Диагностика эндометриоза

Диагностика эндометриоза

Впервые эндометриоз был описан в 1860 году австрийским патологоанатомом Карлом фон Рокитанским в ходе гистологического исследования новообразований репродуктивной системы. Несмотря на то, что изучение этого явления длится более 150 лет, ученым до сих пор до конца неизвестна причина возникновения заболевания, его маркеры, которые бы позволили обнаружить болезнь на ранних сроках, и лечение, избавляющее от эндометриоза навсегда. За последние 10 лет количество выявленных случаев заболевания выросло в два раза3. Причиной этому могло стать совершенствование методов диагностики, которые позволили выявить даже бессимптомное течение. Но это не может быть единственным объяснением такого резкого скачка заболеваемости. В наши дни каждая десятая женщина страдает от эндометриоза, а это 176 миллионов человек во всем мире1-3. В России этот диагноз поставлен более чем у 14 миллионов женщин3. Диагностические методы в гинекологии совершенствуются и пополняются новыми с каждым годом, но даже этот факт не способствует продвижению в понимании причин появления и механизмов развития эндометриоза.

ЭндометриозЭндометриоз женской репродуктивной системы

 

Сложности диагностики эндометриоза

Диагностика любого вида эндометриоза у женщин начинается с опроса и осмотра у гинеколога. Часто эндометриоз диагностируют уже на поздних стадиях. Причин такого явления может быть несколько:

  • Отсутствие плановых осмотров и диспансеризации женщин. Специалисты рекомендуют посещать гинеколога не реже одного раза в год. Но многие люди пренебрегают рекомендациями о посещении врачей. Из-за этого болезнь прогрессирует незамеченной на ранней стадии, а обнаруживается уже при тяжелых осложнениях, когда отказ от медицинской помощи может быть смертельно опасным.
  • Низкий уровень гражданского просвещения. Грамотность по отношению к своему здоровью – это залог долгой и счастливой жизни. Боль в животе при менструации не воспринимается как патология. Но боль часто является первым симптомом при эндометриозе. Российская статистика показывает, что эндометриоз диагностируют спустя 7-12 лет от появления первых симптомов3, ведь подавляющее большинство девушек не считает боль достаточной причиной для визита врача.
  • Ошибки диагностики и сопутствующие заболевания. Симптомы эндометриоза неспецифические (боль, кровотечение, удлинение месячных), поэтому даже опытные специалисты могут предположить ошибочный диагноз или пропустить его из-за сопутствующих заболеваний со схожей симптоматикой.

Поэтому важно не только регулярно посещать врачей, но и самостоятельно изучать вопросы здоровья. Знание проявлений болезней может помочь женщине вовремя обратиться за консультацией к нужному специалисту.


Симптомы эндометриоза

Поиск болезни всегда начинается с ее признаков. Проявлениями эндометриоза могут быть хроническая тазовая боль, кровотечение, нарушение цикла и бесплодие. Боль является первым проявлением при эндометриозе, она возникает на самых ранних этапах развития, растет с распространением очага и сильно снижает качество жизни. Важно, чтобы женщины были честны с врачом и сообщили как можно больше информации о характере боли, связи ее с менструальным циклом, о длительности и объеме месячных, наличии сгустков крови в выделениях, о похожих жалобах у матери или бабушки1. Чем более подробной будет информация, тем легче врачу будет определить болезнь и назначить необходимые исследования для подтверждения диагноза. Специалисты по эндометриозу советуют вести дневник боли, где нужно указывать все подробности проявления боли и выделений2


Сравнение органов с эндометриозом и здоровых органовСравнение органов при эндометриозе и здоровых органов

 

Осмотр у гинеколога

После определения симптомов и генетической предрасположенности, гинекологу необходимо произвести осмотр наружных и внутренних органов репродуктивной системы. Бимануальное исследование (осмотр в гинекологическом кресле с использованием обеих рук) позволяет доктору определить наличие образования, его примерную локализацию, объем, болезненность, подвижность органов малого таза. Но с помощью этого метода можно выявить только разросшиеся очаги, изменяющие нормальную анатомию таза спайками. Малые очаги до 4 см в диаметре остаются незамеченными.


Способы осмотра внутренних органов, которые позволяют уточнить некоторые локализации очагов:

  • Кольпоскопия (осмотр шейки матки) дает развернутое представление о патологических изменениях на шейке матки и стенках влагалища, но не подходит для более глубоких локализаций;
  • Цервикоскопия помогает обследовать цервикальный канал шейки матки и выявить расположившиеся там эндометриоидные очаги;
  • Гистероскопия – манипуляция, в ходе которой гистероскопом врач осматривает внутреннюю полость матки. Эта процедура позволяет диагностировать внутренний эндометриоз.

При локализации очагов в кишечнике, мочевом пузыре и околоматочной жировой ткани применяют следующие методы:

  • ректороманоскопию, колоноскопию – методы эндоскопической визуализации внутренней поверхности прямой, сигмовидной и толстой кишки с помощью введенного через задний проход ректороманоскопа или колоноскопа.


Ректороманоскопия, колоноскопияРектороманоскопия, колоноскопия

 

  • экскреторную урографию, цистографию – рентгенологические методы исследования мочевыделительной системы. Контрастный препарат обволакивает внутреннюю стенку мочевого пузыря, в этот момент на рентгеновском снимке можно наблюдать любые образования, изменяющие анатомию органа.
Эндометриоз мочевого пузыря. ЦистоскопияЭндометриоз мочевого пузыря. Цистоскопия

 

  • гистеросальпингографию – рентгенологический метод визуализации изменений матки и маточных труб. Рентгенконтрастный препарат вводится под давлением в полость матки, после чего делается снимок, на котором врач может обнаружить признаки внутреннего эндометриоза. Сейчас этот способ практически не используется, потому что существуют более информативные и безопасные методы. Гистеросальпингография в свою очередь может вызвать некоторые осложнения. Из-за нагнетания контраста в матку под давлением создается ретроградный ток жидкости, а ретроградное движение жидкости в матке и повышенное давление является причиной развития экстрагенитального эндометриоза. То есть метод может спровоцировать появление новых очагов.
ГистеросальпингографияГистеросальпингография, фото

 

Лабораторные исследования

Как диагностировать эндометриоз по анализу крови, ученые пока еще не знают. Направление лабораторной диагностики стало приоритетным в изучении этой патологии. Последние исследования показали, что содержание раково-эмбриональных антигенов повышается при некоторых заболеваниях, в том числе при эндометриозе4. Если будут обнаружены другие био-маркеры, указывающее на наличие эндометриоидной ткани, это заболевание можно будет распознавать на самых ранних сроках. На данном этапе изучения эндометриоза анализ крови не даст точной картины болезни. Наличие изменений не всегда подтверждает диагноз, а их отсутствие не исключает его. Однако онкомаркер СА 125 может повышаться также при эндометриозе.


Инструментальные методы диагностики эндометриоза

После проведенного осмотра гинеколог дает направление на дополнительное инструментальное обследование, которое подтвердит поставленный диагноз. Существуют различные способы визуализации, позволяющие уточнить наличие эндометриоидных очагов и их локализацию в организме. Подробнее о самых частых местах развития эндометриоза читайте здесь. Методы диагностики отличаются точностью, влиянием на организм, доступностью и скоростью.


Метод ультразвуковой диагностики эндометриоза

Диагностика эндометриоза по УЗИ используется успешно уже давно и показывает высокую эффективность. С помощью эхографии врач может выявить эндометриоз матки даже на первой стадии по характерным признакам: наличию трубчатых структур, врастающих в мышечный слой матки, изрытостью ткани эндометрия, появление темных включений в глубине стенок матки, неравномерная толщина. Для выявления внутреннего эндометриоза необходимо провести УЗИ за несколько дней до менструации и сразу после ее окончания. Недостатком этого метода является определенный субъективизм в трактовке эхограмм. Сложности может вызвать сочетание аденомиоза и множественных межмышечных миом, в этом случае установить точный диагноз по средствам УЗИ невозможно.


Эндометриоз на узи, фотоАденомиоз/ внутренней эндометриоз (анэхогенные черные кляксы на фоне нормального мышечного слоя)

 

Трансвагинальное УЗИ помогает распознать эндометриоз ретроцервикальной клетчатки (жировой ткани за шейкой матки) с точностью до 94%4. Такой вид заболевания часто имеет неровные контуры и плохо отражает ультразвуковые лучи. При распространении на шейку матки очаг сливается с ее контуром, создавая вид единого анатомического образования. Прорастая дальше, патологическая ткань достигает прямой кишки – диагностика по УЗИ такой формы заболевания не представляет большой трудности. На эхограмме эндометриоз кишечника будет иметь удлиненно-овальную форму до 4 см в длину, а сам кишечник будет менее подвижным и податливым. В отдельных случаях эндометриоз поражает стенки мочеточника, это чревато развитием мегоуретера (аномального расширения мочеточника) и гидронефроза почки4.


Эндометриоидные кисты локализуются сбоку и сзади от матки, а на УЗИ имеют вид округлых образований до 7 см с толстой стенкой и однородным мелкодисперсным содержимым. Этот вид эндометриоза является наиболее часто диагностируемым.


Спиральная компьютерная томография

КТ не является основным способом выявления эндометриоза матки, потому что лишь в определенных случаях дает развернутую картину происходящего внутри организма. Самым значительным недостатком данного метода диагностики является высокая лучевая нагрузка на пациента и необходимость введения рентгеноконтрастного препарата для улучшений качества снимков4. Этот факт ограничивает проведение КТ у следующих лиц:

  • беременных на любом сроке,
  • кормящим матерям,
  • людям с аллергией на рентгенконтрастные препараты,
  • прием бариевых препаратов в течение последних 10 дней,
  • печеночная или почечная недостаточность,
  • патология сердечно-сосудистой системы.
Эндометриоз, компьютерная томограммаКомпьютерная томограмма. Глубокий тазовый эндометриоз III степени (аксиальный и коронарный срезы). Поражение ректовагинальной перегородки и крестцово-маточной связки слева

 

Еще одним ограничением может стать высокая степень ожирения пациентки. Аппарат не рассчитан на вес более 150 кг.


Магнитно-резонансная томография

МРТ позволяет определять даже самые мелкие очаги эндометриоза в мышечном слое матки, в околоматочной клетчатке и на яичниках. Этот метод отлично визуализирует все патологические процессы, вызванные изменением анатомии органов малого таза. Преимуществом МРТ диагностики эндометриоза является полное отсутствие лучевой нагрузки. Но данный метод имеет ряд существенных недостатков:

  • длительность – для точного результата необходимо более 30 минут лежать абсолютно неподвижно;
  • ограничения – МРТ не подходит людям страдающим ожирением (вес более 130 кг), имеющим вживленные электронные устройства (кардиостимулятор) и металлические имплантаты в исследуемом участке;
  • стоимость и доступность;
  • провокация клаустрофобии.

– Оптимальным способом диагностики эндометриоза является УЗИ экспертного класса, но врач должен быть "заточен" на диагностику эндометриоза, должен видеть не только УЗ-признаки эндометриоидных кист, аденомиоза, но и эндометриоза, расположенного в позадиматочном пространстве, уметь оценивать инвазию и протяженность данного очага. Также объективным методом диагностики является МРТ исследование, – пояснил Скачков Николай Николаевич – к.м.н., врач-акушер-гинеколог хирургического отделения №2 КДЦ"Здоровье", врач высшей категории.


Хирургические методы диагностики эндометриоза

Золотой стандарт в диагностике эндометриоза – малоинвазивные хирургические способы визуализации1. Хирург вводит камеру в брюшную полость и обследует все подозрительные участки. Эти методы позволяют при достаточной подготовке пациента провести удаление эндометриоидных очагов в процессе осмотра, не прибегая к повторному хирургическому вмешательству с целью лечения. То есть диагностика и удаление очагов в рамках одной операции4. Именно поэтому они называются лечебно-диагностическими.


Минимально инвазивная хирургия при эндометриозе Золотой стандарт в диагностике и лечении эндометриоза – малоинвазивные хирургические способы

 

Лапароскопическая операция при эндометриозе

В ходе этой манипуляции, хирург вводит лапароскоп (операционную камеру) и эндоскопические инструменты через небольшие отверстия на передней стенке живота. Пациент в этот момент находится под наркозом. Кроме обнаружения эндометриоидной ткани, хирургу может понадобится избавиться от образовавшихся спаек. Спайки в брюшной полости нарушают анатомию таза, негативно влияют на функции органов, являются причиной бесплодия и мешают хирургу тщательно осмотреть все внутренние органы1.

 

Диагностика и удаление очагов эндометриоза лапароскопическим методомДиагностика и удаление очагов эндометриоза лапароскопическим методом


Роботическая хирургия при эндометриозе

Роботические операции не уступают лапароскопическим в эффективности определения эндометриоза. Но робот-ассистированнанная диагностика имеет ряд значительных преимуществ5:

  • меньший размер разрезов для введения инструментов – способствует снижению объема кровопотери и уменьшает риск развития инфекционных осложнений;
  • 3D HD камера – качественное увеличенное изображение дает хирургу четкое представление о распространенности процесса;
  • современное оборудование – несмотря на все плюсы лапароскопии, этот вид хирургии уступает по маневренности инструментов. В роботической хирургии управление инструментами осуществляется точнее и доступен больший объем движений.–
Разрезы при роботической операции по поводу эндометриозаОдним из преимуществ роботической хирургии является минимальная инвазивность (слева разрез при открытой операции, справа при роботической). Это означает снижение кровопотери и риска осложнений, минимальная травматизация здоровых тканей и отсутствие заметных послеоперационных шрамов

 

В ходе диагностических операций врач может выполнить прицельную биопсию – взятие части очага на гистологическое исследование. Такая манипуляция необходима для дифференциальной диагностики эндометриодных очагов с некоторыми видами рака. В подобных случаях хирурги отправляют материал на экстренную гистологию и ждут ответа от морфологов, не останавливая операционный процесс. От окончательного диагноза, поставленного морфологами, будет зависеть объем текущей операции и дальнейшее ведение пациентки. 


– Сегодня мы должны говорить о том, что операция по поводу эндометриоза должна быть единственная в жизни и максимально приближена либо к периоду планирования беременности, либо  к периоду менопаузы. Поэтому, приступая к операции, мы должны максимально обследовать пациентку на догоспитальном уровне, выявить все возможные очаги эндометриоза и понимать, какой объем операции мы должны выполнить, чтобы максимально эффективно ликвидировать очаги эндометриоза и минимизировать повреждение здоровых тканей, особенно яичников, т.к. любая операция уменьшает овариальный резерв (т.е. запас яйцеклеток), а это необратимо, – рассказал Николай Николаевич. 


Подводя итоги, современные технологии позволяют с высокой точностью выявить даже самые ранние стадии развития эндометриоза. Диагностика этого заболевания начинается с опроса и осмотра гинекологом, который при подозрении на подобный диагноз направляет женщину на дополнительные методы обследования. На современном этапе развития науки не существует специфических био-маркеров, которые бы позволяли определять появление эндометриоидных разрастаний. Инструментальная диагностика успешно выявляет самые ранние стадии этой гинекологической патологии. В их числе робот-ассистированная хирургия с помощью системы da Vinci. Особенностью оперативных вмешательств при диагностике эндометриоза является возможность одновременного хирургического лечения этой патологии. Главной проблемой в диагностике и своевременном лечении этого заболевания является позднее обращение пациенток за медицинской помощью3


Статья предназначена для ознакомления и носит исключительно информационный характер. Для постановки диагноза обратитесь за консультацией к специалисту.


На нашем сайте вы можете подобрать специалиста по лечению эндометриоза. Для этого перейдите в список хирургов, занимающихся лечением данного заболевания. С любым специалистом можно связаться через форму обратной связи "Обращение к врачу" в профиле хирурга.

1. Endometriosis: advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis, and treatment. Edgardo Rolla, Version 1. F1000Res. 2019; 8: F1000 Faculty Rev-529. Published online 2019 Apr 23. doi: 10.12688/f1000research.14817.1; 2. cr.minzdrav.gov.ru/schema/259_1; 3. Эндометриоз: новейший консенсус – новые решения. Глобальный консенсус по ведению больных эндометриозом как первый шаг к созданию отраслевых стандартов. Автор: И.Г. Шестакова, И.Д. Ипастова; 4. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3072022/; 5. https://www.davincisurgery.com/procedures/gynecology-surgery/endometriosis-resection.