Петр Казимирович Яблонский

«Принцип солидарности – один из важнейших в нашей работе»

Рак легких в течение длительного времени не имеет симптомов. Поэтому распознать его на первых стадиях практически невозможно, зачастую это происходит при исключении туберкулеза или других инфекционных заболеваний. "СПб НИИФ" – медицинское учреждение полного цикла, где пациент не заблудится в больничных коридорах наедине со своим диагнозом. В стенах центра больной чувствует себя в надежных руках у целой команды специалистов.

Директор центра, главный торакальный хирург Минздрава России, декан медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, президент Национальной ассоциации фтизиатров (НАФ), президент Ассоциации торакальных хирургов России, заслуженный врач России — Петр Казимирович Яблонский, сделавший не одну сотню операций с роботом da Vinci, новатор в роботической хирургии легкого (он единственный в мире делает операции с роботом при туберкулезе), рассказал как проходит путь пациента от диагноза до выздоровления в "СПб НИИФ".

Меня всегда поражало, как мало врачи разного профиля общаются между собой. Как трудно бывает больному, находясь буквально за стенкой учреждения, попасть к правильному врачу. Меня всегда это по-человечески задевало. Я не скрою, у меня был личный печальный опыт: я родного отца, будучи студентом шестого курса, три раза переводил из института онкологии в институт туберкулеза в городе Кишеневе. Я каждый раз говорил врачам, что там есть какая-то тень, просил уколоть ее иголочкой. Они отвечали: «Ты что, там же сердце». Так судьба распорядилась, я стал торакальным хирургом, я это делаю практически в ежедневном режиме. Для этого, конечно, надо учиться, надо понимать, где сердце, где можно колоть, чем колоть и как колоть, где безопасно.

Я пытался всегда рационализировать, оптимизировать путь больного за диагнозом. Сейчас на диванчике сидит человек, кстати, не последний человек в этом городе, он уже походил, пришел сюда и был шокирован, потому что в течение получаса вопрос оказался уже решен. Сейчас он идет на бронхоскопию, во вторник он делает сантиграфию, после этого будет решено, что с ним делать дальше. Эта алгоритмизация нашей интеллектуальной и организационной работы стала моим кредо на всю жизнь.

Настолько, что 20 лет назад в Городской больнице №2 мы открыли Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии. Причем слово «интенсивная» я понимал не как реанимацию, а как деловую, быструю, хорошо организованную, продуманную врачебную работу, когда меняется главная парадигма российских больных: не "вас много, а я одна, и я называюсь медицина", а "ты один, нас много и мы все для тебя".

Я даже ординаторскую ликвидировал одну и терапевтов слил с хирургами, чтобы они жили в одной ординаторской, у них был негатоскоп. И это помогло: терапевты так хорошо выучились, что хирурги иногда от них прятались. "Вы должны делать нам вот так-то, вы же сами нас этому научили. Вы обязаны… Биопсию, бронхоскопию" и так далее.

Больше того скажу. Я даже рассказал об этом в ту пору Президенту Медведеву Дмитрию Анатольевичу, была встреча у нас в Институте скорой помощи. Но, как и многие инициативы, она была не единственной в ту пору, она была замылена и как-то затерялась. Я предложил перейти от построения медицины по принципу центров одной болезни, одного хирурга, центров одного метода. Это же катастрофа, даже экономическая, мы при таком подходе разорим любую экономику. Мне кажется, наши дни как раз очень хорошо об этом свидетельствуют.

Поэтому когда я оказался директором этого института, подумал, что судьба дает мне еще один шанс что-то в этом деле улучшить. Почему? Потому что, согласно инструкциям, которые действуют у нас с 36-го года прошлого века до сих пор, при любой патологии легких первое, что должен сделать лечащий врач, участковый, семейный, – исключить туберкулез. И больные невольно приходят в туберкулезный диспансер, но уровень этих учреждений очень разный.

И, к сожалению, до сих пор действует в данном случае 109-ый приказ: пациенту надо сделать три исследования – флюорографию, которая, как правило, уже сделана, реакцию манту, которую можно не делать, потому что ее специфичность ниже 30 процентов, и сдать мокроту на БК. У нас в стране даже при туберкулезе в 37-ми процентах выявляют БК у больных туберкулезом, а у остальных специфичность вообще копеечная. Надо же подготовиться, больной должен знать, что такое мокрота, что такое слюна, как правильно откашляться, сдать правильно анализ. Получается, что это профанация. По сути дела они стали писать отписки: "туберкулеза нет". «А что есть?», – спрашивает больной. «Ну, наверное, рак».

Во-первых, слово "рак" в нашей стране всегда имело один смысл и одно значение для пациента. Он когда две недели проходит с этим диагнозом – уже наполовину мертв, уже завещание написал, с детьми попрощался, это ментальная катастрофа. И почему наши врачи не могут или не хотят вжиться вот в эту роль пациента и поставить себя на его место? Я когда читаю лекцию студентам, я говорю: «Принцип солидарности – один из важнейших в нашей работе». Ты всегда должен относиться к людям так, как хочешь, чтобы относились к тебе. Вот сегодня утром провел беседу на эту тему.

Вчера я был на заседании ассоциации врачей Санкт-Петербурга и там солировали юристы: «Ваша тактика, если врач допустил ошибку?» Ну и, разумеется, спросили, сколько жалоб было на наше учреждение в прошлом году. У меня было три жалобы, и я обо всех знаю. Говорят: «Это очень мало, обычно бывает больше. И что вы говорите пациенту?» Я честно говорю пациенту: "Мы ошиблись". «Как?» Меня не поддержали прежде всего главные врачи. А юристы в конце говорят: "Вы знаете, а это даже выгодно. И Запад уже просчитал – это дешевле, чем если ты будешь изворачиваться, врать, а если ты еще будешь прятаться за какие-то юридические формулы, то уже точно тут "не буди лиха, пока оно тихо". Тут больной точно наймет юриста из вредности и найдет даже то, чего там не было. И будет гораздо больший скандал.

Это мое кредо, так проще жить, так правильнее. И чувство солидарности в нашем селе мы впитывали с молоком матери. Моя мама работала фельдшером-лаборантом в баклоборатории, среди медработников, но мы жили в селе и, как все сельские, приходили гораздо раньше, чем положено в рабочее время. Так было принято – не опаздывать. Я тоже сегодня был в 7:20 на работе. Но у мамы под дверью всегда толпились люди, потому что она занималась анализами воспитателей детских садиков, учителей, поваров полевых станов. В страду в сельских наших республиках так было принято. Она была санитаром эпидемиологии, и я с ней часто приходил, потому что в школу надо было еще дальше идти, я доводил маму до работы и сам шел в школу. Она не заходя в кабинет спрашивала: «Так, документы быстро, ты не туда, ты туда». Потому что она знала расписание автобусов во все села Гладянского района и знала, что человек приехал из села, ему надо успеть домой к вечеру, чтобы он не мучился на перекладных, не шел пешком, что тоже было сплошь и рядом. Потому что у него дети, ему завтра на работу… От этого родилось то кредо, которое, к сожалению, чаще всего не принимают мои коллеги. Этого я не могу понять и не могу простить. Это так не по-человечески. Это такой неприкрытый шовинизм, с которым наша медицина должна бороться прежде всего.

Недавно один государственный деятель очень эмоционально сказал: «Нам не денег, нам совести не хватает». Этот вопрос надо как можно чаще задавать самим себе. Мы говорим такую полуправду, нам действительно многого не хватает. Но давайте начнем с себя. Как у нас в селе: когда весной из хлевов выводили скотину и сразу было видно, кто как перезимовал, кто едва ходил, у кого-то были бодренькие крепенькие. Моя бабушка говорила «В чем же скотина виновата, если ей правды не дали». Какая мудрая фраза! Правды надо дать нашим пациентам.

Мы живем в уникальной стране, вся эта "чернуха" в интернете, врачи если не убийцы, то просто мерзавцы, взяточники, а отношение к белому халату глобально хорошее, российское, славянское, не знаю, как сказать. Оно честное, чистое, и врача все еще уважают. Мы должны воспользоваться, может быть, последним шансом. И не надо нам переходить на эту терминологию услуг, КСГ, формулировки, всякие стандарты клинико-экономические, такие-сякие. Не надо прятаться, надо сказать: «Здравствуйте, вы пришли ко мне, мы будем с вами разговаривать. Я расскажу вам все, что я могу, я и моя команда. Мы предлагаем вам пройти путь вместе. Вот мое плечо, вы можете на него опереться».

Часто это не нужно говорить, это звучит как самореклама, но выйдите и поговорите с этим пациентом. Я говорил с ним так, как хотел бы, чтобы поговорили со мной.

Самое главное, что они не брошены со своим диагнозом. Это самое главное. Ни один выписывающийся от нас пациент не уходит с предписанием «наблюдение пульмонолога по месту жительства», «лечение в тубдиспансере по месту жительства». Ни один.

Вот как в Германии, мой сын там работает сейчас. Там нет выписки в нашей форме, там есть письмо врачу. Прежде всего благодарность врачу за то, что он доверил своего больного. "В ходе лечения вашего больного обнаружилось у него то-то и то-то, я принял решение то-то и то-то, я сделал то-то, мне не все удалось. Из трех запланированных сосудистых реваскуляризаций у меня получилась только одна..." и так далее. И это уважительное отношение к врачу, этим мы сегодня пытаемся заниматься.

Выписка каждого моего больного посылается звонком в то учреждение, куда он уходит. Половина переводится в санатории, на долечивание, в реабилитационные центры – это стало нормой жизни. И я смотрю, как меняются глаза моих врачей, поверьте. Нам уже ничего не нужно было, мы сидели как наше правительство, пациент говорит, а все сидят вот так. Для меня это диагноз, нездоровая организация, люди должны смотреть друг другу в глаза, люди должны слышать друг друга. Есть вербальные, есть невербальные, есть разные вещи. Этому тоже мало учили, но жизнь этому учит.

Опять делай так, как хочешь, чтобы делали тебе. Это кредо надо не преподавать, а тестировать. Шел какой-то фильм, я был, может быть, уже не маленьким. Коненков, самолет пассажирский, крушение в северных широтах, где-то люди приютились, нашли зимовье. Вечером мужчины собрались – надо посылать экспедицию, а вокруг белые медведи, опасно и так далее, и мальчонка подслушал это все (он с мамой летел) и решил в своей детской голове, что он маленький, легкий, меньше шансов провалиться, он решил опередить экспедицию и утром сбежал первым. Недалеко ушел, подвернул ножку, но экспедиция сорвалась из-за ребенка, все его ищут. И мама, оправдываясь перед командиром корабля, говорит: «Простите его, у него детские представления о чести». Ей отвечают: «Детских представлений о чести не бывает, так же, как и совести. Либо она есть, либо ее нет». Мне кажется, это человеческая истина, которая должна чаще повторяться и прививаться. Тогда пользы будет больше.