Непосредственные результаты пневмонэктомий у больных с односторонней локализацией деструктивного туберкулеза легких. Результаты проспективного нерандомизированного исследования
Резюме
В структуре операций, применяемых в лечении туберкулеза легких, пневмонэктомии занимают одну десятую часть [4]. Нами было проведено проспективное исследование, цель которого — повышение эффективности хирургического лечения больных туберкулезом легких в зависимости от клинических особенностей течения заболевания, характеристики функционального состояния внешнего дыхания, гемодинамики и коморбидного фона. Дизайн исследования: проспективное нерандомизированное одноцентровое. Сроки исследования: 2015–2016 гг.
Критерии включения: пациенты с установленным и верифицированным диагнозом туберкулеза легких, получавшие химиотерапию не менее 4 мес при отсутствии бактериовыделения и 6 мес при наличии бактериовыделения, в соответствии с данными лекарственной чувствительности, в возрасте старше 18 лет; объем предполагаемой операции — пневмонэктомия; согласие больного на включение и выполнение протокола исследования. Критерии исключения: заболевания, вызывающие ограничение подвижности грудной клетки; наличие полости деструкции в контралатеральном легком; отказ больного от контролируемого приема химиопрепаратов; противопоказания к хирургическому лечению в соответствии с клиническими рекомендациями. В соответствии с критериями включения в исследование включены 39 пациентов. Полный протокол обследования выполнен у 28 (71,8%) пациентов. У 11 (28,2%) пациентов в предоперационном обследовании не была выполнена сцинтиграфия. Интраоперационные осложнения: кровопотеря 3500 мл, возникшая при выделении легкого, травмирование v. azygos при выделении легкого из плевральных сращений. Частота интраоперационных осложнений — 5,13%. Послеоперационные осложнения: частота по классификации R. Korst (1998) — 20,5%, по классификации TM&M — 30,8%. При анализе влияния различных факторов на послеоперационный период только степень лекарственной устойчивости имела значимое воздействие. Полученные нашей группой результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности хирургического лечения и приемлемом уровне послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов перенесших пневмонэктомию по поводу туберкулеза легких с односторонней локализацией деструктивный изменений. У пациентов с односторонней локализацией туберкулеза по данным перфузионной сцинтиграфии не удалось выявить порогового значения относительного показателя накопления радиофармпрепарата в удаляемом легком, позволяющее прогнозировать развитие послеоперационных осложнений. Хроническая обструктивная болезнь легких в стадии компенсации не является фактором риска в развитии послеоперационных осложнений. Множественная и широкая лекарственная устойчивость являются достоверными факторами риска развития осложнений при выполнении пневмонэктомии больным туберкулезом легких с односторонней локализацией воспалительного процесса.
Ключевые слова: туберкулез легких, хирургия туберкулеза легких, пневмонэктомия, результаты лечения.
Введение
Ассоциацией торакальных хирургов России разработаны и утверждены национальные клинические рекомендации по применению хирургического метода лечения у пациентов с туберкулезом легких [1].
Документальное обоснование показаний к оперативному лечению у данной категории пациентов получило и мировое сообщество [2]. Однако большинство публикаций, проанализированных при подготовке указанных документов, носят ретроспективный характер. Выводы единственного крупного метаанализа говорят о недостаточности данных, свидетельствующих об эффективности хирургического лечения и его непосредственных результатах [3]. Это свидетельствует об актуальности проведения проспективных исследований, отвечающих критериям доказательной медицины. Ранее нами была опубликована статья, описывающая многолетний опыт клиники в хирургическом лечении туберкулеза легких, также имеющая ретроспективный характер. По нашим данным в структуре резекционных операций, применяемых в лечении туберкулеза легких, пневмонэктомии занимают одну десятую часть [4, 5]. С учетом ретроспективности доступных для анализа публикаций нами было проведено проспективное исследование.
Цель исследования: изучение эффективности хирургического лечения больных туберкулезом легких в зависимости от клинических особенностей течения заболевания, характеристики функционального состояния внешнего дыхания, гемодинамики и коморбидного фона.
Материалы и методы исследования
Дизайн исследования: проспективное нерандомизированное одноцентровое.
Сроки исследования: с 2015 по 2016 г.
Критерии включения: больные с верифицированным диагнозом туберкулеза легких, с односторонней локализацией деструктивных изменений легочной паренхимы, получавшие химиотерапию не менее 4 мес при отсутствии бактериовыделения и 6 мес при наличии бактериовыделения с учетом данных о лекарственной чувствительности возбудителя, в возрасте старше 18 лет; объем предполагаемой операции — пневмонэктомия; согласие больного на включение и выполнение всех этапов протокола.
Критерии исключения: заболевания, вызывающие ограничение подвижности грудной клетки; наличие полости деструкции в противоположном легком; отказ больного от контролируемого приема химиопрепаратов; противопоказания к хирургическому лечению в соответствии с клиническими рекомендациями [1].
Объект исследования. В соответствии с критериями включения в исследование было включено 39 больных туберкулезом легких с односторонней локализацией деструктивных изменений легочной паренхимы.
Методы исследования. Протокол предоперационного обследования включал:
- клинические методы: сбор анамнеза, физикальный осмотр, оценка сопутствующей патологии по индексу коморбидности (Charlson M., 1987), оценка анестезиологического риска по ASA, использование опросников: Modified British Medical Research Council Questionnaire (модифицированная шкала одышки MRC — mMRC), оценочный тест хронической обструктивной болезни легких (CAT), вопросник для диагностики хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ);
- гематологические исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагуллограмма, электролиты и газовый состав крови;
- бактериологическое исследование мокроты больного: бактериоскопия, бактериологическое исследование чувствительности на Bactec, полимеразная цепная реакция с туберкулезным антигеном;
- функциональные методы исследования: спирометрия, бодиплетизмография, импульсная осциллометрия, метод разведения инертных газов, изучение силы дыхательных мышц, оценка нейрореспираторного драйва, исследование диффузионной способности легких (ДСЛ) по угарному газу методом одиночного вдоха при задержке дыхания, кардиопульмональное исследование, оценка толерантности к физической нагрузке, тест с 6-минутной ходьбой, ЭКГ, ЭхоКГ с углубленным изучением работы правых отделов сердца;
- радиологические методы исследования: мультиспиральная компьютерная томография органов грудной полости на аппаратах AQUILION 32 и AQUILION PRIME (Toshiba, Япония) с оценкой следующих параметров: число фокусов/ полостей, размеры фокусов/полостей, объем наиболее крупного фокуса/полости, суммарный объем фокусов/полостей, характер распада, объем зоны распада (деструкции) (мм3), очаги отсева, поражение плевры, распространенность изменений, окружающая легочная ткань, тип эмфиземы, сцинтиграфия на оборудовании: гамма-камера МВ-9100 («Гамма», Венгрия), сцинтиграф BrightView SPEC Philips Medical System c99м-Тс-МАА (Голландия). Оценка сцинтиграмм проводилась по степени нарушения кровотока в легочных капиллярах, локализации и распространенности этих нарушений.
Протокол интраоперационного ведения
Анестезиологическое обеспечение. Комбинированная общая анестезия (ингаляционная с наркотическими анальгетиками) по эндотрахеальной методике. Мониторинг прямого и неинвазивного артериального давления, электрокардиограммы, пульсоксиметрии, газового состава крови, газов дыхательной смеси, центрального венозного давления.
Техника операций: все операции проводились одной бригадой хирургов через торакотомный доступ по стандартной методике. Способ выделения легкого определялся интраоперационно и осуществлялся в одном из трех вариантов: интраплевральный, экстраплевральный и экстрафасциальный. Способ обработки культи бронха: аппаратный с укрытием культи местными тканями.
Оценка в послеоперационном периоде. Оценка осложнений проводилась по двум классификациям: R. Korst (1998) и TM&M [6, 7]. Выполнялось патоморфологическое исследование резецированной легочной ткани с оценкой: формы туберкулеза легких, активности процесса (Ариэль Б.М., 1998), морфологического состояния окружающей легочной ткани, легочного кровотока, наличия пневмофиброза, наличия эмфиземы, признаков дисплазии соединительной ткани.
Статистическая обработка. Обработка полученных результатов проводилась при помощи статистических методик: для оценки влияния параметров на исход использовался регрессионный анализ, после которого были выявлены значимые факторы, вклад отдельного параметра на исход оценивался при помощи непараметрических критериев: Mann-Whitney U Test, Kruskal-Wallis ANOVA by Ranks. Для выполнения статистических расчетов использовалась программа: IBM SPSS Statistics, выпуск 21.0,0.
Материалы исследования. В соответствии с критериями включения в исследование включены 39 пациентов, которым выполнено 39 пневмонэктомий. Наблюдалось равное соотношение по среднему возрасту у мужчин и женщин, 20 (51%) и 19 (49%) соответственно. Средний возраст составил 38±7 лет, без значимой разницы у мужчин и женщин, 39±7 и 36±7 лет соответственно.
Результаты исследования
Полный протокол исследования был выполнен у 28 (71,8%) пациентов. У 11 (28,2%) пациентов в предоперационном обследовании не была выполнена сцинтиграфия. Расчет значимости влияния уровня накопления радиофармпрепарата в удаляемом легком на течение послеоперационного периода проводился по 28 случаям.
Интраоперационные осложнения. При выполнении 39 пневмонэктомий было зарегистрировано два интраоперационных осложнения: кровопотеря объемом 3500 мл, возникшая при выделении легкого и травмирование v. azygos при мобилизации легкого из плевральных сращений. Таким образом, частота интраоперационных осложнений составила 5,13%. Выявить статистически значимые факторы, влияющие на развитие этих осложнений, не удалось.
Послеоперационные осложнения. Структура осложнений после пневмонэктомии по классификации R. Korst (1998) представлена в табл. 1.
Таблица 1
Структура послеоперационных осложнений по классификации R. Korst (1998)
| Категория осложнений | Количество осложнений | |
|---|---|---|
| абс. число | % | |
| Не угрожающие жизни осложнения | 6 | 15,4 |
| Нарушения ритма сердца | 1 | 2,6 |
| Угрожающие жизни нехирургические осложнения | 0 | 0 |
| Угрожающие жизни хирургические осложнения | 1 | 2,6 |
| Итого | 8 | 20,5 |
Общая частота развития послеоперационных осложнений, учтенных по классификации R. Korst (1998), составила 20,5%.
Структура осложнений после пневмонэктомии по классификации TM&M представлена в табл. 2.
Таблица 2
Структура послеоперационных осложнений по классификации TM&M
| Градация осложнений | Название осложнения | Количество осложнений | |
|---|---|---|---|
| абс. число | % | ||
| 1 | Отек и гиперемия шва | 2 | 5,1 |
| 2 | Сердечная недостаточность, потребовавшая назначения сердечных гликозидов | 8 | 20,5 |
| 3а | Гиперэкссудация | 1 | 2,6 |
| 3б | Внутриплевральное кровотечение | 1 | 2,6 |
| Итого | 12 | 30,8 | |
Общая частота развития послеоперационных осложнений, учтенных по классификации TM&M, составила 30,8%. Таких осложнений, как эмпиема плевры, несостоятельность культи бронха и бронхиальные свищи, в анализированной группе больных не было.
В связи с тем, что классификация TM&M более детально отражает отклонения от нормального течения послеоперационного периода, дальнейший анализ мы проводили в соответствии с этой системой.
Влияние факторов риска на развитие осложнений после пневмонэктомий у больных туберкулезом легких с односторонней локализацией деструктивных изменений легочной паренхимы представлено в табл. 3.
Таблица 3
Частота послеоперационных осложнений в зависимости от различных факторов риска
| Анализируемые факторы риска развития послеоперационных осложнений | Количество операций | Количество осложнений | p (Kruskal–Wallis ANOVA by Ranks) | |
|---|---|---|---|---|
| абс. число | % | |||
| Индекс коморбидности в баллах | 0 | 3 | 25,0 | 0,6042 |
| 1 | 1 | 10,0 | ||
| 2 | 5 | 35,7 | ||
| 3 | 1 | 100,0 | ||
| 4 | 1 | 100,0 | ||
| 6 | 1 | 100,0 | ||
| Наличие ХОБЛ | Да: 12 | 4 | 33,3 | 0,8671 |
| Нет: 27 | 8 | 29,6 | ||
| Распространенность эмфиземы, % | 0–4,9 | 5 | 27,8 | 0,6042 |
| 5–9,9 | 4 | 57,1 | ||
| 10–14,9 | 0 | 0 | ||
| 15–19,9 | 2 | 33,3 | ||
| 20 и более | 1 | 50,0 | ||
| Уровень накопления радиофармпрепарата в удаляемом легком, % | 0–4,9 | 0 | 0 | 0,1471 |
| 5–9,9 | 0 | 0 | ||
| 10–14,9 | 1 | 25,0 | ||
| 15–19,9 | 1 | 100,0 | ||
| 20 и более | 2 | 33,3 | ||
| Негатвизация мазка мокроты перед операцией | Достигнута: 18 | 3 | 16,7 | 0,1914 |
| Не достигнута: 21 | 9 | 42,9 | ||
| Спектр лекарственной устойчивости M. tuberculosis | ЛЧ: 7 | 0 | 0 | 0,0400 |
| МЛУ: 15 | 4 | 26,7 | ||
| ШЛУ: 17 | 8 | 47,1 | ||
| Вид пневмолиза | Интраплевральный: 5 | 1 | 20 | 0,5704 |
| Экстраплевральный: 25 | 7 | 28 | ||
| Экстрафасциальный: 9 | 4 | 44,4 | ||
| Степень активности специфического воспаления | 2: 2 | 0 | 0 | 0,4293 |
| 3: 14 | 3 | 21,4 | ||
| 4: 17 | 7 | 41,2 | ||
| 5: 6 | 2 | 33,3 | ||
Как видно из таблицы, индекс коморбидности существенного влияния на частоту послеоперационных осложнений после перенесенной пневмонэктоми не оказал. Также не выявлено связи между наличием у больных хронической обструктивной болезни и отклонениями от нормального течения послеоперационного периода.
В качестве критерия выраженности проявления ХОБЛ был использован объективный критерий распространенности эмфиземы, количественная оценка которого осуществлена с помощью программного обеспечения «Lung Volume Analysis» (Toshiba, Япония) при анализе мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки. Влияния критерия распространенности эмфиземы легких на частоту развития неблагоприятных исходов пневмонэктомий при односторонних туберкулезных деструкциях установлено не было.
Перфузионная сцинтиграфия выполнена у 28 (71,8%) из 39 пациентов. В результате статистического анализа не выявлено достоверной зависимости частоты развития осложнений от исходного уровня накопления радиофармпрепарата в удаляемом легком. При этом отмечена тенденция увеличения количества послеоперационных осложнений у больных, перенесших пневмонэктомию при исходном уровне накопления радиофармпрепарата в удаляемом легком, превышающим 10,0%. Отсутствие статистической достоверности влияния этого фактора риска послеоперационных осложнений возможно было связано с малой выборкой, что требует дальнейшего изучения.
Перед операцией у 21 (53,9%) больного в мокроте при бактериоскопии выявлены микобактерии туберкулеза. Мы сравнили частоту развития осложнений в зависимости от факта негативизации мазка мокроты. Как видно из таблицы, достоверных различий зависимости развития осложнений от наличия предоперационного бактериовыделения по данным микроскопии мазка мокроты выявлено не было.
При статистической обработке данных мы выявили достоверную зависимость частоты развития осложнений от степени лекарственной устойчивости, при этом количество осложнений было почти в два раза выше у больных с широкой лекарственной устойчивостью M. tuberculosis. Однако при определении связи между длительностью предоперационной химиотерапии достоверной корреляции с количеством развившихся послеоперационных осложнений выявлено не было.
Способ выполнения пневмолиза также не оказывает статистически достоверного влияния на развитие послеоперационных осложнений.
Полученные данные свидетельствуют, что развитие осложнений не зависит от степени активности специфического воспаления в легком. При интерпретации данного фактора следует учесть, что в исследуемой группе больные с ограниченной активностью специфического воспалительного процесса (2-я степень по Б.М. Ариэлю, 1998) составили всего 5,1%, больных с 1-й степенью воспалительного процесса не было вовсе. Достоверных различий между подгруппами больных с 3–5-й степенями активности выявлено не было.
Обсуждение результатов
При анализе течения послеоперационного периода в зависимости от применяемой классификации осложнений их диапазон составил от 20,5 до 30,8%. При этом лишь в одном случае (2,6%) развилось состояние, потребовавшее выполнения повторной операции. Это позволяет сделать вывод об относительной безопасности выполнения пневмонэктомии у больных туберкулезом легких с односторонней локализацией деструктивных изменений легочной паренхимы. Полученные результаты соответствуют данным других авторов [8–10]. В нашем исследовании были получены различающиеся данные о частоте развития осложнений в зависимости от применяемой шкалы их оценки. Этот факт объясняется различными подходами при отнесении послеоперационных состояний к осложнениям, применяемым разными школами торакальных хирургов. В случае применения классификации R. Korst (1998) речь идет только о выявлении изначально определенных состояний, в то же время часть послеоперационных осложнений вышли за пределы предложенного перечня, что, безусловно, привело к занижению общего показателя послеоперационных осложнений. В этом отношении классификация TM&M представляется более информативной, так как согласно заложенным в нее принципам любое отклонение от нормального послеоперационного течения относится к осложнениям. При этом следует отметить, что отсутствие использования единых критериев оценки течения раннего послеоперационного периода у больных туберкулезом легких в разных публикациях приводит к сложностям при интерпретации их результатов.
Следует подчеркнуть отсутствие в нашей группе таких угрожающих жизни осложнений, как послеоперационная эмпиема плевры и бронхоплевральные свищи, что свидетельствует о высоком уровне хирургической техники и выгодно отличает результаты нашей команды от ряда других публикаций [11–13].
Нами не установлено зависимости между тяжестью индекса коморбидности и частотой постпневмонэктомических осложнений, что, по-видимому, свидетельствует о незначительной доле тяжелой сопутствующей патологии среди больных туберкулезом, которым показано оперативное лечение. В нашем исследовании она составила 5%. Также в нашей группе не было пациентов пожилого и старческого возраста, что безусловно оказало влияние на непосредственные результаты пневмонэктомий.
В проанализированной литературе мы не нашли данных о влиянии ХОБЛ на результаты пневмонэктомии у пациентов с туберкулезом легких. Результаты нашего исследования указывают на отсутствие влияния факта наличия ХОБЛ и степени распространенности эмфизематозных изменений в легких на риск развития послеоперационных осложнений. Причина связана с тем, что крайняя степень выраженности и пограничные проявления ХОБЛ более характерны для старшей возрастной группы, которая в нашем исследовании не была представлена. Это вполне соотносится с данными Всемирной организации здравоохранения о наиболее высоком показателе заболеваемости туберкулезом в возрасте 25–34 лет и значительном его снижении в возрасте 65 лет и старше, тогда как резкий рост заболеваемости ХОБЛ по данным Глобальной инициативы по диагностике, лечению и профилактике хронической обструктивной болезни легких (GOLD) характерен для возраста старше 40 лет.
Отсутствие влияния относительного показателя накопления радиофармпрепарата в удаляемом легком по данным перфузионной сцинтиграфии на послеоперационный период у больных с односторонней локализацией процесса объясняется достаточным функциональным резервом оставшегося легкого, вне зависимости от сохранности капиллярного кровотока в удаляемом. При этом крайне важной является тщательная оценка этого резерва при планировании оперативного вмешательства.
В нашем исследовании не выявлено зависимости между продолжающимся бактериовыделением в предоперационном периоде, обнаруженным при бактериоскопии мазка мокроты, и риском развития послеоперационных осложнений, что также подтверждается данными литературы [14]. Однако, в отличие от данных южнокорейских ученых, приведенных в цитируемой статье, нами установлена прямая зависимость между расширением спектра лекарственной устойчивости и риском развития послеоперационных осложнений.
У 20,5% наших пациентов в послеоперационном периоде выявлена сердечная недостаточность, потребовавшая назначения сердечных гликозидов, что может косвенно свидетельствовать о кардиотоксическом эффекте некоторых противотуберкулезных препаратов, при этом нами не установлено корреляции между длительностью химиотерапии и частотой развития этого осложнения. В связи с этим мы предполагаем возможное взаимное отягощающее влияние назначения в предоперационном периоде противотуберкулезных химиопрепаратов резервной группы и гемодинамических изменений в малом круге кровообращения, связанных с редукцией легочного кровотока после пневмонэктомии. Решение вопроса о механизме развития и профилактики послеоперационной сердечной недостаточности возможно после проведения дополнительных исследований.
Заключение
Полученные нашей группой результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности хирургического лечения и приемлемом уровне послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших пневмонэктомию по поводу туберкулеза легких с односторонней локализацией деструктивных изменений. У пациентов с односторонней локализацией туберкулеза по данным перфузионной сцинтиграфии не удалось выявить пороговое значение относительного показателя накопления радиофармпрепарата в удаляемом легком, позволяющее прогнозировать развитие послеоперационных осложнений. Хроническая обструктивная болезнь легких в стадии компенсации не является фактором риска развития послеоперационных осложнений. Множественная и широкая лекарственная устойчивость является достоверным фактором риска развития осложнений при выполнении пневмонэктомии больным туберкулезом легких с односторонней локализацией воспалительного процесса.
