Эффективность и безопасность робот-ассистированных торакоскопических лобэктомий при туберкулезе легких
Актуальность использования хирургического метода в комплексном лечении в настоящее время не вызывает сомнения. Однако миниинвазивные операции при туберкулезе легких применяются редко ввиду поствоспалительных изменений в плевральной полости и корне легкого. При этом результаты робот-ассистированных лобэктомий у больных туберкулезом легких никогда не исследовали.
Цель исследования: изучение эффективности и безопасности робот-ассистированных операций у больных туберкулезом легких.
Материалы и методы. С мая 2013 г. в проспективное исследование включено 56 пациентов с локальным односторонним туберкулезом легких, получивших адекватный курс противотуберкулезной химиотерапии. Бактериовыделение на момент операции сохранялось у 32% пациентов, полости распада – у 90,5%.
Результаты. Всем пациентам были выполнены робот-ассистированные лобэктомии с использованием хирургической системы Da Vinci Si. Среднее время операции составило 174 мин (90-380 мин), кровопотеря была 82 мл (10-500 мл). У 2 (3%) пациентов робот-ассистированный доступ был конвертирован в боковую торакотомию. Частота послеоперационных хирургических осложнений составила 25% [6].
Заключение. Робот-ассистированные лобэктомии в комплексном лечении больных туберкулезом легких сопровождаются высокой клинической эффективностью и безопасностью.
Ключевые слова: робот-ассистированные лобэктомии, хирургическое лечение туберкулеза легких, туберкулез легких
Для цитирования: Яблонский П. К., Кудряшов Г. Г., Васильев И. В., Аветисян А. О., Ушков А. Д., Соколова О. П. Эффективность и безопасность робот-ассистированных торакоскопических лобэктомий при туберкулезе легких // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2018. – Т. 96, № 5. – С. 28-35. DOI: 10.21292/2075-1230-2018-96-5-28-35
В Российской Федерации в последние годы интенсивный показатель зарегистрированных случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза вырос почти в 2 раза [1]. Распространение множественной и широкой лекарственной устойчивости возбудителя значительно ухудшило результаты лечения больных туберкулезом [9]. На этом фоне появились работы, свидетельствующие о высокой эффективности комплексного лечения, включающего резекции легких. В 2014 г. рабочей группой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) был опубликован согласительный документ, в котором изложены основные принципы хирургии при туберкулезе органов дыхания [10]. При этом миниинвазивные операции применяются редко, что некоторыми авторами объясняется техническими трудностями, связанными с наличием распространенных плотных плевральных сращений и фиброзной трансформацией элементов корня легкого [12]. С другой стороны, возможности использования роботизированных технологий при туберкулезе органов дыхания никогда не исследовали, но преимущества робот-ассистированных операций перед видеоторакоскопией уже показаны на примере больных с раком легкого [8]. Роботизированные технологии, эффективность и безопасность которых изучаются на примере рака легкого с 2004 г. [8], никогда не исследовали в условиях инфекционной патологии органов дыхания. Цель: изучение эффективности и безопасности робот-ассистированных операций у больных туберкулезом легких.
Материалы и методы
Проспективное одноцентровое исследование эффективности и безопасности робот-ассистированных торакоскопических лобэктомий проводили на базе ФГБУ «СПбНИИФ» с мая 2013 г. по декабрь 2016 г.
В исследование включено 56 больных с ограниченным туберкулезом легких, получивших адекватный курс противотуберкулезной химиотерапии с учетом лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ), у которых имелись показания для хирургического лечения в соответствии с клиническими рекомендациями Национальной ассоциации фтизиатров [2] и консенсусом ВОЗ [10].
Критериями исключения были: распространение основной зоны поражения за пределы более одной доли легкого; наличие очагового обсеменения по междолевой границе; наличие в анамнезе плеврита (эмпиемы) и трансплевральных хирургических вмешательств на стороне планируемой операции.
Характеристика больных по полу и по возрасту, согласно возрастной классификации ВОЗ от 2012 г., представлена в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту
| Пол | 16-24 лет | 25-44 лет | 45-60 лет | 60-75 лет | 75-90 лет | Итого |
|---|---|---|---|---|---|---|
| М | 8 (14%) | 20 (36%) | 13 (23%) | 2 (4%) | 0 | 43 (77%) |
| Ж | 4 (7%) | 6 (11%) | 3 (5%) | 0 | 0 | 13 (23%) |
| Всего | 12 (21%) | 26 (47%) | 16 (28%) | 2 (4%) | 0 | 56 (100%) |
Как следует из табл. 1, доля мужчин составила 76%, женщин – 24%. При этом преобладали пациенты молодого и среднего возраста. На момент операции большинство пациентов курили (57%), средний стаж курения составил 19 (0,5-60) пачек/лет. Характеристика туберкулезного поражения легких у больных, включенных в исследование, представлена в табл. 2.
| Параметры | МКБ 10-го пересмотра, n = 56 | |
|---|---|---|
| A15 Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически | A16 Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически | |
| Лекарственно-чувствительный туберкулез, абс. (%) | 7 (12,5) | 0 |
| Полирезистентный туберкулез, абс. (%) | 7 (12,5) | 0 |
| Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, абс. (%) | 16 (28) | 0 |
| Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью, абс. (%) | 7 (12,5) | 0 |
| Наличие полости распада на момент операции, абс. (%) | 35 (62,5) | 16 (28) |
| Бактериовыделение на момент операции, абс. (%) | 18 (32) | 0 |
| Длительность химиотерапии до операции, мес.: среднее/медиана (интервал) | 27/14 (6-162) | 21/11 (6-114) |
| Число пациентов, абс. (%) | 37 (66) | 19 (34) |
Из табл. 2 видно, что более чем в 90% случаев показанием к операции служили длительно сохраняющиеся, несмотря на проводимую химиотерапию, полости распада. Следует отметить, что сроки консервативного лечения до операции составляли от 6 мес. до 13 лет. При этом бактериологическое подтверждение диагноза было получено на этапе выявления у 37 (66%) пациентов, половина из которых (18 пациентов) продолжали выделять МБТ с мокротой на момент операции. Среди пациентов основным показанием к операции (более чем в 80% случаев) также являлись полости распада в легочной ткани.
Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были: сахарный диабет (18%), печеночная недостаточность (14%) и язвенная болезнь (11%). Все пациенты обладали достаточными кардиореспираторными резервами для выполнения лобэктомии. Предоперационное обследование включало весь спектр принятых в клинике лабораторных и инструментальных тестов, а также комплексное исследование функции внешнего дыхания, функциональные нагрузочные тесты (шестиминутный тест), перфузионную сцинтиграфию легких [2].
Методика выполнения робот-ассистированных лобэктомий
Все операции выполняли в условиях общей анестезии с раздельной интубацией главных бронхов, позволяющей контролировать бронхиальный секрет и уровень резекции бронха, однолегочной вентиляцией и контролем степени нейромышечного блока и уровня сознания.
Во всех случаях использовали модифицированную схему расположения торакопортов, предложенную Mark R. Dylewski [5]. Особенностью хирургической системы DaVinci Si является ее ограниченная мобильность в нижних отделах плевральной полости. Поэтому модификация схемы заключалась в максимально близком расположении торакопортов к диафрагме (на 1-3 межреберья), что обеспечивало свободу движений практически во всех отделах плевральной полости и, что особенно важно, адекватную визуализацию и разделение легочно-диафрагмальных спаек. Карбокситоракс во время операции не использовался. Еще одной особенностью техники являлась методика установки дополнительного (ассистентского) торакопорта таким образом, чтобы максимально предупредить конфликты ассистентских и роботических инструментов (по правилу треугольника). Кроме того, эластичность 9-10 межреберных промежутков в совокупности с отсутствием развитого мышечного каркаса в этой области позволяла удалять препарат без протяженного пересечения межреберных мышц.
В остальном техника лобэктомии соответствовала классической технике операций, выполняемых видеоторакоскопическим или открытым доступом [11].
Всех пациентов экстубировали на операционном столе либо в палате интенсивной терапии в первые часы после операции. В течение первых послеоперационных суток производили мониторинг кардиореспираторной системы и коррекцию водно-электролитного баланса, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений, ингаляционную терапию и дыхательную гимнастику по принятой в клинике методике. С первых часов после операции использовали мобильную систему вакуумно-аспирационного дренирования плевральной полости с разрежением 2-3 кПа.
Послеоперационный период
Противотуберкулезная химиотерапия в послеоперационном периоде продолжалась с 1-х сут, в дальнейшем была скорректирована с учетом лекарственной чувствительности возбудителя, выделенного из операционного материала [3]. Регистрацию послеоперационных осложнений проводили на основании классификаций R. J. Korst [7] и Society of Thoracic Surgeons / The European Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery [6].
Статистический анализ выполняли с помощью компьютерной программы электронных таблиц Microsoft® Excel 2013 и пакета программ Statistica® (StatSoft, Inc. 1984-2011, версия 10).
Результаты исследования
С июня 2013 г. по декабрь 2016 г. в клинике ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» выполнено 56 робот-ассистированных торакоскопических лобэктомий по поводу туберкулеза легких. Все операции проведены одной хирургической бригадой. Среднее время операции составило 174 мин (90-380 мин.), кровопотеря была 82 мл (10-500 мл). Распределение больных в зависимости от вида лобэктомии представлено в табл. 3.
Таблица 3. Виды выполненных операций
| Вид лобэктомии | Число больных, абс. (%) |
|---|---|
| Верхняя справа, n (%) | 40 (71) |
| Верхняя слева, n (%) | 5 (9) |
| Нижняя справа, n (%) | 5 (9) |
| Нижняя слева, n (%) | 6 (11) |
| Всего, n (%) | 56 (100) |
Как следует из табл. 3, самой распространенной локализацией патологического процесса была верхняя доля правого легкого.
Анализ кривой обучения робот-ассистированной лобэктомии представлен на рис. 1. Линия тренда, построенная на графике, отражает общую динамику снижения времени операции. Однако обращает на себя внимание статистическая неоднородность данных (коэффициент вариации 37%), что в большинстве случаев было связано с временем, потраченным на разделение плевральных сращений, как в начале, так и в конце кривой обучения. Для получения статистически однородной совокупности данных изучены особенности пневмолиза (табл. 4).
Рис. 1. Кривая обучения робот-ассистированной лобэктомии
Таблица 4. Распределение пациентов в зависимости от особенности пневмолиза
| Особенности пневмолиза | Число больных, абс. (%) |
|---|---|
| Выделение легкого в интраплевральном слое | 34 (61) |
| Выделение легкого в экстраплевральном легком на ограниченном участке | 8 (14) |
| Отсутствие пневмолиза (отсутствие плевральной спайки) | 14 (25) |
| Всего | 56 (100) |
Наличие плевролегочных сращений было зарегистрировано у 42 пациентов (75% случаев). У 14 из них отмечалась субтотальная и тотальная облитерация плевральной полости. При субплевральном расположении каверны выполнялся экстраплевральный пневмолиз в месте прилежания каверны к грудной стенке (14%).
При дальнейшем анализе кривой обучения были исключены случаи с тотальной облитерацией плевральной полости и частично экстраплевральным пневмолизом, после чего построен график для верхней лобэктомии справа (рис. 2). На графике видно, что в исследуемой группе пациентов для преодоления порога кривой обучения понадобилось выполнение 18 лобэктомий. После чего среднее время операции снизилось с 203 до 140 мин (p < 0,01), консольное время со 155 до 82 мин (p < 0,01).
Рис. 2. Кривая обучения робот-ассистированной лобэктомии после исключения случаев с тотальной облитерацией плевральной полости и случаев с частично экстраплевральным пневмолизом
Расширение операционного доступа до боковой торакотомии (3%) потребовалось в 2 случаях. У 1 пациента решение о конверсии было принято ввиду выраженного спаечного процесса в корне легкого на фоне увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов и прикорневого расположения каверны. В другом случае необходимость торакотомии была вызвана тракционным разрывом устья артерии заднего сегмента при выполнении верхней лобэктомии справа, несмотря на небольшой объем кровопотери (до 100 мл) и стабильный гемостаз, достигнутый при помощи роботических инструментов.
Общая частота нежелательных последствий хирургического лечения составила 28,6%. При анализе структуры послеоперационных осложнений по R. J. Korst [7] (рис. 3) оказалось, что только у 3,6% пациентов развились угрожающие жизни нехирургические осложнения. В остальных случаях были зарегистрированы не угрожающие жизни осложнения (25% пациентов).
Рис. 3. Анализ структуры послеоперационных осложнений по R. J. Korst
Нехирургические осложнения были представлены кровотечением из острой язвы желудка, остановленным эндоскопически (1 случай), и разрывом кисты печени с последующим формированием подкапсульной гематомы (1 случай), что потребовало выполнения лапаротомии.
Линия тренда, построенная на графике зависимости хирургических осложнений от числа выполненных операций, указывает на динамическое снижение частоты хирургических осложнений с накоплением опыта (рис. 4). При этом отмечается повышение частоты их возникновения после окончания кривой обучения. При анализе полученных данных построены кривые обучения для всех лобэктомий. Оказалось, что для каждой операции в отдельности хирургические осложнения регрессируют с накоплением опыта (рис. 4). При этом парадоксальный рост числа осложнений на 21-40-й операции был связан с наложением кривых обучения различных лобэктомий.
Рис. 4. График зависимости частоты послеоперационных осложнений от количества выполненных операций
Анализ структуры хирургических осложнений по Society of Thoracic Surgeons / The European Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery [6] выявил преобладание плевральных осложнений (продленного сброса воздуха более 5 дней) (рис. 5). При этом в 2 случаях потребовалось выполнение дополнительного дренирования плевральной полости.
Рис. 5. Анализ структуры послеоперационных осложнений по Society of Thoracic Surgeons / European Society of Thoracic Surgeons
Исходя из структуры послеоперационных осложнений было дополнительно проанализировано поступление воздуха по дренажам в послеоперационном периоде (табл. 5).
Таблица 5. Параметры поступления воздуха по дренажам и сроки удаления дренажей после робот-ассистированных лобэктомий
| Признак | Данные |
|---|---|
| Наличие поступления воздуха по дренажу в 1-е сут после операции, число больных (%) | 29 (52) |
| Длительность поступления воздуха по дренажам, дни: среднее значение/медиана (мин-макс) | 4 / 2 (0-34) |
| В т. ч. у 13 больных с продленным поступлением воздуха по дренажам, дни: среднее значение / Медиана (мин-макс) | 11 / 10 (6-34) |
| В т. ч. у 43 больных без продленного поступления воздуха по дренажам, дни: среднее значение / Медиана (мин-макс) | 1 / 0 (0-5) |
Оказалось, что у 75% пациентов длительность поступления воздуха по дренажам не превышала 2 дня. В случаях плевральных осложнений сброс воздуха продолжался в среднем 11 дней (от 6 до 34 дней).
При изучении влияния бактериологического статуса на развитие послеоперационных осложнений оказалось, что хирургические осложнения у пациентов с бактериовыделением развивались реже (5% против 34%, p < 0,05). Также анализ показал отсутствие связи между спектром лекарственной устойчивости МБТ и развитием послеоперационных осложнений (28; 14; 25; 28% при лекарственно-чувствительном туберкулезе, полирезистентном туберкулезе, туберкулезе с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя соответственно, p > 0,05). Среди пациентов с сопутствующими заболеваниями установлено, что у больных с хронической обструктивной болезнью легких плевролегочные хирургические осложнения встречались чаще, чем у пациентов без нее (55% против 19%, p < 0,05).
Наиболее частой локализацией патологического процесса была верхняя доля правого легкого, как и в большинстве опубликованных исследований (71% пациентов) (табл. 6).
Таблица 6. Сравнение результатов исследования с данными литературы
| Автор | Год | Доступ | Патология | Количество лобэктомий | Процент поверхностей лобэктомий (%) | Время конверсии (мин) | Время операции (мин) | Осложнения (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Yi-Ting Yen | 2013 | BATC++ | Туберкулез | 76 | - | 50 | 208 | 6.8-17 |
| Yi Han | 2015 | BATC++ | Туберкулез | 20 | - | 5 | - | - |
| Franca M. A. Melfi | 2008 | PATC++ | Рак | 201 | - | 9.4 | 220 | - |
| Farid Gharaizloo | 2009 | PATC++ | Рак | 100 | 60 (справа 29) | 0 | 216 | 35 |
| Giulia Veronesi | 2010 | PATC++ | Рак | 54 | 55 | 13 | 236 | 20 |
| Mark R. Dylewski | 2011 | PATC++ | Рак | 154 | - | <2 | 180 | 30 |
| Bernard J. Park | 2014 | PATC++ | Рак | 325 | 51 (справа 28) | 8 | 206 | 3.7 |
| Robert J. Cerfolio | 2014 | PATC++ | Рак | 168 | - | 8 | - | 27 |
| ФГБУ «СПбНИИ» МЗ РФ Настоящая статья | - | PATC++ | Туберкулез | 56 | 80 (справа 71) | 3.6 | 168 | 25 |
Примечание: * ‒ видеоторакоскопический доступ; ** ‒ робот-ассистированный торакоскопический доступ
В настоящем исследовании облитерация плевральной полости разной степени выраженности наблюдалась в 75% случаев, что явилось одной из причин модификации схемы введения торакопортов, что в сочетании с высокой мобильностью роботических инструментов (7 степеней свободы) создавало условия для успешного выполнения экстраплеврального пневмолиза на значительном протяжении без повреждения легкого и сосудов грудной стенки.
При этом частота преобразования доступа в торакотомию в нашем исследовании была значительно ниже, чем в опубликованных сериях как видеоторакоскопических лобэктомий при туберкулезе, так и робот-ассистированных лобэктомий при раке легкого (табл. 6). Кроме того, разработанная нами методика «редокинга» [11] позволила избежать конверсии доступа из-за плотных плевральных сращений у 1 пациента.
Длительность кривой обучения робот-ассистированным лобэктомиям при туберкулезе составила 18 операций, что соответствовало средней длительности кривой при раке легкого (15-20 операций) и было более чем в 2 раза меньше по сравнению с видеоторакоскопическими лобэктомиями [4] (табл. 7).
Таблица 7. Кривая обучения при выполнении видеоторакоскопических и робот-ассистированных лобэктомий
| Автор | Год издания | Хирургический доступ | Кривая обучения |
|---|---|---|---|
| Melfi et al.* | 2008 | PATC*** | 20 |
| Veronesi et al.* | 2010 | PATC*** | 20 |
| Meyer et al.* | 2012 | PATC*** | 18+3 |
| Lee et al.* | 2014 | PATC*** | 15-17 |
| Petersen and Hansen* | 2010 | BATC** | 50 |
| Li et al.* | 2014 | BATC** | 100-200 |
| ФГБУ «СПбНИИ» МЗ РФ | 2017 | PATC*** | 18 |
Общее время операции у больных туберкулезом, несмотря на высокую частоту плевральных сращений, оказалось значительно меньше, чем при раке, при сопоставимой частоте послеоперационных осложнений.
Заключение
Результаты робот-ассистированных лобэктомий при локальном туберкулезе легких свидетельствуют об их эффективности и безопасности.
Плевральные сращения, как правило, не являются противопоказанием для робот-ассистированных лобэктомий, а разработанная методика роботизированного доступа позволяет успешно справиться с ними, даже при условии тотальной облитерации плевральной полости.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов.
