Первый опыт робот-ассистированной резекции почки у больных почечно-клеточным раком
Аннотация
Цель исследования – анализ собственной серии роботических резекций почки, выполненных полностью интракорпорально при использовании робота daVinci SI. Материал и методы. В ретроспективное исследование включены первые 37 пациентов, перенесших робот-ассистированные резекции почки в период с мая 2020 по декабрь 2022 г. Результаты. Для оценки эффективности хирургического лечения больных почечно-клеточным раком, получивших хирургическое лечение в объеме роботассистированной резекции опухоли почки, проанализировано 3 параметра, отвечающих требованиям трифекты. Трифекта оценивалась в обычном варианте по критериям, принятым в международном стандарте, «квадрофекта» же, включающая в дополнение к трифекте сохранение в послеоперационном периоде (3–7-е сут) >90 % скорости клубочковой фильтрации (рассчитанной по Сockroft–Gault), учитывалась без оценки стадии хронической почечной недостаточности через год после операции, чем, вероятно, и обусловлен высокий уровень ее достижения – 54,1 %. Положительный край резекции встретился у 1 (2,7 %) пациента. Тепловая ишемия, длительностью более 25 мин, применена в 8 (21,6 %) случаях. Осложнения в послеоперационном периоде Clavien–dindo II и выше возникли у 1 (2,7 %) пациента. Трифекта и квадрофекта достигнуты в 78,4 и 54,1 % соответственно. Для анализа фактора опыта хирургов группа из 37 прооперированных пациентов была разделена на две подгруппы: первые 20 роботических резекций почки и последующие роботические резекции почки. Обе подгруппы статистически не различались по полу, возрасту и расчетному значению RENAL. При анализе длительности вмешательства и кровопотери во время операции в зависимости от опыта хирургов выявлены значимые различия (р=0,035 и p=0,007 соответственно). Заключение. Учитывая опыт хирургов в области лапароскопических вмешательств при опухолевом поражении почечной паренхимы, результаты роботических резекций почки у 37 пациентов представляются авторам более чем удовлетворительными и успешными. Накопленный после 20 выполненных роботических резекций почки опыт хирургов позволяет достоверно уменьшить время операции и снизить кровопотерю. Методика роботической резекции опухолей почечной паренхимы применима и требует дальнейшего совершенствования.
Введение
В общей структуре онкологической заболеваемости в Российской Федерации за 2021 г. рак почки занимает 11-е место (3,8 %). У мужчин он встречается чаще (4,7 %), чем у женщин (3,1 %). У всех заболевших раком почки до 30 лет заболевание обнаружено в 3,2 %, в возрастной группе 30–59 лет – в 4,4 %. Этот показатель значительно выше у мужчин 30–59 лет и составляет 7,1 % [1]. Частота выявления почечно-клеточного рака (ПКР) варьируется во всем мире. Из факторов риска наиболее значимыми являются курение, ожирение и артериальная гипертензия. Накопленные данные свидетельствуют об этиологической роли физической активности, употребления алкоголя и профессионального воздействия трихлорэтилена в развитии ПКР. Считается, что генетические факторы в комбинации с воздействием окружающей среды влияют на риск развития ПКР [2, 3].
Резекция почки и радикальная нефрэктомия являются методом выбора при раке почки, но нефрэктомия – фактор риска развития хронической болезни почек (ХБП) или усугубления существующей ХБП. Резекция почки является операцией выбора для лечения образований размером менее 7 см, в последние годы нефрон-сберегающие операции все чаще проводятся при более крупных и сложных почечных образованиях [4, 5]. В настоящее время нефрон-сберегающая хирургия является золотым стандартом лечения пациентов с небольшими опухолевыми образованиями. В США количество резекций почек, выполняемых с использованием минимально инвазивного роботизированного подхода, превысило количество операций, выполняемых «открытым» доступом [6]. Роботизированные вмешательства полностью сохраняют преимущества малоинвазивной хирургии: уменьшение операционной травмы, быстрое восстановление после операции, сокращение времени пребывания в стационаре, уменьшение интраоперационной кровопотери, хороший косметический результат [4–8]. Робот-ассистированная резекция почки, впервые описанная M.T. Gettman et al. в 2004 г., обеспечивает лучшую визуализация зоны операции за счет увеличения изображения и его объемности, прецизионное управление рабочими инструментами, полную свободу движений, аналогичную кисти хирурга в открытой хирургии [9, 10]. Скорость обучения робот-ассистированной резекции почки намного выше, чем при лапароскопическом доступе, освоение техники возможно при выполнении 25 операций [11–14].
Цель исследования – анализ собственной серии роботических резекций почки, выполненных полностью интракорпорально при использовании робота DaVinci SI.
Таблица 1
Описательная статистика количественных переменных (n=37)
| Показатели | M ± SD / Me | 95% ДИ / Q1-Q3 | min | max |
|---|---|---|---|---|
| Возраст, лет, M ± SD | 55 ± 14 | 51-60 | 25 | 79 |
| RENAL, Me | 5 | 4-6 | 4 | 8 |
| Размер - 1 см, Me | 3 | 2-4 | 1 | 6 |
| Размер - 2 см, Me | 2 | 2-3 | 1 | 6 |
| Размер - 3 см, Me | 2 | 2-2 | 0 | 6 |
| Гемоглобин, M ± SD | 129 ± 19 | 123-136 | 90 | 161 |
| Длительность операции (мин) | 150 | 120-190 | 90 | 280 |
| Время пережатия, мин, M ± SD | 18 ± 12 | 14-22 | 0 | 47 |
| Кровопотеря во время операции мл | 100 | 50-200 | 0 | 2000 |
| Койко-дни после операции, Me | 7 | 5-12 | 2 | 20 |
Примечание: таблица составлена авторами.
Материал и методы
В ретроспективное исследование включены первые 37 пациентов, перенесших роботассистированные резекции почки в период с мая 2020 по декабрь 2022 г. Средний возраст составил 55 ± 14 лет (табл. 1). У всех пациентов диагностированы опухоли почечной паренхимы: справа – у 20 (54,1 %), слева – у 17 (45,9 %) (табл. 2). Оценивались такие показатели, как возраст, пол, стадия, размеры опухолевого узла, уровень гемоглобина в крови до операции, продолжительность операции, время ишемии, интраоперационная кровопотеря, длительность пребывания в стационаре. Кроме того, оценивались хирургические аспекты вмешательства: расположение опухолевого узла относительно полюсов почки, гистотип и степень злокачественности удаленной опухоли, степень сложности резекции по RENAL, вид интраоперационного гемостаза, опыт хирургов (количество роботических резекций почки), послеоперационные осложнения, сопутствующая патология.
Для оценки эффективности роботической резекции опухоли почки применены понятия трифекта и квадрофекта. Достижение трифекты рассчитывалось по наличию 3 факторов: отрицательного хирургического края, отсутствию послеоперационных осложнений и времени тепловой ишемии ≤25 мин. Рассчитать пентафекту не представлялось полностью возможным по причине не достигнутого годового наблюдения пациентов после роботической резекции для оценки стадии хронической болезни почек. Поэтому пентафекта заменена нами на квадрофекту, включавшую в дополнение к трифекте сохранение в послеоперационном периоде (3–7-е сут) >90 % скорости клубочковой фильтрации (рассчитанной по Сockroft–Gault).
Таблица 2
Описательная статистика категориальных переменных
| Показатели/Indicators | Количество/Number | 95% ДИ | |
|---|---|---|---|
| Пол/Gender | Мужчины/Male Женщины/Female |
21 (56,8%) 16 (43,2%) |
39,5–72,9 27,1–60,5 |
| Возрастные группы/Age groups | До 40 лет/up to 40 years 41–60 лет/years 61–99 лет/years |
9 (24,3%) 20 (54,1%) 8 (21,6%) |
12,4–41,2 37,6–69,7 10,8–38,4 |
| Т-стадия/T-stage | T1a T1b |
29 (78,4%) 8 (21,6%) |
61,0–89,2 10,8–39,0 |
| Сторона поражения/Affected side | Правая/Right Левая/Left |
20 (54,1%) 17 (45,9%) |
37,6–69,7 30,3–62,4 |
| Треть почки/Third of the kidney | Верхняя/Upper Средняя/Middle Нижняя/Lower |
19 (51,4%) 7 (18,9%) 11 (29,7%) |
35,1–67,5 9,1–35,3 17,0–46,1 |
| Гистологическая структура опухоли/Histological structure of the tumor | Светлоклеточный рак/Clear cell carcinoma Низкозлокачественная опухоль в кисте/Low-grade tumor in a cyst Онкоцитома/Oncocytoma Папиллярный рак/Papillary carcinoma Ангиомиолипома/Angiomyolipoma |
28 (75,7%) 4 (10,8%) 4 (10,8%) 3 (8,1%) 1 (2,7%) |
58,0–87,9 4,7–22,8 4,7–22,8 2,8–21,6 0,1–14,2 |
| G | Незлокачественная/Not malignant Низкозлокачественная/Low-grade Среднезлокачественная/Moderately malignant Высокозлокачественная/High-grade |
3 (8,1%) 5 (13,5%) 20 (54,1%) 9 (24,3%) |
2,8–21,6 5,7–28,8 37,6–69,7 12,4–41,2 |
| RENAL | RENAL 4 RENAL 5 RENAL 6 RENAL 7 RENAL 8 |
3 (8,1%) 9 (24,3%) 12 (32,4%) 6 (16,2%) 7 (18,9%) |
2,8–21,6 12,4–41,2 18,7–50,2 7,6–31,6 9,1–35,3 |
| Расположение в почке/Location in the kidney | Интрапаренхиматозная/Intraparenchymal Экстрапаренхиматозная/Extraparenchymal |
31 (83,8%) 6 (16,2%) |
68,0–93,3 6,8–32,0 |
| ECOG | 1 2 |
32 (86,5%) 5 (13,5%) |
71,2–94,5 5,7–28,8 |
| Вид гемостаза/Type of hemostasis | Ушивание/Suturing Ушивание с губкой/Suturing with a sponge |
33 (89,2%) 4 (10,8%) |
74,6–96,1 3,9–25,4 |
| Опыт хирургов/Experience of surgeons | Первые 20 операций/First 20 operations Более 20 операций/More than 20 operations |
12 (32,4%) 25 (67,6%) |
18,7–50,2 49,8–81,3 |
| Послеоперационные осложнения/Postoperative complications | Отсутствие/None Кровотечение/Bleeding |
36 (97,3%) 1 (2,7%) |
85,9–99,9 0,1–14,2 |
| Гипертоническая болезнь/Hypertension | Отсутствие/None Наличие/Availability |
27 (73,0%) 10 (27,0%) |
55,8–85,8 14,2–44,2 |
| Сахарный диабет/Diabetes mellitus | Отсутствие/None Наличие/Availability |
31 (83,8%) 6 (16,2%) |
68,0–93,3 6,8–32,0 |
| Операции из-за осложнений/Operations due to complications | Не было/None Был/Availability |
36 (97,3%) 1 (2,7%) |
85,9–99,9 0,1–14,2 |
Примечание: таблица составлена авторами.
Хирургическое пособие выполнялось двумя оперирующими хирургами, докинг осуществлялся командой ассистентов под руководством оперирующего хирурга. Время, потраченное на докинг, умышленно не оценивалось по причине множества технических затруднений, связанных с малым опытом в начале освоения этой методики. Пациент располагался на операционном столе на боку, в положении, аналогичном при выполнении лапароскопической резекции почки. Троакары устанавливались в стандартной конфигурации с учетом стороны поражения и расположения опухолевого узла в почечной паренхиме [15, 16]. Оперативное вмешательство начинали с ревизии брюшной полости для исключения видимых метастазов и свободной жидкости. Далее с помощью роботических монополярных ножниц рассекали париетальный листок брюшины латеральнее восходящей/нисходящей ободочной кишки. Ободочную кишку смещали медиально. После мобилизации почечных сосудов почку полностью или частично выделяли из паранефрия и приводили в положение с удобным для манипуляции расположением опухоли. На почечную артерию накладывали сосудистый зажим типа «бульдог», создавая тепловую ишемию у 32 пациентов, у 5 больных выполнили безишемическую резекцию почки. С помощью ножниц и биполярного инструмента производилась энуклеорезекция опухолевого образования в пределах визуально не измененных тканей. Гемостаз ложа резекции в некоторых случаях дополнялся коагуляцией с целью дополнительной абластики. Дефекты чашечно-лоханочной системы и зияющие крупные сосуды ушивались нитью PDS или капролон 4-0 или 3-0. Дефект паренхимы ушивали непрерывным швом атравматическими нитками PDS 2-0 по технике «Slide and clip» с использованием пластиковых клипс размера «L». У 4 пациентов в ложе резекции под швы установили гемостатический материал Surgicell. После ушивания паренхимы сосудистый зажим удаляли, среднее время пережатия почечной артерии составило 18 ± 12 мин. Паранефральную клетчатку ушивали непрерывным швом. Операционный материал эвакуировали из брюшной полости через отверстие порта в подвздошной области (при необходимости разрез увеличивали до нужных размеров в зависимости от величины опухоли).
Для статистической обработки сформирован кодификатор в программе Excel, в который были внесены пред- и послеоперационные показатели каждого пациента. Продолжительность жизни рассчитывалась для каждого пациента от даты хирургического вмешательства до даты последнего наблюдения или контакта с лечащим врачом. Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 3.1.4 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95 % доверительного интервала (95 % ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна–Уитни.
Результаты
В большинстве случаев опухолевое поражение локализовалось в среднем сегменте почки – у 17 (45,9 %) больных. Поражение верхнего и нижнего сегментов встречалось в 10 (27 %) и 10 (27 %) случаях соответственно. Медиана размера опухолевого очага – 3 см (2–4), интрапаренхиматозное расположение опухолевого узла встречалось чаще – 31 (83,8 %), чем экстрапаренхиматозное расположение, – 6 (16,2 %) случаев. Медиана суммы баллов по шкале RENAL составила 5 баллов (4–6), при этом значение RENAL-8 диагностировано у 2 (5,4 %) пациентов. В большинстве случаев встречалась Т1а стадия опухоли по TNM классификации – в 28 (77,8 %), Т1b стадия – в 8 (22,2 %) случаях, значения N и M у всех больных классифицированы как 0. Большинство пациентов при обращении для хирургического лечения никаких жалоб не предъявляли – 30 (81,1 %). Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь – у 10 (27 %), сахарный диабет – у 7 (18,9 %) пациентов. Предоперационное состояние 36 (97,3 %) пациентов расценивалось как ECOG-1, у 1 (2,7 %) пациента – как ECOG-2. Всем 37 (100 %) пациентам выполнена роботическая резекция почки без конверсии, «руки помощи» или перехода на лапароскопический доступ. Медиана продолжительности операции с момента подключения всех манипуляторов и камеры до момента ушивания кожных разрезов составила 150 мин. Продолжительность пережатия почечной артерии у 32 пациентов – 18 ± 12 (среднее значение) мин. Медиана интраоперационной кровопотери – 100 мл. Продолжительность нахождения в стационаре варьировала от 2 до 20 сут, медиана составила 7 сут. Осложнение, потребовавшее хирургического вмешательства, произошло у одного пациента и заключалось в кровотечении из паренхимы почки в зоне резекции. При этом было обнаружено отделяемое геморрагического характера по страховому дренажу в объеме 150 мл через 40 мин после перевода пациента в палату. На экстренной операции шов укреплен повторным прошиванием атравматической нитью 2-0. Повторная операция выполнялась лапароскопическим доступом.
При анализе лабораторных данных до и после операции выявлено незначительное повышение креатинина в послеоперационном периоде. Медиана уровня креатинина в крови до операции составила 87 мкмоль/л, после операции – 92 мкмоль/л. Также отмечалось незначительное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ): до операции медиана СКФ составляла 74 мл/мин, после операции – 71 мл/мин (табл. 3).
Для оценки эффективности хирургического лечения больных почечно-клеточным раком, получивших хирургическое лечение в объеме роботассистированной резекции опухоли почки, было проанализировано три параметра, отвечающих требованиям трифекты. Положительный край резекции встречался у 1 (2,7 %) из 37 пациентов. Тепловая ишемия длительностью более 25 мин применена в 8 (21,6 %) случаях. Осложнения в послеоперационном периоде Clavien–Dindo II и выше возникли у 1 (2,7 %) пациента (табл. 4). Следует отметить, что у одного из 37 пациентов положительны два критерия: пережатие почечной артерии более 25 мин и осложнения в послеоперационном периоде Clavien–Dindo >II. Из 37 пациентов, подвергнутых робот-ассистированной резекции почки, трифекты не достигли 8 (21,6 %) пациентов. Критериев квадрофекты не достигли 17 (45,9 %) пациентов (табл. 4), у 3 из них положительны по два критерия – тепловая ишемия более 25 мин и снижение СКФ>10 %.
Трифекта и квадрофекта достигнуты в 78,4 и 54,1 % соответственно. Трифекта оценивалась в обычном варианте по критериям, принятым в международном стандарте, квадрофекта же учитывалась без оценки стадии хронической почечной недостаточности через год после операции, чем, вероятно, и обусловлен высокий уровень ее достижения (54,1 %).
Таблица 3
Показатели лабораторной оценки функции почек (n=37)
| Показатели/Indicators | M ± SD | 95% ДИ | Min | Max |
|---|---|---|---|---|
| Креатинин до операции, мкмоль/л / Creatinine before surgery, μmol/l | 87 ± 19 | 80–93 | 60 | 123 |
| Креатинин после операции, мкмоль/л / Creatinine after surgery, μmol/l | 92 ± 23 | 84–99 | 55 | 153 |
| СКФ до опер, мл/мин/1.73м² / GFR before surgery, ml/min/1.73 m² | 74 ± 14 | 70–79 | 47 | 103 |
| СКФ после опер, мл/мин/1.73м² / GFR after surgery, ml/min/1.73 m² | 71 ± 16 | 66–76 | 45 | 110 |
Примечание: таблица составлена авторами.
Для анализа изменения опыта хирургов группа из 37 прооперированных пациентов была разделена на две подгруппы: первые 20 роботических резекций почки и последующие роботические резекции почки. Обе подгруппы статистически не различаются по полу, возрасту и расчетному значению RENAL. При анализе значительных различий между группами по положительному краю резекции, виду гемостаза, послеоперационным осложнениям, количеству койко-дней не отмечено (табл. 5). Однако при оценке времени операции выявлено значимое преимущество в группе более 20 операций (табл. 5), в показателях длительности операции в зависимости от опыта хирургов между подгруппами выявлены значимые различия (p=0,035). Также достоверная разница в группах в зависимости от опыта хирургов отмечена по объему интраоперационной кровопотери, медиана – 125 vs 50 мл (табл. 6).
Таблица 4
Показатели ТРИФЕКТЫ и «квадрофекты»
| Показатели/Indicators | Категории/Categories | Количество/Number | 95% ДИ |
|---|---|---|---|
| Край резекции опухоли/Tumor resection margin | R1 RO |
1 (2,7%) 36 (97,3%) |
0,1-14,2 85,8-99,9 |
| Сохранение СКФ/Maintaining GFR | <90% >90% |
11 (29,7%) 26 (70,3%) |
15,9-47,0 53,0-84,1 |
| Тепловая ишемия/Warm ischemia | > 25 мин/min < 25 мин/min |
8 (21,6%) 29 (78,4%) |
9,8-38,2 61,8-90,2 |
| Послеоперационные осложнения/Postoperative complications | Clavien-Dindo>II Нет осложнений/No complications |
1 (2,7%) 36 (97,3%) |
0,1-14,2 85,8-99,9 |
Примечание: таблица составлена авторами.
Таблица 5
Описательная статистика категориальных переменных в зависимости от опыта хирургов
| Показатели/Indicators | Категории/Categories | Опыт хирургов/Experience of surgeons | p | |
|---|---|---|---|---|
| Первые 20 операций/First 20 operations | Более 20 операций/More than 20 operations | |||
| Пол/Gender | Мужчины/Male Женщины/Female |
13 (65,0%) 7 (35,0%) |
8 (47,1%) 9 (52,9%) |
0,331 |
| Т-стадия/T-stage | T1a T1b |
15 (75,0%) 5 (25,0%) |
14 (82,4%) 3 (17,6%) |
0,701 |
| Сторона поражения/Affected side | Правая/Right Левая/Left |
12 (60,0%) 8 (40,0%) |
8 (47,1%) 9 (52,9%) |
0,471 |
| Треть почки/Third of the kidney | Верхняя/Upper Средняя/Average Нижняя/Lower |
5 (25,0%) 10 (50,0%) 5 (25,0%) |
7 (41,2%) 4 (23,5%) 6 (35,3%) |
0,422 |
| Гистологическая структура опухоли/Histological structure of the tumor | Светлоклеточный рак/Clear cell carcinoma Низкозлокачественная опухоль в кисте/Low-grade tumor in a cyst Онкоцитома/Oncocytoma Папиллярный рак/Papillary carcinoma Ангиомиолипома/Angiomyolipoma |
15 (75,0%) 1 (5,0%) 1 (5,0%) 2 (10,0%) 1 (5,0%) |
11 (64,7%) 1 (5,9%) 3 (17,6%) 1 (5,9%) 1 (5,9%) |
0,940 |
| G | Незлокачественная/Not malignant Низкозлокачественная/Low-grade Среднезлокачественная/Moderately malignant Высокозлокачественная/High-grade |
4 (20,0%) 2 (10,0%) 12 (60,0%) 2 (10,0%) |
5 (29,4%) 3 (17,6%) 7 (41,2%) 2 (11,8%) |
0,751 |
| RENAL | RENAL 4 RENAL 5 RENAL 6 RENAL 7 RENAL 8 |
5 (25,0%) 2 (10,0%) 7 (35,0%) 3 (15,0%) 3 (15,0%) |
6 (35,3%) 7 (41,2%) 5 (29,4%) 3 (17,6%) 3 (17,6%) |
0,915 |
| Расположение в почке/location in the kidney | Интрапаренхиматозная/Intraparenchymal Экстрапаренхиматозная/Extraparenchymal |
18 (90,0%) 2 (10,0%) |
13 (76,5%) 4 (23,5%) |
0,383 |
| ECOG | 1 2 |
19 (95,0%) 1 (5,0%) |
17 (100,0%) 0 (0,0%) |
1,000 |
| Вид гемостаза/Type of hemostasis | Ушивание/Suturing Ушивание с губкой/Suturing with a sponge |
19 (95,0%) 1 (5,0%) |
14 (82,4%) 3 (17,6%) |
0,315 |
| Послеоперационные осложнения/Postoperative complications | Отсутствие/None Кровотечение/Bleeding |
19 (95,0%) 1 (5,0%) |
17 (100,0%) 0 (0,0%) |
1,000 |
| Гипертоническая болезнь/Hypertension | Отсутствие/Absence Наличие/Availability |
16 (80,0%) 4 (20,0%) |
11 (64,7%) 6 (35,3%) |
0,446 |
| Сахарный диабет/Diabetes mellitus | Отсутствие/Absence Наличие/Availability |
18 (90,0%) 2 (10,0%) |
14 (82,4%) 3 (17,6%) |
1,000 |
| Операции из-за осложнений/Operations due to complications | Не было/None Был/Availability |
19 (95,0%) 1 (5,0%) |
17 (100,0%) 0 (0,0%) |
1,000 |
Примечание: таблица составлена авторами.
Таблица 6
Описательная статистика количественных переменных в зависимости от опыта хирургов
| Показатели/Indicators | Описательная статистика количественных переменных в зависимости от опыта хирургов | p | |
|---|---|---|---|
| Первые 20 операций/First 20 operations | Более 20 операций/More than 20 operations | ||
| Возраст, лет, Me [Q1–Q3]/Age, years, Me [Q1–Q3] | 52 [42; 62] | 64 [61; 65] | 0,131 |
| RENAL, Me [Q1–Q3] | 5 [5; 6] | 4 [4; 6] | 0,109 |
| Размер – 1 см, Me [Q1–Q3]/Size – 1 cm, Me [Q1–Q3] | 3 [2; 4] | 3 [2; 4] | 0,591 |
| Размер – 2 см, Me [Q1–Q3]/Size – 2 cm, Me [Q1–Q3] | 2 [2; 3] | 2 [2; 3] | 0,245 |
| Размер – 3 см, Me [Q1–Q3]/Size – 3 cm, Me [Q1–Q3] | 2 [2; 3] | 2 [2; 2] | 0,112 |
| Гемоглобин, M (SD)/Hemoglobin, M (SD) | 132 ± 17 | 126 ± 20 | 0,345 |
| Креатинин до операции, Me [Q1–Q3]/Creatinine before surgery, Me [Q1–Q3] | 78 [0; 88] | 68 [60; 102] | 0,866 |
| Креатинин после операции, M (SD)/Creatinine after surgery, M (SD) | 94 ± 32 | 86 ± 19 | 0,367 |
| Длительность операции (мин), M (SD)/Duration of operation (min), M (SD) | 170 ± 51 | 139 ± 31 | 0,035* |
| Время пережатия (мин), M (SD)/Clamping time min, M (SD) | 20 ± 14 | 16 ± 9 | 0,341 |
| Кровопотеря во время операции мл, Me [Q1–Q3]/Blood loss during surgery ml, Me [Q1–Q3] | 125 [100; 200] | 50 [20; 100] | 0,007* |
| Койко-дни после операции, M (SD)/Inpatient days after surgery, M (SD) | 9 ± 4 | 9 ± 5 | 0,935 |
| Индекс массы тела, M (SD)/Body mass index, M (SD) | 28 ± 4 | 29 ± 5 | 0,511 |
Примечания: * – различия статистически значимы (p<0,05); таблица составлена авторами.
Обсуждение
В статье представлены результаты роботической резекции опухоли почки у 37 пациентов. Установлено, что роботизированная резекция почки является эффективным и минимально инвазивным методом лечения больных с почечными новообразованиями. Важно отметить, что роботическая хирургия является относительно новым методом лечения, который находится в процессе изучения. Наша работа подтверждает, что роботизированная резекция опухоли почки является безопасной и эффективной процедурой, которая может быть рекомендована для лечения больных с опухолями почек T1a-T1b стадии. Была достигнута полная сохранность нефронов у всех пациентов, что является важным фактором для предотвращения ХБП. Кроме того, роботическая хирургия имеет такие преимущества, как быстрое восстановление после операции, сокращение времени пребывания в стационаре и малый объем интраоперационной кровопотери.
Следует отметить, что наша работа является первым шагом в понимании преимуществ роботизированной хирургии для лечения почечных новообразований. В процессе исследования подтверждено, что, помимо большей прецизионности и меньшей травматичности, роботизированная резекция опухоли почки обладает существенными преимуществами в плане качества жизни пациентов. На основании наших результатов можно предположить, что роботизированная резекция опухоли почки может стать стандартной процедурой для лечения небольших почечных образований. Однако необходимо учитывать, что должны быть проведены дополнительные исследования для подтверждения этих результатов на более крупной выборке пациентов и оценки долгосрочных последствий роботической резекции опухоли почки и ее влияния на качество жизни пациентов на отдаленные сроки после операции.
Важно отметить, что результаты нашего исследования подтверждают и расширяют результаты предыдущих работ, в которых также изучено применение роботизированной резекции опухоли почки [17]. Доказано, что роботическая хирургия является безопасной и эффективной процедурой для лечения почечных новообразований. Так, в исследовании, проведенном в клинике Мейо (Mayo Clinic) в 2019 г., изучены данные 50 пациентов и получены сходные результаты. Была достигнута высокая сохранность функции почки у всех пациентов, отмечены такие преимущества малоинвазивной хирургии, как сокращение сроков пребывания в стационаре и меньший объем интраоперационной кровопотери [14, 18].
В нашем исследовании под положительные критерии трифекты и квадрофекты подошли 29 (78,4 %) и 20 (54,1 %) пациентов, перенесших робот-ассистированные резекции почки. Вероятно, такой высокий показатель обусловлен малым размером удаленной опухоли (медиана – 3 см) и невысокой сложностью проведенных резекций по шкале RENAL (медиана – 5 баллов). Так, в исследовании Р.Р. Погосян и соавт. [19], в которое включен 41 пациент, перенесший робот-ассистированную резекцию почки, трифекта составила 23 (60 %). Следует отметить, что все пациенты были отобраны по критерию стадии опухолевого процесса Т1b. Также зависимость трифекты и пентафекты от размеров опухоли продемонстрирована в исследовании R. Castellucci et al. [20], в котором при оценке когорты из 123 пациентов трифекта достигнута в 72,9 % случаев у больных с диаметром опухолевого узла менее 4 см, в то время как у пациентов с опухолью более 4 см трифекта составила 44,7 %, а пентафекта – 23,4 и 10,5 % соответственно.
Сравнение результатов нашего исследования с предыдущими работами подтверждает схожесть результатов и подчеркивает преимущества роботической резекции опухоли почки как безопасной, эффективной и минимально инвазивной процедуры при лечения больных с опухолевым поражением почечной паренхимы. Для оценки эффективности и последствий этого вмешательства, особенно у пациентов с высоким нефрометрическим индексом, необходимы дальнейшие исследования на более крупной выборке и более длительное наблюдение за больными.
Заключение
Учитывая богатый опыт хирургов в области лапароскопических вмешательств у пациентов с опухолевым поражением почечной паренхимы, результаты роботических резекций почки, проведенных у 37 пациентов, представляются нам более чем удовлетворительными и успешными. Накопленный опыт после 20 роботических резекций почки позволяет достоверно уменьшить время операции и снизить кровопотерю. Методика роботической резекции опухолей почечной паренхимы применима и требует дальнейшего освоения.
Сведения об авторах
Комаров Максим Игоревич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник урологического отделения, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (г. Москва, Россия). ORCID: 0000-0002-3670-0880.
Жумабаев Нурлан Кыстаубекович, аспирант, ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; аспирант отделения онкоурологии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (г. Москва, Россия). ORCID: 0000-0003-0649-3734.
Климов Алексей Вячеславович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник урологического отделения, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; ассистент кафедры онкологии, ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва, Россия). ORCID: 0000-0003-0727-2976.
Аракелян Геворг Арменович, кандидат медицинских наук, врач-онколог урологического отделения, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (г. Москва, Россия). ORCID: 0000- 0003-3528-1466.
Матвеев Алексей Всеволодович, врач-онколог урологического отделения, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (г. Москва, Россия). ORCID: 0009-0009-3280-1674.
Хачатурян Александр Владимирович, кандидат медицинских наук, научный сотрудник урологического отделения, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (г. Москва, Россия). ORCID: 0000-0003-3774-2879.
Земскова Виктория Юрьевна, аспирант, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (г. Москва, Россия). ORCID: 0009-0004-9144-2214.
Матвеев Всеволод Борисович, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий отделением онкоурологии, заместитель директора по научной и инновационной работе, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (г. Москва, Россия). ORCID: 0000-0001-7748-9527.
