Мосояна для лапароскопических и робот-ассистированных операций на почке
Рис. 2. Наложение зажима на паренхиму почки. Регионарная ишемия верхнего сегмента левой почки
Результаты
Лапароскопическая резекция почки с использованием нового зажима была выполнена трем женщинам 55, 64 и 72 лет. Робот-ассистированная резекция почки с применением зажима выполнена одному мужчине и одной женщине 42 и 59 лет соответственно (у женщины имелась опухоль единственной оставшейся правой почки). У троих пациентов опухоли располагались в нижнем полюсе правой почки, одна опухоль – в нижнем полюсе левой почки, одна – в верхнем полюсе левой почки. Все опухоли имели размеры от 2 до 3 см. Время операций составляло 95–150 мин., время селективной ишемии паренхимы – от 14 до 30 мин. Кровопотеря во всех случаях была минимальной, гемотрансфузий не проводилось. Конверсий не было. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Показатель креатинина после операции увеличился у одного пациента с сопутствующим сахарным диабетом (с 70 до 83 ммоль/л), у четверых пациентов снизился (до операции 54, 64, 86, 116 ммоль/л, после операции 50, 60, 85, 105 ммоль/л соответственно). Гистологически во всех случаях был установлен диагноз светлоклеточный почечноклеточный рак, стадия T1a, без инвазии в хирургический край.
Дискуссия
Тенденцией последних нескольких лет в минимально-инвазивной хирургии почки является выполнение резекции почки в условиях «нулевой» ишемии. Осно- ванием для этого являются результаты исследований последних лет, свидетельствующих о том, что ишемия почки в ходе резекции связана с риском возникновения острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде и развитием хронической болезни почек IV стадии в течение трех лет [12]. Для достижения «нулевой» ишемии выполняется селективная микродиссекция артерии, питающей опухоль, и фармакологическая гипотония [3, 6, 10, 14]. Некоторые авторы предлагают осуществлять робот-ассистированную резекцию почки и вовсе без наложения зажима на сосуды, следствием чего являются увеличение среднего объема кровопотери, но при этом уменьшение времени операции и менее выраженное снижение почечной функции [4]. На наш взгляд, описанные методики имеют недостатки: необходимость выполнять микрохирургические манипуляции в воротах почки с риском повреждения магистральных сосудов, риск неконтролируемого кровотечения при резекции опухоли без использования сосудистого зажима. Предложенный нами инструмент позволяет выполнять резекцию опухолей, расположенных в верхнем или нижнем сегменте, без выделения сосудов почки, что существенно упрощает выполнение данной процедуры и способствует более быстрому обучению. В литературе описан опыт применения зажима Simon (Aesculap) для обеспечения локальной ишемии почечной паренхимы в ходе резекции почки [11]. На наш взгляд, недостатками инструмента является несовершенная форма бранш и малый диапазон регулировки силы пережатия паренхимы. В нашем инструменте применяется двойной механизм зажатия, который обеспечивает одинаковую силу сдавления на проксимальном и дистальном концах бранш, а также позволяет осуществить более мощное сдавление.
Выводы
Новый лапароскопический зажим позволяет выполнить резекцию почки по поводу периферически расположенной опухоли, расположенной в верхнем или нижнем сегменте в условиях региональной ишемии без пережатия почечных сосудов, при этом не возникает острого повреждения почки в ранний послеоперационный период, что доказывается отсутствием нарастания уровня креатинина крови. Резекция опухоли происходит в бескровном операционном поле. Инструмент может применяться при лапароскопических и робот-ассистированных вмешательствах на почку. Преимуществами инструмента являются особая форма бранш и возможность изменения силы компрессии с помощью механизма тонкой регулировки, что обеспечивает надежный интраоперационный гемостаз. Независимость хирурга от времени тепловой ишемии почки может способствовать более короткому периоду обучения этой хирургической процедуре.
