Мосоян М. С., Федоров Д. А.

Современная робототехника в медицине

Резюме

На сегодняшний день робот-ассистированная хирургия и в целом применение роботов в медицине знаменует качественно новый этап развития минимально инвазивных технологий и эндовидеохирургии за счет высокого уровня точности, функциональности и эргономичности современных роботических систем. С помощью роботических технологий повышается качество диагностических манипуляций, улучшаются результаты терапевтических процедур и хирургических вмешательств, что в конечном итоге ведет к улучшению прогноза и качества жизни для пациентов, при этом также значительно расширяются возможности клиницистов. В данной обзорной статье приведены основные исторические вехи и предпосылки развития автоматизации и роботических технологий, применяемых в различных отраслях производства, с древних времен до настоящего времени. Кратко изложена история применения роботизированных процедур в разных областях медицины. Особое внимание уделено робот-ассистированной хирургии как одному из главных плацдармов применения современных технологий. На данный момент можно смело говорить, что медицинская робототехника играет очень важную роль в развитии хирургии будущего.


Список сокращений: ЛРП — лапароскопическая радикальная простатэктомия, ОРП — открытая радикальная простатэктомия, РАНЭ — робот-ассистированная радикальная нефрэктомия, РАП — робот-ассистированная пиелопластика, РАРП — робот-ассистированная радикальная простатэктомия, РАРЦ — робот-ассистированная радикальная цистэктомия/цистопростатэктомия, РРП — робот-ассистированная резекция почки.


Введение

Более ранняя диагностика, повышение эффективности проведения терапевтических мероприятий в сочетании с улучшением хирургических методов лечения привели к улучшению прогноза и функциональных результатов для пациентов, увеличению продолжительности жизни и постоянному расширению границ выживаемости. В результате роль клиницистов, несомненно, стала связана с обработкой большого количества мультимодальной, многомерной, многомасштабной, интервенционной, метаболической и системной информации, помимо анатомических деталей. Ранняя диагностика обеспечивает меньший объем поражения органов патологическим процессом, требующий не только минимально инвазивного доступа, но и максимальной прецизионности вмешательства, зачастую сверхчеловеческой ловкости, видения, анализа и принятия решений. В этом отношении медицинская робототехника играет важную роль в развитии хирургии будущего.


История роботов

Философия автоматизации впервые была изложена древнегреческим мыслителем Аристотелем в IV веке до н. э. Существуют данные, что автоматические машины создавались на территории Древней Греции, Древнего Китая, Древнего Рима. В 322 году до н. э. древнегреческий изобретатель Архит Тарентский сотворил деревянного голубя, летающего при помощи струй пара. Большой вклад в развитие механики, гидравлики и пневматики внесли александрийские математики и философы, Герон и Ктезибий, жившие в конце III века до н. э., многие изобретения которых перевернули представления о возможностях человека. В эпоху Средневековья значительная часть их изобретений, трудов и чертежей была уничтожена и утрачена, и развитие прогресса, в том числе в области меха- ники, приостановилось [1].


В конце XV века великий художник и изобретатель Леонардо да Винчи для развлечения королевской семьи спроектировал механического рыцаря, облаченного в броню, которого можно назвать первым антропоморфным роботом. Внутри доспехов находился механизм, приводящий в движение искусственного человека при помощи системы тросов и роликов и позволявший ему имитировать человеческие движения. Подробные чертежи этого механизма были найдены в 1950-х годах [2]. К другим известным изобретателям эпохи Возрождения относятся Торриано, сконструировавший в 1540 году женщину, играющую на мандолине, Жак де Вокансон, создатель механической утки, способной двигаться, пить и есть, Пьер Жаке-Дро — часовщик, создавший сохранившихся по сей день «автоматонов» (антропоморфных механизмов — художник, музыкант, каллиграф), Жозеф Мари Жаккар, Вольфганг фон Кемпелен [3].


Важной исторической вехой в робототехнике является конец XIX века. В 1898 году гениальный изобретатель Никола Тесла впервые продемонстрировал возможность дистанционного управления устройствами, создав лодку на радиоуправлении. В начале ХХ века Генри Форд, благодаря внедрению в производство конвейера вместо ручной сборки, произвел настоящую революцию в машиностроении. Сошедший с конвейера Ford Model T ознаменовал начало новой эры промышленности, усложнение производства и неминуемый прогресс в индустрии создания машин и механизмов. Сам термин «робот» появился лишь в 1920 году, благодаря чешскому писателю-фантасту Карелу Чапеку и его брату и соавтору Йозефу. В действие одной из своих пьес, «R.U.R», автор ввел человекоподобные механизмы и назвал их «роботами» (от чешского «robota» — тяжелый физический труд). В литературе тему роботов развил писатель Айзек Азимов, а сборник рассказов «Я, робот» принес ему всемирную известность [4]. В 1951 году Рэймонд Гоерц, работавший в комиссии по атомной энергетике в США, спроектировал механический телеуправляемый манипулятор для работы с радиоактивными веществами, исключающий непосредственный контакт с ними человека. Несколько лет спустя был создан первый промышленный робот «Unimate», использовавшийся для сварки и литья на заводах компании General Motors [5].


История роботов в медицине

Именно «Unimate» послужил прообразом первого робота, использовавшегося в медицине. В 1977 году В. Шайнман сконструировал роботическую систему PUMA 560 (Programmable Universal Machine for Assembly), которая была усовершенствована и использована в 1985 году в нейрохирургии для точного направления движения иглы при проведении биопсии головного мозга человека [6]. Этот момент считается отправной точкой в истории медицинских роботов. В 1988 году уролог Джон Уикхэм, которому принадлежит термин «минимально инвазивная хирургия», совместно с Брэйном Дэвисом из Имперского колледжа Лондона представил роботическую систему PROBOT, созданную специально для проведения трансуретральной резекции предстательной железы. Первая операция с использованием данной системы была успешно выполнена в Лондоне в 1991 году [7]. Годом позже компанией Integrated Surgical Systems была представлена хирургическая система ROBODOC для использования в ортопедии при эндопротезировании тазобедренного сустава [8]. В дальнейшем подобные устройства были разработаны для использования при замене коленного сустава (Acrobot, The Acrobot Company, Ltd., Лондон, Великобритания) и в хирургии височной кости (RX-130, Staubli Unimation Inc., Faverges, France), которые используются по сей день [9]. В 1993 году компанией Computer Motion Inc. было представлено роботизированное устройство для фиксации и изменения положения видеокамеры при проведении лапароскопических операций, которое получило название Aesop («Эзоп»). Хирургический комплекс прикреплялся к операционному столу или тележке и перемещал эндоскоп при помощи голосового управления либо позволял устанавливать эндоскоп вручную [5]. В 1995 году компания Computer Motion Inc. объединила два робота-манипулятора с инструментами и Aesop для создания системы ZEUS («Зевс»). Манипуляторы-руки роботического комплекса были телеуправляемы хирургом, который совершал движения с помощью инструментов управления («мастер-рук» или джойстиков) на консоли хирурга. Технически ZEUS не являлся роботом, поскольку он не следовал запрограммированным движениям, а скорее был компьютерным телеманипулятором с интерактивными роботизированными руками. Чтобы повысить точность движения инструмента, ZEUS отфильтровывал тремор рук и мог масштабировать размашистые движения руки хирурга в короткие и точные движения инструмента. Хирургическая система ZEUS использовалась при проведении первой в истории трансатлантической хирургической операции (операции Линдберга). 7 сентября 2001 года французский профессор, хирург J. Marescaux из Нью-Йорка (США) выпол- нил холецистэктомию пациенту, находившемуся на расстоянии в несколько тысяч километров, в г. Страсбург (Франция) [10].


В 1999 году компания Intuitive Surgical Inc. (США) ввела в эксплуатацию роботическую хирургическую систему da Vinci. Как и ZEUS, da Vinci представляет собой телеуправляемую систему, которая состоит из трех компонентов:

  • консоль хирурга, на которой расположены средства управления манипуляторами;
  • тележка пациента, снабженная четырьмя руками-манипуляторами, одна из которых служит для фиксации эндоскопа, изображение с которого передается на монитор, встроенный в консоль хирурга, остальные же предназначены для фиксации инструментов;
  • эндовидеохирургическая стойка.


Точность движения механических манипуляторов превосходит возможности рук человека, поскольку они имеют семь степеней свободы и способность изгиба на 90 градусов. На экран выводится 3D-изображение оперируемого участка. Хирург управляет манипуляторами с помощью сенсорных джойстиков, причем движения хирурга с абсолютной точностью воспроизводятся роботическими инструментами, обеспечивая улучшенную артикуляцию, которая увеличивает простоту наложения швов и позволяет выполнять сложнейшие манипуляции с максимальной точностью. В конечном итоге это обеспечивает высокое качество операции и повышает безопасность ее проведения. Несколько лет компания Computer Motion конкурировала с Intuitive Surgical, но в июне 2003 года произошло объединение двух компаний в Intuitive Surgical Inc., после чего было закрыто производство систем ZEUS и модернизировано производство Da Vinci [11].


Современные роботы в различных областях медицины

В 2001 году начались первые клинические исследования аппарата CyberKnife — кибернож (Accuray Inc., г. Саннивейл, Калифорния, США). Он представляет собой минимально инвазивную радиохирургическую роботизированную систему, используемую для лечения опухолей черепа и позвоночника (а также рака предстательной железы, легких, печени и поджелудочной железы) с использованием линейных ускорителей. В системе используются контроль по изображению и робот-манипулятор с компьютерным управлением, позволяющие непрерывно отслеживать перемещения опухоли и пациента на протяжении процедуры и производить соответствующие корректирующие действия. Благодаря своей исключительной точности системе не требуются инвазивные рамки для фиксации головы или других частей тела пациента, что значительно повышает гибкость системы. Радиохирургическая система обладает возможностью онлайн-трекинга мишени и облучения с синхронизацией дыхания. Эта система признана стандартной технологией радиотерапии онкологических заболеваний, более 100 000 пациентов проходят лечение по всему миру. CyberKnife является примером коммерчески доступного и широко используемого безрамного радиохирургического робота [12].


В 2007 году компанией Endocontrol (Франция) была разработана первая роботизированная система для лапароскопической хирургии с голосовым управлением, получившая название VIKY, которая используется в гинекологии, общей хирургии, урологии, торакальной хирургии и насчитывает порядка 150 устройств по всему миру [13]. В том же году была представлена роботизированная магнитная навигационная система Niobe (Stereotaxis, США) для эндоваскулярных операций на сердце, а также эндоскопических манипуляций в гастроэнтерологии (капсульная эндоскопия). Система состоит из двух магнитов с роботизированным управлением рядом с операционным столом. Во время процедуры врач использует 3D-навигацию, интуитивный компьютерный интерфейс для настройки магнитного поля вокруг пациента, что позволяет точно направлять движение катетера либо капсулы со встроенным магнитом [14]. Компания Hansen Medical в 2007 году выпустила специализированную роботическую систему для Sensei для проведения эндоваскулярных транскатетерных вмешательств на сердце, в частности коррекции наджелудочковой тахикардии, трепетания предсердий, а также сложных процедур аблации для лечения фибрилляции предсердий. Также, как и у системы Niobe, имеется удаленное управление, обеспечивающее стабильность, точное позиционирование и проведение катетера, однако интегрированной навигационной системой у Sensei является 3D-картирование, флюороскопия и УЗИ.


В 2009 году на базе Sensei была создана усовершенствованная система для эндоваскулярных вмешательств — Magellan. Еще одним примером этой группы медицинских роботов является система CorPath GRX, созданная несколькими годами позже компанией Corindus Vascular Robotics (США) [15, 16]. 2009 год ознаменовался дальнейшим развитием управляемых гибких катетеров для эндолюминального доступа и работы в ограниченных областях, недоступных для ригидной лапароскопии. В 2011 году американской компанией Mazor Robotics был разработан специализированный роботизированный комплекс Renaissance для нейрохирургии. Система предоставляет врачам возможность, благодаря специальной программе, заранее спланировать все этапы оперативного вмешательства, продумать размеры необходимых имплантатов и фиксирующих материалов. После установки роботической платформы непосредственно на позвоночный столб пациента и синхронизации разработанного хирургического плана с текущим положением платформы выполняется запланированный объем хирургического вмешательства с максимальной прецизионностью — до 1,5 мм. На данный момент большая часть мирового опыта выполнения роботизированных вмешательств на позвоночнике связана именно с Renaissance [17].


С течением времени приоритетным направлением в медицинской робототехнике становится создание более компактных, легких и безопасных роботических систем с усовершенствованным искусственным интеллектом, которые легко могут быть интегрированы в клинический рабочий процесс. Благодаря разработкам в сфере узкоспециализированных хирургических роботов в 2009–2013 годах миру были представлены ортопедические роботические системы Mako (Stryker, США) и Navio (Smith & Nephew, Великобритания). Оба аппарата представляют собой полуактивные роботизированные системы, используемые для замены коленного сустава. Mako использует 3D-модель коленного сустава пациента для предоперационного планирования хирургического вмешательства. Система обеспечивает как слуховую, так и тактильную обратную связь, ограничивая рабочее пространство бура. Navio не использует предоперационное КТ-сканирование, поскольку система постоянно отслеживает как анатомию пациента, так и роботизированное устройство с помощью инфракрасной камеры и оптических приборов. Mako является параллельным команипулятором (хирург и робот работают вместе для перемещения инструмента), Navio является последовательным команипулятором (хирург удерживает и перемещает робота, который перемещает инструмент) [18].


В 2015 году Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) была одобрена технология Flex Robotic System (Medrobotics, США), которая является первой специализированной хирургической платформой, основанной на управляемом и настраиваемом объеме робототехники, который обеспечивает доступ через естественные пути в отоларингологии и колоректальных процедурах. Гибкий многоярусный эндоскоп, управляемый через единую точку доступа, может быть проведен по нелинейным извилистым анатомическим путям. Когда интересующая область достигнута, роботизированный эндоскоп становится жестким и служит устойчивой платформой, на которой визуализируются и управляются гибкие инструменты [19]. Еще одной роботической системой, применяющейся в ЛОР-хирур-ии, является μRALP, разработанная Mattos и коллегами в 2015 году для микрохирургического ла- зерного лечения поражений гортани [20]. По тому же принципу работают и созданный в 2011 году J. Shang с коллегами робот i-Snake, и разработанный несколько позднее Micro-IGES, который уже про- шел клинические испытания, нашедший себе применение в хирургическом лечении поражений желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей и бронхов [21]. Еще одной перспективной разработкой в области роботической эндоскопии является представленная в 2018 году компанией Auris Health Inc. система Monarch. Данная роботическая система создана для проведения диагностической и лечебной бронхоскопии, она обеспечивает доступ в бронхи субсегментарного порядка и, благодаря 3D-МСКТ-навигации в сочетании с изображением в высоком разрешении, передаваемым с эндоскопа, а также эргономичному управлению, позволяет выполнить прицельную биопсию периферических образований легких [22].


Роботы-хирурги

В 2018 году на симпозиуме Хэмлина в Лондоне компания Intuitive Surgical Inc. презентовала роботический хирургический комплекс нового поколения — Da Vinci SP, пришедший на смену предыдущим генерациям: da Vinci Xi, da Vinci X и da Vinci Si, которых на сегодняшний день в мире больше всего. Что касается генерации da Vinci S, da Vinci Standart, с 2018 года их техническое обслуживание прекратилось. Новейшая система da Vinci SP создана для однопортовой хирургии, т. е. через разрез длиной 2,5 см устанавливается единственный троакар, через который вводятся все 3 инструмента и эндоскоп, причем и эндоскоп, и хирургические инструменты являются гибкими. Данные преимущества позволяют осуществлять доступ к анатомическим образованиям в пределах 360 градусов из одного порта, минимизировать инвазивность процедуры, а также существенно повысить эффективность трансоральных хирургических вмешательств [23].


В большинстве развитых стран мира уже достаточно давно ведутся разработки роботических систем для хирургии, чтобы создать продукт, который будет способен конкурировать с da Vinci, при этом инженеры стараются компенсировать недостатки уже известных систем и стремятся создать идеальную. Одним из таких комплексов является созданный компанией TransEnterix (США) аппарат Senhance. Он представляет собой роботизированную платформу консольного типа, состоящую из пульта дистанционного управления, манипуляторов и узла соединения. Каждый из трех манипуляторов-рычагов установлен на отдельной тележке. Манипуляторы лапароскопического типа обеспечивают тактильную обратную связь от рычагов с тросовым приводом, которые обеспечивают 7 степеней свободы. На экран выводится 3D-изображение в высоком разрешении, имеется встроенная система управления камерой, которая центрирует изображение в точке, на которую смотрит хирург. Аппарат Senhance одобрен FDA в 2017 году и успешно применяется главным образом в гинекологии и колоректальной хирургии [24].


Еще один представитель Нового Света — SPORT (Single Port Orifice Robotic Technology) — однопортовая роботизированная хирургическая система (Titan Medical Inc., Канада), которая состоит из рабочей станции и роботизированной платформы, управляемой хирургом с помощью ручных контроллеров, ножных педалей и сенсорного 3D-HD-экрана. Для операций используются гибкие многосуставные инструменты и эндоскоп. Хорошие результаты использования системы SPORT продемонстрированы в экспериментах на животных моделях [25]. В стадии разработки находятся системы SurgiBot и SPIDER (обе — компания TransEnterix, США) — роботизированные комплексы для однопортовой минимально инвазивной хирургии. Хирурги используют гибкие контролируемые инструменты, вводимые через единственный эндопорт. Обе роботизированные системы позволяют размещать несколько инструментов в рабочем канале, а также обеспечивают трехмерную визуализацию, эргономичное управление и точность движений с масштабированием. Главной целью создания этих систем является обеспечение хирургическими роботами регионов с недостаточным их количеством с минимальными затратами на приобретение [26].


Одним из европейских проектов является роботический хирургический комплекс консольного типа MiroSurge (RMC, DLR, Немецкий аэрокосмический центр, Германия). Представляет собой систему телеманипулируемой малоинвазивной роботизированной хирургии, включающую в себя 3–5 индивидуальных инструментов с несколькими режимами управления и возможностью установки в различных позициях на направляющих операционного стола [27]. Также к европейским разработкам относится система Versius (Cambridge Medical Robotics Ltd., Великобритания) — это легкая модульная роботизированная система, предназначенная для лапароскопических операций на верхней части желудочно-кишечного тракта, для гинекологических, колоректальных операций и операций на почках. Модульная конструкция обеспечивает гибкость и универсальность позиционирования в операционной, в то же время имеется возможность подключения многочисленных инструментов к манипуляторам [28]. Весьма перспективной представляется совместная разработка компаний Google и Ethicon — «Verb Surgical». Она представляет собой систему для консолидации данных, получаемых от роботических хирургических систем всех производителей по всем пациентам из медицинских учреждений (истории болезни, мед. карты) от врачей различных специальностей, для создания «идеального» роботического комплекса с системой «умной» визуализации, способностью к самообучению и самопроверке, универсального для пациента и для врача, а также для оптимизации цены [29].


Классификация медицинских роботов

С появлением медицинских роботизированных технологий появились новые термины. В частности, телехирургия — использование при хирургическом вмешательстве устройств «ведущий–ведомый», в которых ведущий и ведомый компоненты физически разделены. Хирург, который располагается на удаленном расстоянии от операционного стола осуществляет активное управление инструментами. Обмен данными между консолью хирурга и инструментами происходит по телекоммуникационной линии. Хотя устройства «ведущий–ведомый» обычно находятся в одном и том же помещении во время операции, процедура может быть выполнена с помощью хирургической консоли, расположенной в другой комнате или даже в другом регионе.


Сегодня всех существующих хирургических роботов можно разделить следующим образом:

  • Пассивные роботы — не обладают автономией. Управляются вручную, самостоятельно движений не выполняют (например, Neuronavigator).
  • Телеуправляемые роботы — не обладают автономией. Удерживают хирургические инструменты, которыми управляет человек дистанционно (например, da Vinci).
  • Полуактивные (взаимодействующие) роботы — «истинные роботы-ассистенты». Оператор постоянно контролирует систему. Робот обеспечивает некоторое управление. Примеры включают роботов с виртуальными функциями (полуактивные — Renaissance, Navio; взаимодействующие — Mako).
  • Активные роботы, обладающие автономностью в рамках конкретной задачи. Оператор осуществляет дискретный контроль, робот выполняет определенное задание автономно, но с инициативы оператора (например, ROBODOC).
  • Активные роботы, которые автономно выполняют запланированное движение, условно автономные роботы. Оператор строит и подтверждает хирургический план/план лечения. Робот выполняет процедуру автономно под контролем оператора (например, CyberKnife).

Будущее роботической хирургии

Роботы с высоким уровнем автономии — роботы способные принимать медицинские решения под контролем человека (на данный момент не существуют).

Полностью автономные роботы, способные выполнять хирургическое вмешательство полностью без участия человека (на данный момент — научная фантастика). Также медицинских роботов можно разделить по сфере их применения:


1. Хирургические роботы.

  • Нейрохирургические — использующиеся при хирургических вмешательствах на позвоночном столбе и головном мозге (Neuromate, Renaissance).
  • Эндоскопические — использующиеся при бронхоскопии (Auris Monarch), внутрипросветных манипуляциях в ЛОР-хирургии (μRALP), манипуляциях на органах ЖКТ и верхних дыхательных путях (Flex Robotic System, i-Snake).
  • Эндоваскулярные — управляемые гибкие катетеры для проведения эндоваскулярных вме- шательств на сердце и сосудах (Magellan, Niobe, Sensei, CorPath).
  • Роботы для радиохирургии — CyberKnife.
  • Универсальные лапароскопические ро- боты — телеуправляемые манипуляторы (Aesop/ ZEUS, VIKY, Da Vinci).

2. Вспомогательные медицинские роботы.

  • Реабилитационные — роботы ухода (Riba), роботы-компаньоны (PARO), роботы-экзоскелеты (ALEX, LOPES, RUPERT).
  • Фармакологические — роботы-фармдиспенсеры (RPDS), роботы для таргетной доставки лекарственных препаратов через кровоток (микро- боты/микророботы/нанороботы).
  • Обслуживающие (госпитальные) роботы — роботы для дезинфекции (Xenex Robot), роботы для наблюдения, обучения и телеприсутствия (InTouch tele-robotic system), автономные мобильные манипуляторы, для транспортировки медикаментов, оборудования, расходных материалов (TUG), социальные роботы-администраторы/секретари, способные распознавать десятки языков (Pepper, Nao).

3. Другие медицинские роботы.

  • Роботическая система для пересадки волос (ARTAS).
  • Робот для венопункции (Veebot).
  • Роботические системы для реанимационных отделений (The AutoPulse Plus, LS-1).

Хирургия Da Vinci сегодня

В последние годы начала появляться конкуренция на рынке медицинских роботов, наиболее серьезными из потенциальных противников Intuitive Surgical являются компании TransEnterix, Titan Medical, Accuray, MAKO Surgical, Mazor Robotics, Hansen Medical и др. Несмотря на это, на данный момент именно компания Intuitive Surgical уже на протяжении длительного времени является фактически монополистом на мировом рынке роботизированных хирургических комплексов, во многом благодаря огромному количеству запатентованных технологий, использующихся в da Vinci. Компания обладает более 1700 национальных и международных патентов на технологии. С тех пор как в 2000 году Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США дало разрешение на проведение с помощью хирургического робота da Vinci операций, da Vinci является единственной в мире универсальной роботизированной системой с дистанционным управлением, распространенной и широко используемой на всех континентах. По данным Intuitive Surgical Inc., на сегодняшний день в мире установлено почти 5500 роботических хирургических систем da Vinci, из них около 3000 — в США, порядка 900 — в странах Европы.


Число выполняемых робот-ассистированных операций растет с каждым годом, на данный момент в мире выполнено более 6 000 000 роботических операций. Первый в России и странах СНГ роботический хирургический комплекс da Vinci был установлен в 2007 году в Свердловской областной клинической больнице No 1, где 4 ноября того же года была выполнена первая робот-ассистированная операция. На данный момент в России установлено в общей сложности 33 роботических хирургических комплекса, выполнено более 16 500 операций. Валидация роботической хирургической системы da Vinci началась с кардиохирургии, однако в настоящее время лидирующими специальностями по применению данной технологии являются урология, гинекология и общая хирургия. Помимо этих специальностей, уже осуществляется либо планируется применение da Vinci в торакальной и кардиохирургии, колоректальной хирургии, ЛОР-хирургии, ортопедии. В России порядка 66 % всех робот-ассистированных операций выполняется урологами. Неуклонно растет число публикаций по роботической хирургии. В 2017 год количество публикаций, связанных с роботической хирургией составляло более 13 500, причем количество публикуемых статей возросло до 2000 за год. За последние годы появились в том числе и длительные сравнительные многоцентровые исследования, мета-анализы и рандомизированные контролируемые исследования, доказывающие эффективность и безопасность роботической хирургии.


Робот-ассистированные операции


Робот-ассистированная радикальная простатэктомия

В нашей стране хирургическое лечение локализованного рака предстательной железы включает открытую радикальную простатэктомию (ОРП), которая может быть выполнена позадилонным либо промежностным способом, лапароскопическую радикальную простатэктомию (ЛРП) и робот-ассистированную радикальную простатэктомию (РАРП). Долгое время ОРП являлась «золотым стандартом» лечения локализованного рака предстательной железы, обеспечивающим удовлетворительные онкологические и функциональные результаты [30]. В нашей стране ОРП является наиболее распространенным методом лечения локализованного рака простаты, операция выполняется во многих регионах России на протяжении многих лет. Основными недостатками данного метода являются травматичность и сравнительно большой объем кровопотери. ЛРП была впервые выполнена в 1991 году W. Schuessler с коллегами. В течение десятилетия методика претерпевала различные модификации и в конечном итоге, по мере накопления опыта, в начале 2000-х, стала альтернативой открытой хирургии. В России первая ЛРП была выполнена в 2000 году В. Л. Медведевым. С середины 2000-х годов ЛРП успешно применялось в России в хорошо оснащенных экспертных клиниках. В 2000 году в США была выполнена первая РАРП [31]. В России данное вмешательство было выполнено впервые в 2008 года в клинике урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова. Оперировал американский роботический хирург V. Patel совместно с главным урологом Минздрава России Д. Ю. Пушкарем. Первые результаты были опубликованы в 2010 году. Профессор Д. Ю. Пушкарь и соавторы представили свои данные по 80 РАРП, причем результаты лечения были схожи с аналогичными, достигнутыми при внедрении роботической программы за рубежом [32]. Первая робот-ассистированная простатэктомия в Северо-Западном регионе была выполнена в НМИЦ им. В. А. Алмазова. На сегодняшний день Центр Алмазова — одно из российских учреждений, которое имеет большой опыт по проведению данной операции (рис. 1).



Робот-ассистированная операция в НМИЦ им. В. А. АлмазоваРис. 1. Робот-ассистированная операция в НМИЦ им. В. А. Алмазова

 


Робот-ассистированная резекция почки

Несмотря на то, что «золотым стандартом» лечения локализованного рака почки долгое время считалась радикальная нефрэктомия, на сегодняшний день органосохраняющие вмешательства на почке приняты в качестве стандартного подхода при опухолях почек, поскольку обеспечивают лучшие функциональные результаты, а также связаны с меньшим риском возникновения кардиоваскулярных осложнений [33]. Ранее считалось, что выполнение резекции почки целесообразно только при опухолях маленьких размеров либо при опухоли единственной функционирующей почки, однако позднее показания к органосохраняющим операциям при почечно-клеточном раке расширились — в настоящее время в медицинских центрах экспертного класса выполняются резекции почки при здоровой контралатеральной почке, при крупных новообразованиях почек, в том числе до 7 см в наибольшем измерении [34]. В 1993 году H. N. Winfield впервые сообщил о лапароскопической резекции почки, впоследствии многие авторы докладывали об успешных долгосрочных онкологических и не онкологических результатах минимально инвазивной резекции почки при опухолях. С момента, когда было сообщено о первом успешном опыте робот-ассистированной резекции почки (РРП) [35], было опубликовано множество исследований, доказывающих выполнимость, эффективность и безопасность данного вмешательства. Первая РРП в России была выполнена в 2010 году в Санкт-Петербурге профессором Д. Ю. Семеновым (совместно с М. С. Мосояном, С. Х. Аль-Шукри), позднее было сообщено об успешных результатах лечения 4 пациентов (рис. 2) [36]. На данный момент РРП, по сравнению с открытой резекцией почки, обеспечивает сопоставимые онкологические и функциональные результаты при меньших рисках развития периоперационных осложнений (по Clavien-Dindo). По сравнению с ЛРП, РРП связана с меньшим риском интраоперационных осложнений, а также лучшим сохранением функции почки [37].



Начало робот-ассистированной резекции почки (оперирует профессор М. С. Мосоян)Рис. 2. Начало робот-ассистированной резекции почки (оперирует профессор М. С. Мосоян). Этап установки эндопортов и «докинг» роботического хирургического комплекса

 


На сегодняшний день именно робот-ассистированная радикальная простатэктомия и робот-ассистированная резекция почки являются наиболее распространенными урологическими вмешательствами, выполняемыми в России.


Другие робот-ассистированные урологические операции


Робот-ассистированная радикальная нефрэктомия (РАНЭ). Несмотря на то, что в последние годы были существенно расширены показания для органосохраняющих операций при раке почки, радикальная нефрэктомия выполняется повсеместно, при опухолях стадии T2, а также при определенных характеристиках опухоли, не позволяющих планировать органосохраняющее лечение. РАНЭ была впервые описана D. W. Klinger и соавторами [38]. В России данное вмешательство было впервые осуществлено в 2010 году в Центре Алмазова. С тех пор в нашей стране накоплен большой опыт выполнения подобных вмешательств, они проводятся практически во всех медицинских центрах, имеющих комплексы da Vinci, демонстрируя удовлетворительные онкологические и функциональные результаты в сравнении с открытой методикой, при этом обладая всеми преимуществами минимально инвазивной хирургии [36].


Робот-ассистированная пиелопластика (РАП). Робот-ассистированная пластика пиелоуретерального сегмента успешно выполняется с 2001 года. Первым хирургом, выполнившим та- кое вмешательство, является австриец M. Gettman, опубликовавший в 2002 году результаты лечения 9 пациентов, доказав тем самым эффективность и безопасность методики [39]. Впоследствии было опубликовано множество исследований, в том числе многоцентровых, согласно которым выполнение РАП целесообразно, связано с минимальной послеоперационной морбидностью и имеет многообещающие показатели проходимости и долгосрочные результаты [40]. В России робот-ассистированная пиелопластика выполняется в нескольких учреждениях, однако эти операции выполняются гораздо реже, чем роботические вмешательства при раке почки и предстательной железы.


Робот-ассистированная радикальная цистэктомия/цистопростатэктомия (РАРЦ). В 2003 году M. Menon выполнил первую робот-ассистированную радикальную цистопростатэктомию у мужчины с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. В том же году выполнена цистэктомия у женщины, причем отведение мочи осуществлялось как путем формирования илеокондуита, так и путем создания ортотопического мочевого пузыря [41]. В настоящее время имеются данные, в том числе рандомизированных контролируемых исследований, которые гласят, что РАРЦ связана с меньшей послеоперационной морбидностью, а также меньшей длительностью госпитализации по сравнению с открытым методом при аналогичных онкологических результатах [42]. В нашей стране РАРЦ выполняется всего в нескольких центрах.


Робот-ассистированная радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены. Впервые данная операция была описана в 2011 году R. Abaza, который имеет наибольший опыт в мире по таким вмешательствам. Позднее было опубликовано многоцентровое исследование, по данным которого роботизированная нефрэктомия, при наличии опухолевого тромба в нижней полой вене, является приемлемым методом хирургического лечения и может быть выполнена безопасно и эффективно у отобранных пациентов. Несмотря на техническую сложность вмешательства, в данном исследовании демонстрируются благоприятные результаты и воспроизводимость при должном опыте в роботической хирургии [43]. В России робот-ассистированная радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены с предварительной эндоваскулярной эмболизацией почечной артерии впервые была успешно выполнена в 2017 году в НМИЦ им. В. А. Алмазова д.м.н. М. С. Мосояном [44]. Всего, по нашим данным, в России выполнено 2 подобных операции, обе — в Центре Алмазова. 


Робот-ассистированная аденомэктомия. Робот-ассистированная аденомэктомия впервые была описана в 2008 году R. Sotelo с соавторами [45].

1. Hernigou P. Ambroise Paré IV: the early history of artificial limbs (from robotic to prostheses). Int Orthop. 2013; 37 (6): 1195–1197. 2. Yates DR, Vaessen C, Roupret M. From Leonardo to da Vinci: the history of robot-assisted surgery in urology. BJU Int. 2011; 108 (11): 1708–1713. 3. Kalan S, Chauhan S, Coelho RF, et al. History of robotic surgery. J Robot Surg. 2010; 4 (3): 141–147. 4. Hegarty NJ, Gill IS. Robotic urologic surgery: an introduction and vision for the future. Robotic Urologic Surgery. London: Springer; 2007: 1–4. 5. Sánchez-Martín FM, Jiménez Schlegl P, Millán Rodriguez F., et al. History of robotics: from archytas of tarentum until Da Vinci robot. (Part II). Actas Urol Esp. 2007; 31 (3): 185–196. 6. Beecher R. C. Puma: Programmable universal machine for assembly. In: Dodd GG, Rossol L, ed. Computer vision and sensor-based robots. Springer, Boston, MA, 1979: 141–152. 7. Harris SJ, Arambula-Cosio F, Mei Q, et al. The Probot — an active robot for prostate resection. Proc Inst Mech Eng H. 1997; 211 (4): 317–325. 8. Bargar WL, Bauer A, Börner M. Primary and revision total hip replacement using the Robodoc system. Clin Orthop Relat Res. 1998; 354: 82–91. 9. Jakopec M, Harris SJ, y Baena FR, et al. The Acrobot® system for total knee replacement. Industrial Robot. 2003; 30 (1): 61–66. 10. Marescaux J, Rubino F. The ZEUS robotic system: experimental and clinical applications. Surg Clin North Am. 2003; 83 (6): 1305–1315. 11. Kim HL, Schulam P. The PAKY, HERMES, AESOP, ZEUS, and da Vinci robotic systems. Urol Clin North Am. 2004; 31 (4): 659–669. 12. Kilby W, Dooley JR, Kuduvalli G, et al. The CyberKnife robotic radiosurgery system in 2010. Technol Can- cer Res Treat. 2010; 9 (5): 433–452. 13. Voros S, Haber GP, Menudet JF, et al. ViKY robotic scope holder: initial clinical experience and preliminary results using instrument tracking. IEEE/ASME transactions on mechatronics. 2010; 15 (6): 879–886. 14. Carpi F, Pappone C. Stereotaxis Niobe magnetic navigation system for endocardial catheter ablation and gastrointestinal capsule endoscopy. Expert Rev Med Devices. 2009; 6 (5): 487–498. 15. Rao S. Endovascular robotic catheters: an emerging transformative technology in the interventional radiology suite. Journal of Radiology Nursing. 2016; 35 (3): 211–217. 16. Smitson CC, Ang L, Pourdjabbar A, et al. Safety and feasibility of a novel, second-generation robotic-assisted system for percutaneous coronary intervention: first-in-human report. J Invasive Cardiol. 2018; 30 (4): 152–156. 17. Mazor Robotics Renaissance. Neurosurgical robotic systems. Functional Neurosurgery and Neuromodulation. 2018: 236. 18. Jacofsky DJ, Allen M. Robotics in arthroplasty: a comprehensive review. J Arthroplasty. 2016; 31 (10): 2353– 2363. 19. Wong JYY, Ho KY. Robotics for advanced therapeutic colonoscopy. Clin Endosc. 2018; 51 (6): 552–557. 20. Mattos LS, Andreff N. The μRALP project: new technologies and systems for robot-assisted laser phonomicrosurgery. 3rd Joint Workshop on New Technologies for Computer/Robot Assisted Surgery; 2013. 21. Di Marco AN, Jeyakumar J, Pratt PJ, et al. Evaluat- ing a novel 3D stereoscopic visual display for transanal endoscopic surgery: a randomized controlled crossover study. Ann Surg. 2016; 263 (1): 36–42. 22. Graetzel CF, Sheehy A, Noonan DP. Robotic bronchoscopy drive mode of the Auris Monarch platform. 2019 International Conference on Robotics and Automation (ICRA). IEEE; 2019: 3895–3901. 23. Troccaz J, Dagnino G, Yang G-Z. Frontiers of medical robotics: from concept to systems to clinical translation. Annu Rev Biomed Eng. 2019; 21: 193–218. 24. Stark M, Pomati S, D’Ambrosio A, et al. A new telesurgical platform — preliminary clinical results. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2015; 24 (1): 31–36. 25. Seeliger B, Diana M, Ruurda JP, et al. Enabling single-site laparoscopy: the SPORT platform. Surg endosc. 2019; 33 (11): 3696–3703. 26. Solis M. New frontiers in robotic surgery: the latest high-tech surgical tools allow for superhuman sensing and more. IEEE Pulse. 2016; 7 (6): 51–55. 27. Konietschke R, Hagn U, Nickl M, et al. The DLR MiroSurge — a robotic system for surgery. 2009 IEEE International Conference on Robotics and Automation. IEEE; 2009: 1589–1590. 28. Haig F, Medeiros A, Chitty K, et al. Usability assessment of Versius, a new robot-assisted surgical device for use in minimal access surgery. BMJ Surg Interv Health Tech- nologies. 2020; 2. 29. Peters BS, Armijo PR, Krause C, et al. Review of emerging surgical robotic technology. Surg Endosc. 2018; 32 (4): 1636–1655. 30. Walsh PC, Partin AW, Epstein JI. Cancer control and quality of life following anatomical radical retropubic pros- tatectomy: results at 10 years. J Urol. 1994; 152 (5 Pt 2): 1831–1836. 31. Binder J, Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int. 2001; 87 (4): 408–410. 32. Pushkar DY, Rasner PI, Kolontarev KB. Robot-assisted radical prostatectomy: analysis of the first 80 cases. Oncourologiya=Oncourology. 2014; 6 (3): 37–42. In Russian [Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Колонтарев К.Б. Радикальная простатэктомия с роботической ассистенцией: анализ первых 80 случаев. Онкоурология. 2014; 6 (3): 37–42]. 33. Van Poppel H, Da Pozzo L, Albrecht W, et al. A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. Eur Urol. 2007; 51 (6): 1606–1615. 34. Weight CJ, Larson BT, Gao T, et al. Elective partial nephrectomy in patients with clinical T1b renal tumors is associated with improved overall survival. Urology. 2010; 76 (3): 631–637. 35. Gettman MT, Blute ML, Chow GK, et al. Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy: technique and initial clinical experience with DaVinci robotic system. Urology. 2004; 64 (5): 914–918. 36. Al’-Shukri SK, Mosoyan MS, Semenov DYu, et al. Experience of 424 robot-assisted operations in St- Petersburg: radical prostatectomy, partial and radical nephrectomy. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova=Bulletin of surgery I.I. Greeks. 2016; 175 (5): 74–77. In Russian [Аль- Шукри С.Х., Мосоян М.С., Семенов Д.Ю. и др. Опыт 424 робот-ассистированных вмешательств в Санкт- Петербурге: радикальная простатэктомия, резекция почки и нефрэктомия. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2016; 175 (5): 74–77]. 37. Cacciamani GE, Medina LG, Gill T, et al. Impact of surgical factors on robotic partial nephrectomy outcomes: comprehensive systematic review and meta-analysis. J Urol. 2018; 200 (2): 258–274. 38. Klingler DW, Hemstreet GP, Balaji KC. Feasibility of robotic radical nephrectomy — initial results of single- institution pilot study. Urology. 2005; 65 (6): 1086–1089. 39. Gettman MT, Neururer R, Bartsch G, et al. Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty performed using the da Vinci robotic system. Urology. 2002; 60 (3): 509–513. 40. Buffi NM, Lughezzani G, Hurle R, et al. Robot- assisted surgery for benign ureteral strictures: experience and outcomes from four tertiary care institutions. European urology. 2017; 71 (6): 945–951. 41. Menon M, Hemal AK, Tewari A, et al. Robot-assisted radical cystectomy and urinary diversion in female patients: technique with preservation of the uterus and vagina. J Am Coll Surg. 2004; 198 (3): 386–393. 42. Lenfant L, Parra J, Verhoest G, et al. Multicentric comparison of surgical outcomes obtained after open radical cystectomy and robot-assisted laparoscopic radical cystectomy for muscle-invasive bladder cancer. European Urology Supplements. 2018; 17 (2): e1027–e1028. 43. Abaza R, Shabsigh A, Castle E, et al. Multi- institutional experience with robotic nephrectomy with inferior vena cava tumor thrombectomy. J Urol. 2016; 195 (4 Part 1.): 865–871. 44. Mosoyan MS, Chernyavskiy MA, P’yagay VI, et al. A case report of simultaneous mini-invasive treatment of a patient with kidney tumor and tumor thrombus in inferior vena cava. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya= Pathology of the circulatory and cardiac surgery. 2018; 22 (3): 69–74. In Russian [Мосоян М.С., Чернявский М.А., Пягай В.И. и др. Клинический случай одномоментного малоинвазивного хирургического лечения пациента с новообразованием почки и опухолевым тромбом в нижней полой вене. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2018; 22 (3): 69–74]. 45. Sotelo R, Clavijo R, Carmona O, et al. Robotic simple prostatectomy. J Urol. 2008; 179 (2): 513–515. 46. Novara G, Morlacco A, Autorino R, et al. Robot- assisted simple prostatectomy. In: Hemal AK, Menon M, ed. Robotics in genitourinary surgery. 2nd ed. Switzerland, Cham: Springer, 2018: 443–450. 47. Desai MM, Gill IS, Kaouk JH, et al. Robotic-assisted laparoscopic adrenalectomy. Urology. 2002; 60 (6): 1104–1107. 48. Kahramangil B, Berber E. Robotic adrenalectomy. In: Tsuda S, Kudsi OYU, ed. Robotic-assisted minimally invasive surgery. A comprehensive textbook. Switzerland, Cham: Springer, 2019: 109–115. 49. Semenov DYu, Tonoyan AG, Pankova PA, et al. Robot-assisted laparoscopic adrenalectomy. The first experience. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova= Bulletin of surgery I.I. Greeks. 2011; 170 (5): 35–37. In Russian [Семенов Д.Ю., Тоноян А.Г., Панкова П.А. и др. Робот- ассистированная лапароскопическая адреналэктомия. Первый опыт. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2011; 170 (5): 35–37]. 50. Kriger AG, Teplov AA, Berelavichus SV, et al. Robot-assisted operations in pelvic region. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova=Surgery. Journal named after N.I. Pirogov. 2013; 12: 29–36. In Russian [Кригер А.Г., Теплов А.А., Берелавичус С.В. и др. Робот-ассистированные операции в полости малого таза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013; 12: 29–36]. 51. Gala RB, Margulies R, Steinberg A, et al. Systematic review of robotic surgery in gynecology: robotic techniques compared with laparoscopy and laparotomy. J Minim Invasive Gynecol. 2014; 21 (3): 353–361. 52. Truong M, Kim JH, Scheib S, et al. Advantages of robotics in benign gynecologic surgery. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016; 28 (4): 304–310. 53. Kristensen SE, Mosgaard BJ, Rosendahl M, et al. Robot‐assisted surgery in gynecological oncology: current status and controversies on patient benefits, cost and surgeon conditions – a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017; 96 (3): 274–285. 54. Popov AA, Atroshenko KV, Manannikova TN, et al. Robotic surgery in gynecology. Akusherstvo i ginekologiya Sankt-Peterburga=Obstetrics and Gynaecol- ogy of Saint-Petersburg. 2017; 2: 65–69. In Russian [Попов А.А., Атрошенко К.В., Мананникова Т.Н. и др. Место робот-ассистированной лапароскопии в оперативной гинекологии. Акушерство и гинекология Санкт- Петербурга. 2017; 2: 65–69]. 55. Sun X-Y, Xu L, Lu J-Y, et al. Robotic versus conventional laparoscopic surgery for rectal cancer: systematic review and meta-analysis. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2019; 28 (3): 135–142. 56. Renshaw S, Silva IL, Hotouras A, et al. Perioperative outcomes and adverse events of robotic colorectal resections for inflammatory bowel disease: a systematic literature review. Tech Coloproctol. 2018; 22 (3): 161–177. 57. Hussain A, Malik A, Halim MU, et al. The use of robotics in surgery: a review. Int J Clin Pract. 2014; 68 (11): 1376–1382. 58. Ng ATL, Tam PC. Current status of robot-assisted surgery. Hong Kong Med J. 2014; 20 (3): 241–250. 59. Toro JP, Lin E, Patel AD. Review of robotics in foregut and bariatric surgery. Surg Endosc. 2015; 29 (1): 1–8. 60. Karpov OE, Maksimenko AV, Stepanjuk IV, et al. Laparoscopic and robotic technologies in treatment of patients with rectal cancer. Vestnik Nacional’nogo mediko-hirur- gicheskogo Centra im. N.I. Pirogova=Bulletin of the National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov. 2016; 11 (2): 49–53. In Russian [Карпов О.Э., Максименко А.В., Степанюк И.В. и др. Лапароскопические и роботические технологии в лечении больных раком прямой кишки. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2016; 11 (2): 49–53]. 61. Kriger AG, Berelavichus SV, Smirnov AV, et al. Comparative results of open, robot-assisted and laparoscopic distal pancreatic resrction. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova=Surgery. Journal them. N.I. Pirogov. 2015; 1: 23– 29. In Russian [Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Смирнов А.В. и др. Сравнительные результаты открытой робот- ассистированной и лапароскопической дистальной резекции поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015; 1: 23–29]. 62. Kriger AG, Berelavichus SV, Gorin DS, et al. Robot-assisted resection of duodenal inferior horizontal part and duodeno-jejunal transition. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova=Surgery. Journal them. N.I. Pirogov. 2015; 3: 34–37. In Russian [Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Горин Д.С. и др. Робот-ассистированная резекция нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015; 3: 34–37]. 63. Yablonsky PK, Kudryashov GG, Vasilyev IV, et al. Efficiency and safety of robot-assisted thoracoscopic lobectomies when managing pulmonary tuberculosis. Tuberkulez i bolezni legkih=Tuberculosis and Lung Diseases. 2018; 96 (5): 28–35. In Russian [Яблонский П.К., Кудряшов Г.Г., Васильев И.В. и др. Эффективность и безопасность робот-ассистированных торакоскопических лобэктомий при туберкулезе легких. Туберкулез и болезни легких. 2018; 96 (5): 28–35]. 64. Kudryavtsev AS, Yarmoshchuk SV, Zheravin AA, et al. Robotic interventions in thoracic tumors (experience of 30 primary operations). Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova=Bulletin of surgery I.I. Greeks. 2017; 176 (2): 107–111. In Russian [Кудрявцев А.С., Ярмощук С.В., Жеравин А.А. и др. Роботические вмешательства при опухолях торакальной локализации (опыт первых 30 операций). Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2017; 176 (2): 107–111]. 65. Shevchenko YuL, Borshchev GG, Fedotov PA. Robot-assisted myocardial revascularization in patient with coronary heart disease (CHS). Vestnik Nacional’nogo me- diko-hirurgicheskogo Centra im. N.I. Pirogova=Bulletin of the National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov. 2011; 6 (2): 138–140. In Russian [Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Федотов П.А. Робот-ассистированная реваскуляризация миокарда у пациента с ИБС. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2011; 6 (2): 138–140]. 66. Shevchenko YuL, Popov LV, Borshchev GG. Robot- assisted cardiac surgery – history, realities and perspective. Vestnik Nacional’nogo mediko-hirurgicheskogo Centra im. N.I. Pirogova=Bulletin of the National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov. 2015; 10 (1): 111–113. In Russian [Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Борщев Г.Г. Робот-ассистированная кардиохирургия — история, реалии, перспективы. Вестник Национального медикохирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2015; 10 (1): 111–113]. 67. Pavlov VN, Plechev VV, Safiullin RI, et al. Pre- liminary experience of the aorto-femoral shunting using the Da Vinci surgical system. Kreativnaya hirurgiya i onkologiya=Creative Surgery and Oncology. 2018; 8 (1): 7–13. In Russian [Павлов В.Н., Плечев В.В., Сафиуллин Р.И. и др. Первичные результаты аорто-бедренного шунтирования с применением робот-ассистированной хирургической системы Da Vinci. Креативная хирургия и онкология. 2018; 8 (1): 7–13]. 68. Kropotov MA, Mosin SV, Petrova AL, et al. The first experience of transoral robot-assisted surgery in a patient with oropharyngeal cancer (clinical observation). Opuholi golovy i shei=Head and neck tumors. 2017; 7 (2): 106–110. In Russian [Кропотов М.А., Мосин С.В., Петрова А.Л. и др. Первый опыт трансоральной роботизированной операции при раке ротоглотки (клиническое наблюдение). Опухоли головы и шеи. 2017; 7 (2): 106– 110].

Релевантные публикации

Реконструкция опорно-связочного аппарата малого таза при робот-ассистированной радикальной простатэктомии как этап кривой обучения

Я.А. Светочева, Р.И. Слусаренко, Д.Г. Цариченко, Р.Б. Суханов, Е.А. Безруков, Л.М. Рапопорт
Абдоминальная хирургия, Урология