Велиев Е.И., Соколов Е.А., Лоран О.Б.

Сравнительный анализ частоты позитивных хирургических краев у пациентов, перенесших роботассистированную или позадилонную радикальную простатэктомию по поводу рака предстательной железы

Введение.


Радикальная простатэктомия (РПЭ) остается высокоэффективным методом лечения больных как локализованным [1, 2], так и местнораспространенным [3] раком предстательной железы (РПЖ), продемонстрировавшим преимущество в раковоспецифической выживаемости по сравнению с выжидательной тактикой в двух проспективных рандомизированных исследованиях [4, 5].


Последнее десятилетие ознаменовалось широким внедрением роботассистированной радикальной простатэктомии (РАРПЭ), особенно в странах с развитой экономикой, несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, указывающих на преимущество данной методики по сравнению с «классической» позадилонной радикальной простатэктомией (ПРПЭ) [6]. Наличие противоречивых данных обусловило активную полемику относительно целесообразности признания РАРПЭ новым «золотым» стандартом РПЭ [7, 8]. Стоит отметить, что клинические рекомендации ведущих урологических ассоциаций в отсутствие достаточной доказательной базы указывают на равенство всех вариантов РПЭ [9].


Одним из принципиальных, не разрешенных к настоящему времени вопросов остается онкологическая эффективность РАРПЭ и ПРПЭ, в частности частота позитивных хирургических краев (ПХК). Несмотря на то что ПХК, по данным последних исследований, не является независимым предиктором раковоспецифической смертности, его наличие может увеличить риск биохимического рецидива, потребность в дополнительной терапии РПЖ, а также быть источником значительного беспокойства пациентов [10]. Различные результаты ряда работ, указывающих как на преимущество РАРПЭ [11, 12], так и на равенство обеих методик в частоте ПХК [13, 14], побудили к проведению собственного исследования, целью которого стал сравнительный анализ частоты ПХК у пациентов, перенесших РАРПЭ и ПРПЭ (опыт одного хирурга).


Материалы и методы.


В исследование (ретроспективный анализ) включены 179 пациентов, которым с января 2014 по апрель 2015 г. в урологическом отделении ГКБ им. С. П. Боткина одним хирургом выполнена РАРПЭ (n=63) и ПРПЭ (n=116) соответственно. Все РАРПЭ выполнены с использованием роботизированной хирургической системы da Vinci Si («Intuitive Surgical»®) трансперитонеальным доступом.


Стратификация пациентов по группам риска развития рецидива после лечения проведена согласно классификации Европейской ассоциации урологов (EAU) [9]: низкий риск – пациенты с клинической стадией cT1–T2a, суммарным индексом Глисона после биопсии ≤6 и уровнем простатического специфического антигена (ПСА) <10 нг/мл; промежуточный риск – пациенты с клинической стадией cT2b–T2c, суммарным индексом Глисона после биопсии, равным 7, и уровнем ПСА 10–20 нг/мл; высокий риск – пациенты с клинической стадией cT3а, суммарным индексом Глисона после биопсии, равным 8–10, и уровнем ПСА >20 нг/мл; очень высокий риск – пациенты со стадией cT3b–Т4 и/или данными за поражение лимфатических узлов. В исследование не включены 9 пациентов с РПЖ очень высокого риска, перенесших ПРПЭ, по причине отсутствия пациентов очень высокого риска в группе РАРПЭ.


Гистологическое исследование всех удаленных препаратов (предстательная железа [ПЖ] с семенными пузырьками; при наличии – лимфатические узлы, отдельные участки дистальной уретры/шейки мочевого пузыря) проводилось в патологоанатомическом отделении ГКБ им. С. П. Боткина. Наличие опухолевой ткани в окрашенном крае резекции определено как ПХК.


Для характеристики групп исследования использованы методы описательной статистики: среднее значение со стандартным отклонением. Для сравнения непрерывных переменных использовали U-тест Манна–Уитни, при сравнительном анализе категориальных данных использовали критерий χ2 Пирсона. При всех видах статистического анализа за достоверное принималось значение p<0,05. Для статистической обработки использовано программное обеспечение Graph Pad Prism 6 (Graph Pad Soft ware Inc, La Jolla, США).


Результаты. В первую очередь необходимо отметить существенные различия между двумя группами. Так, в группе ПРПЭ у пациентов чаще выявляли более высокое содержание ПСА, низкодифференцированные опухоли, среди них было больше пациентов с местнораспространенным процессом и высоким риском развития рецидива (см. таблицу).



При оценке общей частоты ПХК в обеих группах отмечена тенденция к их меньшей встречаемости в группе РАРПЭ по сравнению с ПРПЭ, однако различия не достигли статистической значимости – 12,7 против 21,6% (p=0,09). В группе РАРПЭ ПХК наиболее часто констатировали в зоне шейки мочевого пузыря (4,7%), в базальных (3,2%) и боковых (3,2%) отделах ПЖ и реже всего – в зоне апекса ПЖ (1,6%). В группе ПРПЭ, напротив, ПХК наиболее часто имел место в зоне апекса (6,9%) и далее в базальном отделе ПЖ (6%), боковых отделах (2,6%) и области шейки мочевого пузыря (2,6%); в 3,5% случаев определен мультифокальный ПХК.


При сравнительной оценке частоты ПХК в зависимости от группы риска развития рецидива различий между группами выявлено не было (рис. 1). Более того, использование обеих методик сопровождалось одинаковой частотой ПХК после стратификации пациентов в зависимости от патологической стадии (рис. 2).



Обсуждение.


Интенсивная экспансия РАРПЭ как в США, так и в экономически развитых странах Европы и Азии породила в экспертной среде активную дискуссию о научной обоснованности данного явления. Опубликованные к настоящему моменту исследования позволяют сделать вывод о как минимум схожей онкологической и функциональной эффективности РАРПЭ по сравнению с ПРПЭ, причем отдельные работы указывают на ее большую эффективность.


Так, ряд исследований продемонстрировал меньшую частоту ПХК после РАРПЭ. Например, J. Smith и соавт. [11] отметили меньшую частоту ПХК после РАРПЭ по сравнению с ПРПЭ как при оценке всех включенных в исследование случаев (15 и 35% соответственно, p<0,001), так и отдельно при стадии pT2 (9,4 и 24,1%, p<0,001) и pT3 (50 и 60%, p<0,001). В крупном ретроспективном исследовании [15] также продемонстрировано преимущество РАРПЭ в общем количестве ПХК (13,6 против 18,3%, p<0,001), при клинически локализованном (pT2) и местнораспространенном (pT3a) процессе и при РПЖ промежуточной и высокой групп риска (достоверных различий при РПЖ низкой группы риска выявлено не было). Схожие данные представлены в ретроспективном обзоре [12]; в качестве ограничений исследования указаны большая доля пациентов высокого риска и более ранние сроки операции в группе ПРПЭ.


В то же время существенное количество работ демонстрирует отсутствие различий в частоте ПХК между двумя методиками. В частности, L-O. Gagnon и соавт. [16] не выявили различий между РАРПЭ и ПРПЭ ни по общей доле ПХК (24,6 и 31% соответственно, p=0,18), ни при патологической стадии pT2 (17,3 и 21,7%, p=0,43) и pT3–4 (51,2 и 43,5%, p=0,45). Отсутствие различий продемонстрировано также в ретроспективном исследовании M. Alemozaffar и соавт. [13] (24,4% после РАРПЭ и 23,1% после ПРПЭ), проспективном мультицентровом исследовании E. Haglind и соавт. [14] (21,8% после РАРПЭ и 20,9% после ПРПЭ) и в работе П. И. Раснера и соавт. [17] (6,4% после РАРПЭ и 6,1% после ПРПЭ).


В настоящем исследовании, несмотря на имевшую место тенденцию к меньшей частоте ПХК в группе РАРПЭ (может объясняться значительно более неблагоприятными клиническими характеристиками больных группы ПРПЭ), не выявлено различий при стратификации пациентов в зависимости от группы риска и патологической стадии РПЖ. Интересно отметить различную превалирующую локализацию ПХК – апекс при ПРПЭ, шейка мочевого пузыря и базальные отделы при РАРПЭ – потенциально указывающую на более благоприятные условия для этапа апикальной диссекции при РАРПЭ. Из ограничений исследования в первую очередь необходимо отметить его ретроспективный характер и нерандомизированный дизайн, что является общим недостатком всех работ, посвященных сравнению данных методик. Кроме того, продолжающаяся кривая обучения в РАРПЭ позволяет рассчитывать на улучшение результатов в процессе накопления опыта [18].


Заключение.


При ретроспективной оценке результатов выполненных одним хирургом РАРПЭ и ПРПЭ не выявлено значимых различий в частоте ПХК.

В настоящее время приоритет РАРПЭ в отношении онкологического контроля РПЖ не доказан и требует дальнейшего исследования.

1. Mullins J.K., Feng Z., Trock B.J., Epstein J.I., Walsh P.C., Loeb S. The impact of anatomical radical retropubic prostatectomy on cancer control: the 30-year anniversary. J. Urol. 2012;188:2219–2224. 2. Велиев Е.И., Соколов Е.А., Лоран О.Б., Петров С.Б. Сравнительный анализ гистологических и отдаленных онкологических результатов радикальной простатэктомии у пациентов, соответствующих критериям активного наблюдения Johns Hopkins и Royal Marsden Hospital. Урология. 2014;2:55–58. 3. Mitchell C.R., Boorjian S.A., Umbreit E.C., Rangel L.J., Carlson R.E., Karnes R.J. 20-Year survival after radical prostatectomy as initial treatment for cT3 prostate cancer. BJU Int. 2012;110:1709–1713. 4. Bill-Axelson A., H., Holmberg L., Garmo Rider J.R., Taari K., Busch C., Nordling S., Häggman M., Andersson S.O., Spångberg A., Andrén O., Palmgren J., Steineck G., Adami H.O., Johansson J.E. Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. N. Eng. J. Med. 2014;370:932–942. 5. Wilt T.J., Brawer M.K., Jones K.M., Barry M.J., Aronson W.J., Fox S., Gingrich J.R., Wei J.T., Gilhooly P., Grob B.M., Nsouli I., Iyer P., Cartagena R., Snider G., Roehrborn C., Sharifi R., Blank W., Pandya P., Andriole G.L., Culkin D., Wheeler T. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N. Eng. J. Med. 2012;367:203–213. 6. Sammon J.D., Karakiewicz P.I., Sun M., Sukumar S., Ravi P., Ghani K.R., Bianchi M., Peabody J.O., Shariat S.F., Perrotte P., Hu J.C., Menon M., Trinh Q.D. Robot-assisted versus open radical prostatectomy: the differential effect of regionalization, procedure volume and operative approach. J. Urol. 2013;189:1289–1294. 7. Sood A., Jeong W., Peabody J.O., Hemal A.K., Menon M. Robot-assisted radical prostatectomy: inching toward gold standard. Urol. Clin. North Am. 2014;41:473–484. 8. Lepor H. Does the medical evidence justify robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy as the new gold standard for radical prostatectomy? Urol. Oncol. 2013;31:137–139. 9. Heidenreich A., Bastian P.J., Bellmunt J., Bolla M., Joniau S., van der Kwast T., Mason M., Matveev V., Wiegel T., Zattoni F., Mottet N. European Association of Urology. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: Screening, diagnosis, and local treatment with curative intent – update 2013. Eur. Urol. 2014;65:124–137. 10. Stephenson A.J., Eggener S.E., Hernandez A.V., Klein E.A., Kattan M.W., Wood D.P.Jr., Rabah D.M., Eastham J.A., Scardino P.T. Do margins matter? The influence of positive surgical margins on prostate cancer-specific mortality. Eur. Urol. 2014;65:675–680. 11. Smith J.A. Jr., Chan R.C., Chang S.S., Herrell S.D., Clark P.E., Baumgartner R., Cookson M.S. A comparison of the incidence and location of positive surgical margins in robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy and open retropubic radical prostatectomy. J. Urol. 2007;178:2385–2389. 12. Sooriakumaran P., Srivastava A., Shariat S.F., Stricker P.D., Ahlering T., Eden C.G., Wiklund P.N., Sanchez-Salas R., Mottrie A., Lee D., Neal D.E., Ghavamian R., Nyirady P., Nilsson A., Carlsson S., Xylinas E., Loidl W., Seitz C., Schramek P., Roehrborn C., Cathelineau X., Skarecky D., Shaw G., Warren A., Delprado W.J., Haynes A.M., Steyerberg E., Roobol M.J., Tewari A.K. A multinational, multi-institutional study comparing positive surgical margin rates among 22 393 open, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy patients. Eur. Urol. 2014;66:450–456. 13. Alemozaffar M., Sanda M., Yecies D., Mucci L.A., Stampfer M.J., Kenfield S.A. Benchmarks for operative outcomes of robotic and open radical prostatectomy: results from the health professionals follow-up study. Eur. Urol. 2015;67:432–438. 14. Haglind E., Carlsson S., Stranne J., Wallerstedt A., Wilderäng U., Thorsteinsdottir T., Lagerkvist M., Damber J.E., Bjartell A., Hugosson J., Wiklund P., Steineck G. LAPPRO steering committee. Urinary incontinence and erectile dysfunction after robotic versus open radical prostatectomy: a prospective, controlled, nonrandomised trial. Eur. Urol. 2015;68(2):216–225. 15. Hu J.C., Gandaglia G., Karakiewicz P.I., Nguyen P.L., Trinh Q.D., Shih Y.C., Abdollah F., Chamie K., Wright J.L., Ganz P.A., Sun M. Comparative effectiveness of robot-assisted versus open radical prostatectomy cancer control. Eur. Urol. 2014;66:666–672. 16. Gagnon L.O., Goldenberg S.L., Lynch K., Hurtado A., Gleave M.E. Comparison of open and robotic-assisted prostatectomy: The University of British Columbia experience. CUAJ. 2014;8:92–97. 17. Раснер П.И., Котенко Д.В., Колонтарев К.Б., Пушкарь Д.Ю. Сравнительный анализ функциональных результатов радикальной позадилонной и робот-ассистированной простатэктомии у больных локализованным раком предстательной железы. Экспериментальная и клиническая урология. 2014;4:26–30. 18. Thompson J.E., Egger S., Böhm M., Haynes A.M., Matthews J., Rasiah K., Stricker P.D. Superior quality of life and improved surgical margins are achievable with robotic radical prostatectomy after a long learning curve: a prospective single-surgeon study of 1552 consecutive cases. Eur. Urol. 2014;65:521–531.

Релевантные публикации

Реконструкция опорно-связочного аппарата малого таза при робот-ассистированной радикальной простатэктомии как этап кривой обучения

Светочева Я.А., Слусаренко Р.И., Цариченко Д.Г., Суханов Р.Б., Безруков Е.А., Рапопорт Л.М.
Абдоминальная хирургия, Урология