Результаты нервосберегающей техники радикальной простатэктомии у пациентов с ожирением
Введение
Радикальная простатэктомия (РПЭ) остается одним из основных методов радикального лечения рака предстательной железы (РПЖ) [1]. При этом эффективность и целесообразность хирургического лечения следует оценивать не только в контексте онкологических результатов, но и возможных осложнений и побочных эффектов в отношении эректильной функции (ЭФ) и функции удержания мочи [2, 3].
Выполнение РПЭ с использованием нервосберегающей техники (НCТ) минимизирует побочные эффекты операции, но может повышать онкологические риски [4, 5]. по данным ряда исследований, повышенный индекс массы тела (ИМТ) является одним из факторов, связанных с более агрессивными характеристиками РПЖ [6, 7]. помимо этого, ожирение в целом является фактором риска развития эректильной дисфункции и может быть связано с худшими функциональными результатами РПЭ [8, 9]. Данные особенности могут существенно влиять на результаты хирургического лечения и требуют дополнительного изучения.
Цель исследования. Оценить патоморфологические характеристики, безрецидивную выживаемость (БРВ) и восстановление ЭФ после РПЭ с НСТ у пациентов с ожирением.
Материалы и методы
В исследование включено 447 пациентов с РПЖ, перенесших робот-ассистированную или позадилонную РПЭ с одно- или двухсторонней НСТ в период с января 2012 по декабрь 2019 гг. согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения, ожирение определено как ИМТ ≥ 30 кг/м2. В группу исследования включен 91 пациент с ИМТ ≥ 30, в контрольную группу — 356 пациентов с ИМТ < 30.
Биохимический рецидив (БХР) определяли как подъём уровня простат-специфического антигена (псА) ≥ 0,2 нг/мл в двух последовательных измерениях. Безрецидивную выживаемость (БРВ) оценивали у пациентов с минимальным периодом наблюдения 12 месяцев с момента операции (n = 44 в группе исследования, n = 125 в группе контроля). Состояние ЭФ определяли по соответствующему домену (вопросы 1 ‒ 5, 15) Международного индекса эректильной функции (МИЭФ) перед РПЭ и после операции при визите пациентов в клинику или при телефонном опросе (возможность достижения достаточной эрекции для пенетрации при половом акте). В анализ восстановления ЭФ включены пациенты с минимальным периодом наблюдения 24 месяца с момента операции (n = 30 в группе исследования, n = 65 в группе контроля).
Для оценки непрерывных переменных использовали тест Манна-Уитни, при сравнительном анализе категориальных данных — хи-квадрат тест. Метод Каплана-Мейера с лог-ранк тестом применяли для сравнительного анализа БРВ и восстановления ЭФ. при всех видах статистического анализа за достоверное принимали значение p < 0,05. Для статистической обработки информации использовали программное обеспечение Graphpad prism 8 (Graphpad Software Inc, La Jolla, ca, USA).
Результаты
Сравнительные клинические характеристики обеих групп представлены в таблице 1. Группы оказались сравнимы по возрасту, уровню ПСА, сумме баллов по шкале МИЭФ, распределению по группам риска развития рецидива. Пациенты с ожирением имели больший объём предстательной железы, большую сумму баллов по опроснику Международной системы суммарной оценки заболеваний простаты (IpSS). Одно- и двухсторонняя НСТ применены в обеих группах в равных пропорциях: 50,5 % и 49,5 % в группе с ИМТ ≥ 30 и 51,4 % и 48,6 % в группе с ИМТ < 30 (p = 0,88).
Таблица 1. Сравнительные клинические характеристики групп
| Клинические характеристики | ИМТ ≥ 30 кг/м2 | ИМТ < 30 кг/м2 | p |
|---|---|---|---|
| Средний возраст на момент РПЭ, лет | 59,4 (±0,54)* | 60,1 (±0,33) | 0,31 |
| ПСА перед РПЭ, нг/мл, медиана | 6,6 (5,1 ‒ 9) ** | 6,9 (5,2 ‒ 9) | 0,54 |
| Объем простаты, см3, медиана | 45 (33,8 ‒ 59,3) | 39 (31 ‒ 49) | 0,015 |
| Сумма баллов МИЭФ, домен "эректильная дисфункция", среднее значение | 23,6 (±0,7) | 24,4 (±0,33) | 0,32 |
| Сумма баллов IPSS, среднее значение | 9 (±0,69) | 7,8 (±0,3) | 0,074 |
| Группа риска (ЕАУ 2020): низкий риск промежуточный риск высокий риск местно-распространенный РПЖ |
39 (42,8%) 33 (36,3%) 18 (19,8%) 1 (1,1%) |
143 (40,2%) 134 (37,7%) 76 (21,3%) 3 (0,8%) |
0,67 |
| Хирургический доступ: робот-ассистированная РПЭ позадилонная РПЭ |
25 (72,5%) 66 (27,5%) |
98 (72,5%) 258 (27,5%) |
0,99 |
Примечание: 1)* — стандартная ошибка; ** — интерквартильный интервал. 2) ИМТ — индекс массы тела; РПЭ — радикальная простатэктомия; ПСА — простатспецифический антиген; МИЭФ — Международный индекс эректильной функции; IpSS — Международная система суммарной оценки заболеваний простаты; EАУ — Европейская ассоциация урологии; РПЖ – рак предстательной железы.
Несмотря на большую частоту экстракапсулярной экстензии (ЭКЭ) опухоли и положительного хирургического края (ПХК) в группе с ИМТ < 30, в целом, между группами не выявлено значимых различий в частоте неблагоприятных патоморфологических характеристик и объёме интраоперационной кровопотери (табл. 2).
| Характеристики пациентов | ИМТ ≥ 30 кг/м2 | ИМТ < 30 кг/м2 | p |
|---|---|---|---|
| Наличие ЭКЭ после РПЭ | 7 (7,7%) | 36 (10,1%) | 0,55 |
| Наличие ПХК после РПЭ | 10 (11%) | 49 (13,8%) | 0,6 |
| Grade группа (ГГ) после РПЭ: ГГ (GG) 1 (Gleason 6 = 3 + 3) ГГ(GG) 2 (Gleason 7 = 3 + 4) ГГ (GG) 3 (Gleason 7 = 4 + 3) ГГ(GG) 4 (Gleason 8) ГГ (GG) 5 (Gleason 9 ‒ 10) |
57 (62,6%) 31 (34,1%) 2 (2,2%) 0 (0%) 1 (1,1%) |
217 (61%) 104 (29,2%) 21 (5,9%) 9 (2,5%) 5 (1,4%) |
0,48 |
| Средняя кровопотеря, мл | 160 (±18,4)* | 170 (±18,4) | 0,62 |
| Осложнения по классификации Clavien-Dindo ≥ III класс: IIIa IIIb IVa |
4 (4,4%) 3 (3,3%) — 1 (1,1%) |
8 (2,2%) 6 (1,7%) 2 (0,5%) — |
0,26 |
Примечание: 1) * — стандартная ошибка. 2) ИМТ — индекс массы тела; ЭКЭ — экстракапсулярная экстензия; РПЭ — радикальная простатэктомия; ПХК — позитивный хирургический край.
Пятилетняя БРВ после РПЭ оказалась равна 93,1 % в группе ИМТ ≥ 30 и 95,1 % в группе ИМТ< 30 (рис. 1; p = 0,55). Общая частота восстановления ЭФ после РПЭ с НСТ через 24 месяца определена как 75% и 78,5% (рис. 2; p = 0,24). при этом восстановление ЭФ у пациентов с ожирением происходило медленнее: достаточная для полового акта ЭФ через 6 и 12 месяцев наблюдалась у 17,9 % и 32,1 % против 35,4 % и 53,8 % в группе с ИМТ< 30. среднее время до восстановления ЭД составило 10,9 (±1) и 8,6 (±0,6) месяцев соответственно (p = 0,04).
Обсуждение
Взаимосвязь между повышенным ИМТ и онкологическими результатами РПЭ продолжает активно изучаться. Так, a.B. Porcaro et al. выявили, что пациенты с ожирением имеют больший риск наличия множественного метастатического поражения лимфатических узлов после РПЭ с расширенной тазовой лимфаденэктомией, а c. De Nunzio et al. отметили большую частоту ЭКЭ и уровня суммы Глисона после РПЭ у пациентов с повышенным ИМТ и сопутствующим метаболическим синдромом [10, 11]. Патогенез этих находок остается не до конца ясным: высказываются предположения о возможной роли как гормонального дисбаланса, так и недостатков стадирования РПЖ у пациентов с ожирением [11]. при этом имеются противоречивые данные о влиянии ожирения на БРВ пациентов после РПЭ: например, Y.D. Yu et al. продемонстрировали, что ИМТ ≥ 27,5 является независимым прогностическим фактором развития БХР, а R.J. Mason et al. не выявили данной связи [12, 13]. Наша работа не показала различий в частоте неблагоприятных патоморфологических характеристик и БРВ пациентов после РПЭ в зависимости от ИМТ, что, возможно, объясняется тщательной селекцией пациентов для НСТ.
Не меньший интерес представляет потенциальное влияние повышенного ИМТ на восстановление ЭФ после РПЭ. Появляется все больше данных о том, что ожирение может играть существенную роль в развитии эректильной дисфункции вне зависимости от других характеристик [14]. Согласно результатам исследования M.F. Neumaier et al., ИМТ ≥ 30 является значимым предиктором худшей ЭФ через 12 месяцев после РпЭ [15]. В нашем исследовании мы оценили более отдаленные результаты и не выявили достоверных различий в восстановлении потенции через 2 года после РПЭ с НСТ, при этом через 1 год после операции восстановление ЭФ достоверно чаще отмечено в группе с нормальным ИМТ. Та- ким образом, у пациентов с ожирением наблюдается более медленное восстановление ЭФ в сравнении с контрольной группой, а общий высокий уровень восстановления ЭФ у пациентов с ожирением, по всей видимости, объясняется изначальной селекцией пациентов с сохранной потенцией. Необходимо также учесть тот факт, что большинство оперативных вмешательств в нашем исследовании выполняли с помощью робот-ассистированнй лапароскопической техники, что отчасти может нивелировать возможные технические трудности, связанные с НСТ у пациентов с ожирением при позадилонном доступе [16].
Заключение
Ожирение не влияет на патоморфологические и некоторые онкологические (БРВ) результаты РПЭ с НСТ. Восстановление ЭФ у пациентов с ИМТ ≥ 30 происходит замедлено, однако через 24 месяца после операции качество ЭФ сравнимо с уровнем ЭФ у пациентов с ИМТ< 30. Результаты исследования могут иметь значение при консультировании пациентов и планировании РПЭ у больных РПЖ с ожирением.
