Робот-ассистированная хирургия в колопроктологии: технологическое лидерство и онкологические стандарты МКНЦ им. А.С. Логинова

Робот-ассистированная хирургия в последние годы прочно входит в практику ведущих медицинских центров мира, открывая новые возможности для высокоточной, малотравматичной и безопасной работы в сложных анатомических областях. Особенно это актуально в колопроктологии, где операции на прямой и толстой кишке в узком тазу традиционно считались одними из самых сложных и требовали высокой квалификации хирурга. Внедрение современных роботических платформ, таких как da Vinci Xi, позволяет сочетать минимально инвазивный подход с максимальной точностью и соблюдением онкологических стандартов.

В этом контексте мы побеседовали с Вячеславом Афандиевичем Алиевым, д.м.н., профессором кафедры РУДН, ведущим специалистом в области колопроктологии и робот-ассистированной хирургии, чтобы обсудить опыт МКНЦ им. А.С. Логинова в применении роботических технологий при лечении заболеваний толстой и прямой кишки.

1. Технологическое преимущество и онкологическая безопасность

Преимущества нового поколения da Vinci в узком тазу

Хирургия рака прямой кишки (TME) в узком тазу остается одной из самых сложных. Как именно новое поколение робота da Vinci (Xi), с его улучшенной оптикой и артикуляцией, позволяет преодолеть технические ограничения, присущие предыдущим моделям (например, da Vinci Si), при выполнении тотальной мезоректумэктомии (TME)?

В.А.:
Развитие инновационных технологий в диагностике и лечении данной патологии сыграло огромную роль в современной онкологии. В алгоритме современных подходов терапии рака толстой кишки неотъемлемую часть занимает хирургическое вмешательство, которое остаётся основным методом радикального лечения. В последние два десятилетия активно внедряются минимально инвазивные технологии — лапароскопическая и робот-ассистированная хирургия. Среди них особое место занимает роботическая технология, представленная системой da Vinci.

Хирургия прямой кишки в условиях узкого таза действительно является одним из самых технически сложных разделов колопроктологии. Внедрение новой роботической системы da Vinci Xi имеет ряд преимуществ и разработано для преодоления ограничений лапароскопии, сочетая минимальную инвазивность с высокой хирургической точностью.

Хочу отметить ключевые преимущества роботизированной хирургии при КРР. Прежде всего, это улучшенные условия визуализации в ограниченном пространстве: трёхмерное, стабильное изображение высокого разрешения с увеличением до 10–15 раз по сравнению со стандартной лапароскопией, автоматическая инсуфляция и эвакуация дыма. Открываются скрытые возможности хирурга, такие как боковое зрение, что обеспечивает контроль жизненно важных органов, мелких нервных волокон и сосудов, позволяя сосредоточиться на работе в интересах конкретного пациента.

Высокая манёвренность инструментов «EndoWrist», имитирующая движения кисти человека, позволяет прецизионно и с минимальными ошибками выполнять мобилизацию органа и качественное ТМЕ. По сути, хирург работает как художник, обеспечивая минимум семь степеней свободы. Это позволяет точно работать в анатомических слоях, уверенно проводить диссекцию в глубине таза и минимизировать ограничения, присущие предыдущим роботическим платформам и традиционной лапароскопии.

Нельзя не отметить сокращение времени операции, что важно для ранней реабилитации пациентов. Благодаря системе da Vinci Xi и правильному разовому докингу (не требуется редокинг) мы можем работать в различных анатомических областях брюшной полости и малого таза.

2. Онкологические результаты и стандарты

В контексте онкологической безопасности, какова Ваша оценка долгосрочных данных (например, частота локальных рецидивов, статус CRM) для робот-ассистированной TME по сравнению с открытой или лапароскопической TME, особенно в случаях местно-распространенного рака, требующего сложной диссекции?

В.А.:
Следует подчеркнуть: выполняя онкологические хирургические вмешательства любого объёма, необходимо помнить об основных постулатах онкохирургии — прежде всего об онкологической адекватности, или, другими словами, о «принципах абластики», чему нас учили наши учителя.

Приоритетные направления: оперирование в рамках «don’t touch technique», профилактическая моноблочная лимфодиссекция, соблюдение адекватного клиренса, особенно при сфинктеросохраняющих резекциях; максимальная безопасность — профилактика жизнеугрожающих осложнений, правильный выбор объёма вмешательства, рациональные приёмы мобилизации и обработки соседних органов; высокая функциональность — сохранение вегетативной нервной системы, квалифицированное формирование анастомозов и толстокишечных резервуаров.

Лапароскопические вмешательства давно доказали свою эффективность, однако имеют ограничения: ограниченная подвижность инструментов, сложность операций в узком тазу, двумерное изображение, долгая кривая обучения, тремор рук хирурга. Эти факторы особенно важны при резекциях прямой кишки, требующих высокой точности.

Сегодня накоплен убедительный массив данных, показывающих, что робот-ассистированная TME соответствует современным онкологическим стандартам. По ключевым показателям, таким как качество удалённого препарата, статус циркулярного края резекции и частота локальных рецидивов, роботический подход не уступает открытым и лапароскопическим методам. Рандомизированные исследования, такие как ROLARR и REAL study, подтверждают это. В сложных случаях, особенно при местно-распространённых формах и после неоадъювантной терапии, робот позволяет достичь высокой точности диссекции и лучшего контроля краёв резекции.

3. Функциональные результаты

Помимо онкологических и общих хирургических результатов, как роботизированный подход влияет на критически важные функциональные показатели в колопроктологии (например, сохранение нервов малого таза, мочеполовая функция, функция сфинктера) по сравнению с традиционными методами?

В.А.:
В колопроктологии функциональные результаты имеют принципиальное значение для качества жизни пациента. Важным преимуществом роботизированной хирургии является ранняя адаптация пациентов к повседневной и социальной жизни за счёт снижения риска осложнений.

Наиболее значимые из них — повреждение нервных структур. Современная технология позволяет выполнять более точную диссекцию, сохраняя автономную иннервацию малого таза, что напрямую отражается на функциях мочеполовой системы и сфинктера. Операции сопровождаются меньшей кровопотерей и травматичностью, что ускоряет восстановление, снижает болевой синдром, уменьшает потребность в анальгетиках и сокращает сроки госпитализации — важный фактор и с экономической точки зрения.

Основным ограничением широкого внедрения робот-ассистированных вмешательств остаётся высокая стоимость оборудования и обслуживания. Однако снижение числа осложнений и повторных госпитализаций может частично компенсировать затраты. По данным зарубежных авторов, стоимость снижается с ростом опыта хирургической бригады. Несмотря на дороговизну, роботическая хирургия демонстрирует ключевые преимущества перед традиционными методами

4. Масштабирование программы (5 роботов)

МКНЦ им. А.С. Логинова обладает одним из крупнейших парков роботов, в том числе da Vinci (3 единицы). Как такое масштабирование влияет на стратегию развития робот-ассистированной хирургии в Центре? Как Вы управляете логистикой, обучением новых хирургов и обеспечением максимальной экономической эффективности при таком количестве систем?

В.А.:
На сегодняшний день в России выполнено порядка 42 000 роботических вмешательств, ежегодно проводится около 6 000 операций — эти цифры неуклонно растут. В нашем центре, МКНЦ им. А.С. Логинова, приоритетным направлением является внедрение инновационных технологий с использованием малоинвазивных вмешательств.

Сегодня в клинике установлено шесть роботических систем, две из которых — последнего поколения da Vinci Xi. В 2024 году выполнено порядка 8 000 операций (лапароскопических и роботических), из них 997 — в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счёт средств Департамента здравоохранения Москвы. В 2025 году в нашей клинике уже проведено 9 086 операций, в отделении колопроктологии — более 1 000, из них около 200 — роботических.

Наличие большого парка роботических систем позволяет выстроить системный и устойчивый подход к развитию робот-ассистированной хирургии. Это даёт возможность оптимизировать операционные потоки, формировать специализированные команды и обеспечивать непрерывность обучения. В нашем отделении пять консольных хирургов — высококлассные специалисты не только в роботической хирургии. При таком масштабе особое значение приобретает стандартизация процессов, создание хирургических бригад, грамотная логистика и рациональное использование ресурсов, что повышает как клиническую, так и экономическую эффективность.

5. Роль в мультидисциплинарном подходе (МДТ)

Робот-ассистированная хирургия является частью комплексного лечения. Как Ваша роботическая программа интегрирована в мультидисциплинарный подход для лечения колоректального рака в МКНЦ, и какие уникальные возможности робот даёт в случаях, требующих расширенных или комбинированных вмешательств?

В.А.:
Как я уже говорил, в алгоритме современных подходов терапии рака толстой кишки неотъемлемую часть занимает хирургическое вмешательство, которое остаётся основным методом радикального лечения. Роботический доступ — это инновационная технология, которая наряду с лучевыми и лекарственными методами дополняет все элементы онкологической помощи пациентам.

В МКНЦ робот-ассистированная хирургия рассматривается как современный элемент мультидисциплинарного лечения колоректального рака — своего рода «вишенка на торте». Все пациенты обсуждаются в рамках МДТ с учётом этапности лечения, объёма опухолевого поражения и необходимости комбинированных вмешательств. Робот особенно востребован в сложных клинических ситуациях, где требуется высокая точность и минимальная травматизация тканей.

6. Обучение и стандартизация

Имея более 95 роботических операций за 1,5 года, Вы прошли кривую обучения. Какова Ваша философия стандартизации робот-ассистированного подхода и какое минимальное количество операций Вы считаете необходимым для уверенного перехода хирурга к самостоятельной работе?

В.А.:
Мне очень повезло с наставниками. Благодаря хорошей школе онкохирургии, я много лет оперировал открытым доступом и считаю это важным для любого начинающего хирурга. Моё мнение: «Не умея оперировать открыто, не стоит переходить к малоинвазивным операциям!»

Малоинвазивные технологии внедряются в сложный раздел онкохирургии в последнюю очередь, так как требуют соблюдения онкологической безопасности. Последние восемь лет я активно оперировал лапароскопически без ущерба онкологической радикальности. С 2024 года в моём арсенале появились роботические технологии.

Хирургия — это навыки и искусство, где важна каждая деталь. Ключом к безопасности и воспроизводимости результатов является стандартизация всех этапов робот-ассистированной операции — от докинга и расстановки портов до последовательности диссекции. После 50 операций я стал увереннее работать и выбирать сложные кейсы. Роботическая хирургия требует поэтапного обучения, а самостоятельная работа возможна только после полноценного прохождения кривой обучения под контролем опытного наставника.

Мне помогают два высококлассных специалиста — Д.В. Гладышев и А.М. Карачун, которые всегда подскажут и помогут в сложных ситуациях. Нужно помнить: оперирует хирург, а робот лишь помогает сделать это качественно и безопасно.

7. Кадровый вопрос и обучение

Как МКНЦ решает проблему подготовки и удержания высококвалифицированных операторов робота? Есть ли в Центре симуляционные программы или международные партнёрства?

В.А.:
Подготовка роботических хирургов — это долгосрочная инвестиция. В МКНЦ используется поэтапная модель обучения, включающая симуляционную подготовку, ассистирование и постепенное расширение объёма самостоятельных этапов операции.

Большую роль играет внутренняя образовательная среда и профессиональный рост специалистов. Мы также активно участвуем в международных конференциях, обмениваемся опытом с зарубежными коллегами и привлекаем внешние образовательные ресурсы для повышения квалификации наших хирургов.

8. Следующие технологические прорывы

Какие технологические инновации Вы считаете наиболее перспективными для колопроктологии в ближайшие 5 лет?

В.А.:
Ключевыми направлениями станут технологии, повышающие точность и персонализацию хирургии. Это элементы искусственного интеллекта, навигационные системы, интеграция данных лучевой диагностики и развитие новых роботических платформ.

9. Роботизация доброкачественных заболеваний

Видите ли Вы перспективы расширения применения робота в лечении сложных доброкачественных заболеваний толстой и прямой кишки?

В.А.:
Да, вижу. Хотя роботическая хирургия традиционно ассоциируется с онкологией, в отдельных случаях сложной доброкачественной патологии её применение оправдано. Речь идёт о ситуациях, где требуется тонкая анатомическая работа и максимальное сохранение функции.

10. Место России в мировом контексте

Как Вы оцениваете вклад российских центров и МКНЦ в мировое развитие робот-ассистированной колопроктологии?

В.А.:
Российские центры, включая МКНЦ, активно накапливают клинический опыт и разрабатывают собственные протоколы робот-ассистированной хирургии. Приоритетным направлением является анализ онкологических и функциональных результатов, что позволяет интегрироваться в международное профессиональное сообщество и формировать собственную экспертизу.