Периоперационные особенности ведения пациентов при маммарокоронарном шунтировании с применением робот-ассистированной хирургической системы Da Vinci

Введение

Статистика сердечно-сосудистых заболеваний неутешительна и в структуре смертности занимает одно из первых мест как во всем мире, так и в РФ, и поэтому современный этап медицины прогрессивно развивается в направлении улучшения качества и эффективности как плановой, так и ургентной медицинской помощи пациентам данного профиля. Наибольший риск для взрослого населения представляет ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1–4].

Комплекс лечебных мероприятий при ИБС условно можно разделить на три вида: медикаментозная терапия, хирургическая реваскуляризация миокарда (АКШ — аортокоронарное шунтирование, МКШ — маммарокоронарное шунтирование), эндоваскулярные методы лечения. Существует множество методов прямой хирургической реваскуляризации миокарда как с применением искусственного кровообращения (ИК), так и без: АКШ с применением ИК; АКШ на параллельном ИК; АКШ без ИК на работающем сердце; множественное коронарное шунтирование через левую переднебоковую миниторакотомию (MICS CABG — Minimally Invasive Cardiac Surgery/Coronary Artery Bypass Graft ing); маммарокоронарное шунтирование без ИК через переднелевую миниторакотомию (MIDCAB — Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass); гибридная реваскуляризация миокарда (HCR — Hybrid Coronary Revascularization), которая сочетает в себе преимущества MIDCAB и чрескожного коронарного вмешательства; робот-ассистированная реваскуляризация миокарда — полностью эндоскопическое коронарное шунтирование (TECAB — Total Endoscopic Coronary Artery Bypass) [5].

Реваскуляризация передней нисходящей артерии (ПНА) является «золотым стандартом» маммарокоронарного шунтирования с применением различных доступов [6, 7]. У истоков МКШ на работающем сердце из левосторонней торакотомии стоял кардиохирург Василий Иванович Колесов [8]. 

В настоящее время модернизацией, которая представляется инновационной для метода MIDCAB, стало эндоскопическое (робот-ассистированное) выделение левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) с последующим наложением анастомоза на ПНА. Данная методика исключает чрезмерную тракцию ребер при прямом выделении ЛВГА, также уменьшает размер мини-торакотомии при наложении анастомоза [9]. Робот-ассистированные оперативные вмешательства получили широкое распространение и прочно вошли в практику стационаров с возможностью дальнейшего развития и внедрения в различные области хирургии, в том числе и кардиохирургии. Популяризации роботассистированных оперативных вмешательств способствуют положительные стороны, такие как малотравматичность, косметический эффект, сокращенный период госпитализации, снижение послеоперационных болей, минимальный риск периоперационного инфицирования [9,10]. 

Но, несмотря на малотравматичность, робот-ассистированное МКШ имеет и ограничение применения: во-первых, это стоимость как самой хирургической системы, так и расходного материала; во-вторых, необходим тщательный отбор пациентов; к тому же у операции довольно узкие показания (к примеру, изолированное поражение одной коронарной артерии при МКШ); в-третьих, необходимость однолегочной вентиляции с наличием карбокситоракса, позиционирование пациента со всеми вытекающими изменениями — последствиями для организма пациента; в-четвертых, необходимость обучения как хирургов, так и анестезиологов [11]. 

Одной из универсальных проблем при робот-ассистированных операциях является необходимость большого пространства из-за громоздкого оборудования (габариты), что создает проблемы для правильного расположения анестезиологической аппаратуры, необходимость контролируемой миорелаксации пациента, также обучения хирургической бригады для быстрого отсоединения роботизированной системы в экстренных жизнеугрожающих пациенту ситуациях [12].

Робот-ассистированная кардиохирургия ставит перед анестезиологами новые задачи. Ключевые вопросы анестезиологического обеспечения связаны с коррекцией дыхательных и сердечно-сосудистых изменений, связанных с наложением карбокситоракса, однолегочной вентиляцией [13, 14].

При наложении карбокситоракса возникают гемодинамические сдвиги: это повышение внутриторакального давления, сдвиг средостения, снижение венозного возврата, снижение преднагрузки, снижение ударного объема (УО), которое приводит к снижению системного АД, повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Данные нарушения гемодинамики обусловлены многими взаимосвязанными факторами. Сдавление нижней полой вены вызывает депонирование крови в нижних конечностях, снижение венозного возврата и, соответственно, снижение сократимости сердечной мышцы (закон Франка — Старлинга); в свою очередь, уменьшение УО приводит к компенсаторному увеличению постнагрузки за счет стимуляции симпатической нервной системы, сопровождающейся положительным инотропным и хронотропным эффектами на миокард, а также повышением ОПСС. Изменение давления в правых отделах сердца и полых венах стимулирует и парасимпатическую нервную систему с помощью импульсов из расположенных там барорецепторов, что проявляется развитием брадикардии и гипотензии [14]. 

По данным авторов, при наложении карбокситоракса возникают следующие изменения биомеханики дыхания: увеличивается давление в дыхательных путях, растет поглощение углекислого газа (СО2), что обусловливает рост значений РаСО2 (парциальное давление СО2) и PetCO2 (содержание углекислого газа в конце выдоха) в крови. Сатурация при этом остается на прежних значениях. Но более выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения могут возникнуть при проведении однолегочной ИВЛ и коллабировании легкого на стороне операции (то есть левого легкого). Сохраняющийся кровоток в невентилируемом легком может вызвать значительное шунтирование крови и повысить риск развития гипоксемии [15]. Все эти изменения создают высокую нагрузку на адаптационные системы организма.

В задачи анестезиолога входит по возможности предотвратить или, в крайнем случае, минимизировать данные изменения. Для этого должен быть строгий отбор пациентов с оценкой функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проведение функциональных легочных проб — спирометрии, КТ ОГК, исключение пациентов с декомпенсированными заболеваниями или в периоде обострения заболеваний органов дыхания, с деформацией грудной клетки; следует учитывать фракцию выброса левого желудочка. Должен быть оптимальный и необходимый интраоперационный мониторинг. Нужно придерживаться Гарвардского стандарта мониторинга с контролем инвазивного артериального давления, центрального венозного давления, мониторингом нервно-мышечного блока. Необходим также тщательный мониторинг биомеханики дыхания, контроль показателей газообмена и кислотно-основного состояния (КОС) [16], потому что не представляется возможным адекватный выбор параметров ИВЛ с целью коррекции отклонений в дыхательной системе (гиперкапния, снижение сатурации, низкий дыхательный объем, высокое пиковое давление и т. д.) [17]. 

Очень важное значение имеет контроль давления карбокситоракса, поддержание внутригрудного давления (ВГД) не более 12 мм рт. ст. во время выделения ВГА. Интраоперационно может потребоваться использование более высоких концентраций кислорода на протяжении всей операции (до 100 %). С целью профилактики ателектазов и для улучшения оксигенации важно применение непрерывного ПДКВ (5–8 см вод. ст.), вентиляция малыми дыхательными объемами (5–7 мл/кг) при однолегочной вентиляции. Важно сохранить EtCO2 между 35 и 40 мм рт. ст., регулируя частоту дыхания и минутную вентиляцию легких.

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов (n = 12)

Должна быть адекватная анальгезия, анестезия и миорелаксация. Необходимо применение рестриктивного типа инфузионной терапии, так как перегрузка объемом приводит к гипертензии малого круга кровообращения, что в условиях однолегочной вентиляции увеличивает внутрилегочной шунт и создает высокий риск отека легкого. Обязательно поддержание нормотермии у пациента. По показаниям необходимо применение вазопрессоров, кардиотоников, нитратов [18].

Таким образом, основная стратегическая задача анестезиолога-реаниматолога: обеспечить баланс между доставкой и потреблением кислорода, а также избегать тахикардии, артериальной гипотензии и гипертензии, контролировать ритм. 

И еще одна особенность мини-инвазивных кардиохирургических операций — это возможное возникновение жизнеугрожающего состояния — фибрилляции желудочков сердца. И поэтому на пациента должны быть наклеены внешние электроды для кардиоверсии до операции. Но карбокситоракс может изолировать сердце от тока дефибрилляции, поэтому инсуффляцию CO2 следует остановить с эвакуацией карбокситоракса и перед попыткой дефибрилляции возобновить вентиляцию обоих легких. 

Цель исследования: улучшение результатов обеспечения безопасности пациентов при маммарокоронарном шунтировании с применением робот-ассистированной хирургической системы Da Vinci.

Материалы и методы 

Прооперировано 12 пациентов (9 мужчин и 3 женщины). Пациенты сопоставимы по полу, риску оперативного и анестезиологического пособия по классификации американской ассоциации анестезиологов (АSA III). Все пациенты прошли стандартное обследование перед операцией: изучены анамнестические данные, результаты клинических и инструментальных исследований. Наиболее важные клинические данные отражены в таблице 1. 

Основные этапы операций заключались в робот-ассистированном эндоскопическом выделении внутренней грудной артерии (ВГА) с помощью 3 троакаров, а затем наложении анастомоза на ПНА через мини-торакотомию в 5-м межреберье. Мониторинг согласно Гарвардскому стандарту и с контролем инвазивного АД, нервно-мышечного блока и данных биомеханики дыхания. На этапе наложения карбокситоракса отмечалось значимое снижение сисАД (101/54–80/36 мм рт. ст.), что корригировалось вазопрессорной поддержкой. Индукция с помощью внутривенного болюсного введения пропофола, также введения фентанила 2–3 мкг/кг. Интубация трахеи осуществлялась на фоне тотальной миорелаксации рокурония бромидом 0,6 мг/кг. Анестезию севофлураном проводили на низких потоках до достижения 1 МАК. Искусственная вентиляция легких проводилась по полузакрытому типу наркозно-дыхательным аппаратом с контролем концентрации газов на вдохе и выдохе. Однолегочная вентиляция с использованием двухпросветных трубок.

В операционной пациенту выполняли блокаду мышцы, выпрямляющей позвоночник, — erector spinae plane block. С целью послеоперационного обезболивания и профилактики развития постторакотомического болевого синдрома устанавливали катетер для продленной ESP-анальгезии. На фоне ESP-анальгезии отмечались хорошая послеоперационная анальгезия, более стабильные гемодинамические параметры, меньше частота ПОТР, меньше депрессия дыхания и образование ателектаз и раньше экстубация пациентов. 

Послеоперационный период в отделении реанимации после маммарокоронарного шунтирования с применением робот-ассистированной хирургической системы Da Vinci имеет общие черты с ведением пациентов после АКШ через стернотомный доступ. Стандартно выполняется лабораторно-инструментальная диагностика (газы крови, КЩС, биохимические показатели и общий анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, рентген органов грудной клетки, ЭхоКГ, ЭКГ). По показаниям проводится плазмогемотрансфузия с целью коррекции кислородной емкости и факторов свертывания крови. Стандартные необходимые методы коррекции в раннем послеоперационном периоде: инфузионная; вазопрессорная и кардиотоническая; коррекция уровня электролитов и гликемии; антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия; противоязвенная; антигипертензивная и антиаритмическая; дезагрегантная и антикоагулянтная терапии. Должна быть адекватная анальгезия с соблюдением концепции мультимодальной анальгезии, так как высокая интенсивность послеоперационной боли и наличие нейропатического компонента являются факторами риска формирования хронического постторакотомического болевого синдрома (ХПТБС), частота которого может достичь 65–80 %.

Результаты и обсуждение

Выполнено 12 операций. Серьезных осложнений, таких как инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, не зафиксировано и летальных исходов не было. Выписка или перевод в отделение реабилитации происходили на 5–7-е сутки. Основные показатели операции и течения послеоперационного периода представлены в таблице 2. 

Робот-ассистированное выделение левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) с последующим наложением анастомоза на ПНА через мини-торакотомию — редкая новая операция, которая исключает чрезмерную тракцию ребер при прямом выделении ЛВГА, а также уменьшает размер мини-торакотомии при наложении анастомоза. Возможность безопасного выполнения этой операции из минимального доступа на работающем сердце обеспечивает хороший как непосредственный, так и отдаленный клинический эффект, но применение этой методики возможно только у пациентов с изолированным поражением проксимального отдела ПНА. Немаловажной особенностью операции является хороший косметический эффект, целостность грудины, ранняя активизация пациентов и отсутствие осложнений, связанных с применением искусственного кровообращения. И данные операции проводятся без манипуляций на восходящей аорте, что является преимуществом в плане профилактики церебральных осложнений. Необходимость строгого отбора пациентов и высокая себестоимость считаются ограничивающими факторами к широкому внедрению таких операций в клиническую практику. 

Выводы. 1. Коррекция дыхательных и сердечно-сосудистых изменений, связанных с наложением карбокситоракса, однолегочной вентиляцией является ключевой задачей кардиоанестезиолога при робот-ассистированном МКШ; 2. Маммарокоронарное шунтирование с применением робот-ассистированной хирургической системы Da Vinci обеспечивает косметический эффект, сокращает период реабилитации пациентов.

Заключение

Внедрение малоинвазивных технологий, в том числе и робот-ассистированных, требует от анестезиолога-реаниматолога и кардиохирургов не только знаний о патофизиологических факторах, которые влияют на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, но и умения прогнозировать ход событий и предпринимать действия, направленные на предотвращение развития осложнений. Наличие как положительных сторон, так немаловажных особенностей при правильном ведении пациента позволяет при наличии даже дорогостоящего оборудования применить эту методику. Неоспоримым остается факт, что любое успешное хирургическое оперативное вмешательство складывается из нескольких компонентов: отбор и предоперационная подготовка, само техническое выполнение, интра- и послеоперационное ведение пациента, командная работа хирургической и анестезиологической бригад. Скорейшая активизация и начало реабилитации являются залогом скорейшего послеоперационного восстановления пациентов и возвращения их к обычной жизни.

Таблица 2. Основные показатели операции и течения послеоперационного периода (n = 12)

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest