Аблицов А.Ю., Аблицов Ю.А., Василашко В.И., Орлов С.С, Насонов С.Н.

Миниинвазивная хирургия легких. От видеоторакоскопии к робот-ассистированным операциям

С момента возникновения в начале прошлого века миниинвазивная торакальная хирургия (МТХ) прошла долгий путь становления. Ее основоположником считают профессора Каролинского университета H.C. Jacobaeus, который в 1910 году впервые в клинической практике осмотрел плевральную полость у больного туберкулезом. Для этого он применил цистоскоп, сконструированный в 1897 году урологом из Берлина M. Nitze. Обследование плевральной полости H.C. Jacobaeus назвал торакоскопией 30. В 1921 году он же выполнил первую торакоскопическую операцию — пересечение спаек в плевральной полости с целью создания искусственного пневмоторакса у больных туберкулезом легких 31.


До середины ХХ века торакоскопия широко применялась при туберкулезе для наложения искусственного пневмоторакса, однако открытие в 1943 году З. Ваксманом с сотрудниками стрептомицина с последующим формированием современной этиотропной химиотерапии туберкулеза привели к отказу от коллапсотерапии для лечения туберкулеза легких и снижению числа торакоскопических операций. Возрождение интереса к диагностическим торакоскопическим вмешательствам связано с публикациями зарубежных пульмонологов в семидесятых-восьмидисятых годах прошлого века. В 1978 году J.Swierenga выпустил первый цветной атлас по торакоскопии при пневмотораксе, опухолях средостения и грудной стенки. Аналогичные работы были опубликованы и другими авторами. Среди диагностических торакоскопических вмешательств стали широко применяться методы установления диагноза болезней легких и плевры на морфологическом уровне: биопсия плевры, легкого, лимфатических узлов средостения и т.д. Появились сообщения о применении торакоскопии для удаления небольших доброкачественных опухолей легкого и плевры, кист средостения, фенестрации перикарда, плевродеза.


Настоящей революцией в торакальной хирургии стало появление нового направления — видеоторакоскопической хирургии (ВТС) 7-8. ВТС операции получили распространение с начала 90-х годов после внедрения в хирургическую практику лапароскопических эндовидеохирургических вмешательств. Благодаря бурному развитию хирургических технологий, появлению видеосистем с возможностью передачи изображения операционного поля на монитор с высокой четкостью и специального инструментария, включающего эндостеплеры, эндоскопическая хирургия стала основным перспективным направлением. Внедрение в общую практику новой эндоскопической технологии в корне изменило представление о диагностических и лечебных возможностях хирургических вмешательств на органах грудной клетки.


Первые сообщения о ВТС операциях были опубликованы в начале 90-х годов, и уже в 1993 г. M. Maсk с соавт. высказал мнение, что до 70% торакальных операций могут быть выполнены с использованием новых видеотехнологий. Преимуществом новой технологии явилось доказанное многими работами снижение операционной травмы по сравнению с открытыми стандартными вмешательствами, которое в свою очередь приводит к уменьшению послеоперационных болей, снижению частоты послеоперационных осложнений, сокращению периода интенсивной терапии и сроков госпитализации, лучшему косметическому эффекту и более раннему воз- вращению оперированных больных к профессиональной деятельности.


За прошедшие почти три десятилетия с момента первых ВТС вмешательств эти операции широко применяются во многих лечебных учреждениях нашей страны. Непрерывное совершенствованию инструментария способствует расширению спектра применения ВТС в хирургии органов грудной клетки, снижению числа абсолютных противопоказаний к выполнению ВТС вмешательств.


В последние годы возросла роль МИТ в хирургии рака легкого. Многочисленные публикации подтверждают преимущества МИТ по сравнению с открытой хирургией, особенно на ранних стадиях 1–3; 6; 8; 14; 16; 51; 52. Стандартом лечения периферического рака легкого является лобэктомия с лимфодиссекцией, хотя на ранних стадиях развития рака у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями возможна операция меньшего объема: сегментэктомия или атипичная резекция 28; 51.


С 90-х годов прошлого века, с самого начала применения видеотехнологий в торакальной хирургии, в некоторых клиниках стали выполнять при раннем периферическом раке легкого ВТС лобэктомии. Первую ВТС лобэктомию выполнил в 1992 году G.C. Rovioaro 54. В нашей стране это сделал Е.И. Сигал 7.


В период освоения новой технологии большинство онкологов сдержанно относились к ВТС лобэктомиям и пневмонэктомиям. Однако уже через несколько лет это скептическое отношение к хирургам, освоившим ВТС резекции легких, изменилось. Роль миниинвазивной хирургии в лечении рака легкого значительно возросла. Многие онкологи в нашей стране стали рекомендовать торакоскопическую лобэктомию для лечения больных раком легкого 1–2 стадии 1–3; 5–7.


В Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению рака легкого, 2016 сказано, что «торакоскопическая лобэктомия при НМРЛ I стадии не снижает степень радикальности (при соблюдении принципов хирургии в онкологии), сопровождается меньшей выраженностью болевого синдрома по сравнению с открытыми операциями и не уступает им в отдаленных результатах».


Международное общество миниинвазивных хирургов в 2007 году констатировало, что по сравнению с открытой операцией при ВТС лобэктомии снижаются боли в послеоперационном периоде и число осложнений, уменьшаются функциональные потери в раннем послеоперационном периоде 21. Летальность аналогична летальным исходам открытых операций 24; 34; 37; 47–49; 67; 68. Анализ отдаленных результатов операций показал, что не существует отличий в послеоперационной пятилетней выживаемости между ВТС и открытыми операциями 21; 29; 33. В двух обзорах даже были представлены доказательства лучших отдаленных результатов после ВТС лобэктомии 66; 67. В 2013 году общество торакальных хирургов США также рекомендовало больным немелкоклеточным раком с клинической стадией Т1 миниинвазивную операцию (торакоскопическую лобэктомию), которая является более предпочтительной по сравнению с открытой операцией 20.


К противопоказаниям ВТС лобэктомии в настоящее время относят 28:

  1. Опухоли Т4;
  2. Опухоли больше 8 см;
  3. Необходимость бронхопластической операции.

В настоящее время существуют различные методики выполнения торакоскопических вмешательств в легочной хирургии. Их можно разделить на полностью торакоскопические, когда операции выполняют только через проколы грудной стенки, видеоассистированные, при которых дополнительно применяют мини-доступ, но не используют ранорасширитель, операции с видеосопровождением, когда мини-доступ расширяют, раздвигая ребра, и операцию выполняют через мини-доступ под контролем торакоскопа.


Lewis R.J. c соавт.,1992 описал технику ВТС лобэктомии с раздельной обработкой сосудов и бронхов аналогично открытой операции в положении больного на боку через 4 небольших разреза, не применяя ранорасширитель. Walker W. с соавт. предложил задний доступ для ВТС лобэктомии. Он оперировал, также не раздвигая ребер, в положении больного для заднебоковой торакотомии. Гибридную технику или операции с видеосопровождением развивали японские хирурги 43. Они вводили торакоскоп в плевральную полость в 7-м или 8-м межреберьях по средней подмышечной линии, а выделение сосудов и бронха выполняли под прямым контролем через миниторакотомию 4–10 см длиной в 4-м межреберье.


Особое место занимает однопортовая технология, предложенная в 2004 году G.Rocco с соавт. 53 Через разрез в 1–1,5 см с помощью специальных инструментов он выполнял атипичные резекции легкого. В 2011 году D. Gonzales-Rivas с соавт. впервые применил однопортовую технологию для ВТС лобэктомии. Совершенствуя технику операции, в дальнейшем он выполнил через один мини-разрез лобэктомию с циркулярной резекцией главного бронха, пневмонэктомию и даже резекцию бифуркации трахеи 26; 27. Сторонники однопортовой технологии считают, что одного разреза длиной 3–5 см в 5-м межреберье достаточно, чтобы с помощью специальных инструментов выполнить радикальную операцию при раке легкого, что позволяет уменьшить боли после операции и способствует более раннему восстановлению больных, не оказывая влияния на отдаленный результат 26; 55; 58. По мнению противников возрастает риск осложнений, а необходимость использования специальных инструментов увеличивает расходы. Однако сравнительные исследования Abouarab A.A. с соавт. 12 и Sihoe A.D.59 показали безопасность и эффективность новой технологии.


Несмотря на преимущества ВТС технологий cохраняется скептицизм по поводу радикальности этих вмешательств при раке. Одним из критериев радикальности операции cчитается число удаленных лимфоузлов. В нескольких исследованиях было показано, что при ВТС лобэктомии было удалено меньше лимфоузлов, чем при открытой операции. Однако в более поздних работах Wang B.Y. с соавт. 65 и Liu C.C. с соавт. 35 сообщили о большем числе удаленных узлов при однопортовой технологии.


Мировой опыт ВТС операций достаточно большой, тем не менее, несмотря на очевидные преимущества торакоскопическая лобэктомия не получила широкого распространения, торакальное хирургическое сообщество относительно медленно внедряет миниинвазивные технологии в практику. Большинство операций при раке легкого по-прежнему выполняется открытым способом через торакотомию 48; 51. Опрос среди европейских торакальных хирургов, проведенный в 2008 году, показал, что только 5% лобэктомий выполняются торакоскопически. Хотя есть отдельные центры в Европе, где до 50% больных раком легкого оперируют с применением МИТ. По данным зарубежной литературы в настоящее время более 70% рака легких I стадии все еще выполняется по открытой (классической) методике. В США по данным Общества торакальных хирургов только 45% лобэктомий выполняют видеоторакоскопически.


Задержка с широким внедрением в практику ВТС лобэктомий связана, по мнению многих хирургов, с отсутствием восприятия глубины и объема, затруднением маневренности инструментов из-за жесткости грудной стенки, использованием длинных инструментов, ограничивающих легкость манипулирования в плевральной полости, что не позволяет выполнить сложные операции, связанные с наложением швов на культю бронха, наложением межбронхиального анастомоза и другие. Только некоторым хирургам удается это сделать. Кроме того, возможность массивного кровотечения и невозможность остановки его торакоскопически не способствовала принятию многими хирургами ВТС лобэктомии.


Внедрение в практику торакальной хирургии роботизированного хирургического комплекса Да Винчи (РХК) с трехмерной (3D) визуализацией с увеличением и точными, без физиологического тремора рук, интуитивными движениями уникальных инструментов при улучшенной эргономике хирурга помогло преодолеть эти ограничения и позволило хирургу выполнять операцию фактически «руками», но без стандартной торакотомии или стернотомии 4; 10; 11. Робот-ассистированная (РА) торакальная хирургия – дальнейшее развитие ВТС вмешательств.


РХК Да Винчи оснащен уникальными инструментами EndoWrist®. Эти инструменты один из ключевых компонентов РА хирургии. Они схожи с человеческой рукой, однако, имеют больший объем движений, значительно превосходя её в степенях свободы и в гибкости. Движения рук хирурга, передаются к инструментам после обработки компьютером.


Сравнение РАО со стандартной (открытой) методикой показывает преимущества по ряду показателей первой:

  1. Уменьшение травматизации тканей благодаря прецизионному оперированию;
  2. Комфортное расположение хирурга;
  3. Сокращение хирургической бригады;
  4. Отличная визуализация;
  5. Отсутствие тремора;
  6. Уменьшение болей в послеоперационном периоде;
  7. Сокращение койко-дня;
  8. Снижение кровопотери;
  9. Более быстрое восстановление и возвращение к нормальной деятельности;
  10. Косметичность операции.

Относительные недостатки:

  1. Увеличение длительности оперативного вмешательства;
  2. Высокая стоимость оборудования и расходного материала;
  3. Возможность конверсии (аналогично торакоскопической технологии);
  4. Отсутствие тактильной чувствительности (интуитивная хирургия).

За последние два десятилетия РА технологии полу- чили широкое распространение в ведущих клиниках. По данным на 2016 год каждую минуту в мире выполняются операции на роботах Да Винчи.


Возросший интерес к РА торакальной хирургии связан с распространением технологии, хорошими ближайшими и отдаленными результатами сложных оперативных вмешательствах, аналогичных результатам ВТС и открытой хирургии 64.


В торакальной миниинвазивной хирургии существует много различных доступов и положений больного на операционном столе. Они различаются в зависимости от расположения новообразования в легком, поэтому принципиально важным при выполнении РА операции является планирование доступа и положения больного. Большинство хирургов выполняют операции в положении больного для передне-боковой или боковой торакотомии. В настоящее время многие хирурги определяют положение больного на операционном столе в градусах. Так положение на спине соответствует 0 градусов, на боку – 90, а на животе – 180 градусам. При широких бедрах у женщин при боковом положении опускают ножной конец стола.


Решающее значение при выполнении торакальной РАО имеет расположение портов. Так же, как и при ВТС операциях, при планировании РАО хирург должен исходить из их триангулярного расположения, причем торакопорт для видеокамеры должен располагаться на достаточном удалении от области операции. Дополнительные порты размещают по мере необходимости под контролем видеокамеры. Для коллабирования легкого и смещения средостения в контрлатеральную сторону некоторые хирурги инсуфлируют углекислый газ в плевральную полость, поддерживая внутриплевральное давление на уровне 8–12 мм рт. ст. Инсуфляция углекислого газа позволяет увеличить свободное пространство в плевральной полости за счет колабирования легкого, уменьшить колебания средостения при дыхании и улучшить обзор благодаря более быстрому удалению дыма из плевральной полости.


Первое сообщение о РА лобэктомиях появилось в 2002 году. Об этом сообщили Меlfi F.M. с соавт. 38. Операции 5 больным были выполнены в Университете Пизы в феврале 2001 года. В 2005 году Park B.J. с соавт. поделились опытом 34 РА лобэктомий при раннем раке легкого с технологией использования трех «рук» робота Да Винчи: 2 манипулятора и минидоступ 4 см 43. 12% больных потребовалась конверсия. Среднее время операции составило 218 мин. Длительность госпитализации 4–5 дней (в диапазоне 2–14 дней). Летальных исходов не было. Авторы пришли к выводу о безопасности РА операции. Большинство публикаций в период освоения новой методики были посвящены преимуществам РАО в сравнении с открытой лобэктомией 32; 36; 61, хотя существенным сдерживающим фактором широкого распространения новой технологии было увеличение расходов на операции 36; 39; 61. В 2009 году G.C.Veronesi с соавт. опубликовали результаты 54 РА лобэктомий, сравнив их с результатами 54 операций, выполненных из стандартной торакотомии 64. При этой методике использовались все четыре «руки» робота. Анализ материала показал преимущества новой технологии по сравнению с открытыми операциями во времени госпитализации, числе осложнений при одинаковом числе удаленных лимфатических узлов 17; 64. Авторы отметили, что лимфаденэктомию удобнее выполнять при РАО. На большую радикальность РА лобэктомии, что связано с лучшей видимостью и лучшей маневренностью инструментов, указали Ricciardi S. с соавт., 2018 и Toosi K. с соавт., 2016. В 2011 году Cerfolio R.J. с соавт. сравнили результаты 107 РА лобэктомий с 318 от- крытыми лобэктомиями и показали преимущества РАО: короткое время пребывания в больнице, низкий процент осложнений 17. В 2011 году Dylewski c соавт. сообщили о 200 РА анатомических резекциях легких 23. Длительность послеоперационной госпитализации составила 3 дня, средняя продолжительность операции 90 минут. Park B.J. с соавт. 59 изучили отдаленные результаты РА лобэктомий. Оказалось, что 5-летняя выживаемость больных после миниинвазивной РА операции по поводу рака легкого 1 стадии такая же, как при открытой операции – 80%. Аналогичные результаты приводят и другие хирурги, отмечая также, что при миниинвазивных операциях удается удалить больше лимфоузлов, чем при открытой 52; 62.


Ведущие зарубежные торакальные хирурги публикуют свои результаты операций при раке легкого с помощью РХК Да Винчи, разрабатывая различные методики их выполнения в зависимости от подхода к корню легкого, последовательности и объема лимфодиссекции, выполнения всей операции только с помощью РХК или первым этапом с помощью РХК выделить сосуды и бронх, а закончить ее торакоскопически 17; 40; 43; 64. Одни хирурги использовали три «руки» 4-х «рукого» робота, что позволяет ассистенту использовать дополнительный порт для помощи хирургу, другие все четыре «руки» робота. Преимуществом последней методики является, по мнению G.С. Veronesi с соавт., возможность хирурга выделять сосуды и бронх, выполнять лимфодиссекцию самостоятельно, не прибегая к помощи ассистента 63. Опыт 353 анатомических РА резекций легкого позволяет этим авторам считать данную методику наиболее целесообразной при выполнении РА лобэктомии.


Основные принципы анестезии в торакальной хирургии распространяются и на РАХ, однако анестезиологическое пособие при РАХ является более сложным 15. Расположение консоли пациента, которая находится над головой больного, затрудняет доступ анестезиолога к больному. РА лобэктомию выполняют под общим обезболиванием с раздельной интубацией бронхов. В большинстве наблюдений оперируют два хирурга: хирург, работающий на консоли хирурга и ассистент, который меняет инструменты и при необходимости через дополнительные разрезы помогает оперирующему хирургу. В среднем по данным литературы время операции составляет 210–230 минут 13; 25; 45; 64. По мере овладения методикой после 20–30 операций ее время сокращается. В зависимости от опыта хирурга конверсию наблюдают от 0 до 20% вмешательств. Число удаленных лимфоузлов аналогично открытой операции 64. Послеоперационный период после РА лобэктомии аналогичен операции, выполняемой торакоскопически.


В зависимости от подхода к корню легкого при РА лобэктомии используют так называемые передний или задний доступы 56. Первоначально был использован задний доступ, при котором консоль пациента РХК Да Винчи располагали спереди от операционного стола и операцию начинали с разделения долей, а затем обрабатывали сосуды и бронх. Для разделения тканей использовали электрокоагуляционный крючок и монополярную коагуляцию, маленькие тупферы, клипирование сосудов и степлеры. При заднем доступе больной находился в полном боковом положении. Использовали три разреза по 2–3 см, расширяя один из них до 5–7 см. Главное назначение этого разреза введение ретрактора, отсоса, сшивающих аппаратов, хотя иногда требовались и дополнительные разрезы для их введения. Однако оказалось, что при этой технике лобэктомии часто возникали кровотечения и отмечался более длительный сброс воздуха по дренажам, поэтому многие хирурги изменили последовательность действий и теперь больщинство сначала выделяют сосуды, а легочную ткань между долями пересекают в конце операции. Это удобно выполнять при так называемым переднем подходе, когда больной находится в положении для передне-боковой торакотомии. При этом доступе консоль робота располагают сзади от операционного стола. Место для мини-доступа длиной 5–7 см зависит от расположения опухоли.


В настоящее время известны две методики РАО в зависимости от времени выполнения лимфодиссекции: в первую очередь или после резекции легкого. При одной выделяют сосуды доли и бронх и пересекают их эндостеплером, который вводит в плевральную полость ассистент через разрез для торакопорта после временного удаления одной руки робота. При верхней лобэктомии сначала выделяют и пересекают верхнюю легочную вену, затем артерии верхней доли и бронх, и в последнюю очередь легочную ткань между средней и верхней долями и легочную ткань между верхней и нижней долями. При нижней лобэктомии последовательность следующая: первой выделяют и пересекают нижнюю легочную вену, затем легочную ткань между средней и нижней долями, артерии базальных сегментов и 6-го сегмента, нижне-долевой бронх и оставшуюся легочную ткань.


Ориентирами для мест расположения торакопортов являются угол лопатки и нижний край реберной дуги по средней подмышечной линии. В 8-м межреберье по линии, проведенной между этими ориентирами, в плевральную полость после выключения легкого из вентиляции вводят торакоскоп. Используют торакоскоп с оптикой 30 градусов. Передний торакопорт вводят над передней частью косой щели по передней подмышечной линии, что обычно соответствует 6-му межреберному промежутку. Задний торакопорт располагают в задней части щели по задней подмышечной линии, как правило это 5-е межреберье. Дополнительно вводят порт в 7-м межреберье по передней подмышечной линии. Его используют для введения в плевральную полость ретрактора. Через этот разрез в конце операции дренируют плевральную полость. РА лобэктомию выполняют в два этапа. На первом этапе с помощью робота выделяют сосуды легкого и бронх. На втором этапе осуществляют их пересечение с помощью степлеров, как во время ВТС операции.


При другой методике первый этап начинают с медиастинальной ЛАЭ. Ретрактором отодвигают легкое кпереди, с помощью электрокоагуляционного крючка рассекают медиастинальную плевру и удаляют паратрахеальные, параэзофагеальные, лимфоузлы корня легкого и нижней легочной связки. При вмешательстве слева дополнительно удаляют аортопульмональные лимфоузлы. Затем ретрактор удаляют и выделяют артерии и вены удаляемой доли легкого.


На втором этапе консоль пациента отодвигают от больного. Хирург возвращается к операционному столу и под контролем видеоторакоскопа пересекает с помощью степлеров сосуды удаляемой доли, бронх и при необходимости легочную ткань по междолевым бороздам. Долю легкого удаляют через расширенный до необходимых размеров передний разрез. Дренируют плевральную полость.


Расположение портов является стандартным для всех лобэктомий, за исключение того, что с правой стороны порт камеры, введенный через восьмое межреберье, находится на средней подмышечной линии, тогда как с левой стороны этот порт перемещают на 2 см кзади, располагая его на задней подмышечной линии. Это связано с тем, что слева сердце затрудняет обзор корня легкого.


Широко распространена методика РА лобэктомии с помощью четырех рук робота Да Винчи по Veronesi G. 63; 64. Положение больного для боковой торакотомии. Консоль пациента робота Да Винчи Si располагают у головного конца стола позади головы больного, а консоль пациента робота Да Винчи Xi сбоку от операционного стола. Операцию начинают с 3-х см разреза в 5-м межреберье кпереди от широчайшей мышцы спины. С помощью 10 мм камеры со скошенной оптикой под углом 30 градусов из набора для ВТС осматривают плевральную полость. Под контролем зрения в плевральную полость вводят три порта. 12 мм порт устанавливают в седьмом межреберье по средней подмышечной линии. В 8-м межреберье кпереди и кзади от него устанавливают 10 мм порты. Стыкуют манипуляторы с портами. Вводят камеру РХК с оптикой в 30 градусов через порт в 7-м межреберье. Третья «рука» робота, которую вводят через задний порт в 7-м межреберье, предназначена для тракции легкого. Пересечение тканей осуществляют с помощью двух «рук» робота через порты, расположенные в 5-м и 8-м межреберьях. При верхней лобэктомии справа вскрывают медиастинальную плевру параллельно диафрагмальному нерву. Выделяют и степлером пересекают верхнюю легочную вену. Пересекают легочную ткань между верхней и средней долями. Смещают легкое вниз и выделяют ветви легочной артерии, которые пересекают степлером или при небольших размерах артерий (менее 7 мм) клипируют их. Смещают легкое кпереди, рассекают медиастинальную плевру сзади корня, выделяют верхнедолевой бронх и пересекают его степлером. Пересекают легочную ткань между верхней и нижней долями. Долю легкого помещают в контейнер и извлекают из плевральной полости через передний разрез. Далее выполняют ЛАЭ единым блоком, начиная с субкаринальных лимфоузлов 7 и нижней легочной связки 8,9, затем смещаясь кверху 2,4. Как считают сторонники подобной методики РА лобэктомии с помощью четырех «рук» робота Да Винчи, она является наиболее осуществимой и безопасной.


Известна и другая методика РАО с помощью 4-х «рук» РХК. Она описана T.Suda с соавт. в 2017 году 60. Больной на операционном столе находится в положении для боковой торакотомии. Первый порт вводят в плевральную полость в 5-м межреберье по передней подмышечной линии. Он предназначен для манипулятора, которым хирург управляет левой рукой. В 6-м межреберье дорзальнее первого порта в плевральную полость через разрез длиной 3 см вводят порт, разработанный для однопортовой хирургии. Его особенность — возможность введения через него от 2-х до 4-х портов меньшего диаметра. Использование этого порта позволяет вводить через него не только камеру, но и отсос, легочные зажимы для тракции легкого и активно участвовать в операции ассистенту. По задней подмышечной линни в 7-м межреберье и лопаточной линии в 8-м межреберье вводят два порта для третьей и четвертой «рук» робота. Хирург работает с помощью манипуляторов, введенных в первый и третий порты. Четвертый порт необходим для введения инструментов, удерживающих легкое. Порты должны располагаться на расстоянии не менее 6 см друг от друга.


В течение 15 лет многие торакальные хирурги сомневались в возможностях РА хирургии в лечении больных раком легкого, считая, что никаких преимуществ перед ВТС вмешательствами она не имеет, но технология сложнее. Тем не менее число сторонников РАО росло, хотя так же медленно, как и при внедрении в практику ВТС. Так, в 2009 году в США 66% лобэктомий были выполнены из стандартного «открытого» доступа, 33% – видеоторакоскопически и только 1% больных был оперирован с помощью РХК. К 2013 г. число РА лобэктомий увеличилось с 1% до 11% от общего числа лобэктомий 58. Число открытых операций уменьшилось с 66% до 56%, а ВТС лобэктомии оставались на прежнем уровне — 33%. Особенно быстро увеличивалось число центров, где выполняли РА лобэктомии с 2008 по 2011 годы 50. Следует отметить, что в это же время отмечен существенный рост числа ВТС лобэктомий.


Последние зарубежные публикации свидетельствуют о том, что хирургическое сообщество признало преимущества РА хирургии, признало, что сложность операции, которую можно выполнить с ее помощью выше, чем при ВТС операции. Примером может служить лобэктомия с циркулярной резекцией главного бронха, ключевым моментов которой является наложение межбронхиального анастомоза. Этот этап операции остается сложным даже во время открытого вмещательства, не говоря о торакоскопической операции. Только некоторые хирурги выполняли ВТС добэктомию с резекцией главного бронха 5; 27. Технология Endo-Wrist значительно облегчает наложение анастомоза между главным и нижнедолевым бронхом при выполнении верхней лобэктомии с резекцией главного бронха 18; 57. Первое наблюдение РА лобэктомии с резекцией главного бронха было представ- лено Schmid T. с соавт. в 2011 году 57. Для наложения с помощью РХК Да Винчи межбронхиального анастомоза потребовалось 50 минут. К настоящему времени в англоязычной литературе опубликовано семь сообщений о лобэктомии с циркулярной резекцией главного бронха, выполненных с помощью РХК. В этих публикациях показано, что время наложения анастомоза можно сократить до 25 мин. 18.


Результаты хирургов, начавших осваивать новую технологию, при небольшом опыте оказывались, понятно, противоречивыми. Изучив результаты лобэктомий, выполненных в США за 2008–2011 годы Paul S. с соавт. и Swanson S.J. с соавт. пришли к выводу, что РАО не имеет преимуществ перед ВТС в лечении рака легкого. Paul S. с соавт. сравнил 2478 РА лобэктомий и 37 595 ВТС лобэктомий 50. По его данным РАО чаще осложнялись интраоперационными кровотечениями и после РАО чаще встречались сердечно-сосудистые осложнения. Недостатком этого исследования было то, что 40% РА лобэктомий были выполнены хирургами, имевшими небольшой опыт вмешательств. Swanson S.J. с соавт., сравнив две крупные больницы: больницу с опытом 126 РАО и аналогичную больницу, где выполнялись только ВТС лобэктомии, отметили более высокие затраты на РАО при отсутствии различий в неблагоприятных исходах 61. Deen S.A. с соавт.20 не обнаружили различий в частоте осложнений и длительности госпитализации, хотя длительность РАО (223 минуты) была выше ВТС (202 минуты) и открытой лобэктомии (180 минут). Авторы отметили, что для конкурентоспособности РАО необходимо сократить ее время и стоимость расходных материалов. Длительность операции у P. Novellis с соавт., имеющих большой опыт РАО, составила 150 минут 41; 42. Это подтверждает мнение, что длительность операции существенно зависит от опыта хирурга. Pardolesi A. с соавт. 44 сопоставили результаты роботизированных операций с торакоскопическими. По мнению авторов публикации лимфаденэктомию легче выполнить с помощью РХК Да Винчи. Jang S. с соавт. отметили, что РА операции отличаются от торакоскопических меньшим числом осложнений, малой кровопотерей и снижением длительности пребывания в больнице. В 2012 году Louie B.E. с соавт. также отметили преимущества РАО: меньший расход анальгетиков и более раннее возвращение после операции к повседневной жизни 36. T. Suda, проанализировав 60 РАО, выполненных в семи больницах Японии, констатировали, что несмотря на большую длительность, при РАО отмечается меньше осложнений, чем при ВТС вмешательствах 60. К таким же выводам приходит Augustin F. с соавт. 13. Однако, Swanson S.J. с соавт. в 2014 году отметили при одинаковых результатах более высокую стоимость и длительность РАО 61. Аналогичные данные приводят и другие авторы 39.


Большинство хирургов основным недостатком РА торакальной хирургии считают высокую стоимость РХК и расходных материалов. Однако, опубликованные результаты анализа затрат также оказались противоречивыми. Так, по мнению P. Novellis с соавт., 2018, расчетная стоимость роботизированной хирургии на 13,5% выше, чем торакоскопической и открытой хирургии 41; 42. Тем не менее, для больницы Италии, где проводилось это исследование, операции были рентабельными в связи с тем, что расходы больницы на РАО были на 18% меньше, чем расходы государства, оплачивавшего эти вмешательства. Аналогичная ситуация и в нашей стране: операции с применением РХК входят в перечень ВМП и оплачиваются государством.


Сравнительный анализ затрат на РА, открытую и ВТС лобэктомию провели Park B.J. с соавт. в 2008 году 46. Они проанализировали результаты 269 открытых, 87 ВТС и 12 РА лобэктомий и установили, что длительность операций была одинакова, а послеоперационное пребывание в больнице после миниинвазивных вмешательств было короче. Оно составило 4 дня после ВТС и РА лобэктомий с 6 дней после открытых операций. Это оказало существенное влияние на снижение окончательной стоимости миниинвазивных операций. Кроме того, стоимость работы бригады хирургов в открытой хирургии дополнительно включала торакотомию. В итоге выяснилось, что РА лобэктомия дешевле открытой, но несколько дороже торакоскопической. Это оказалось возможным при использовании робота Да Винчи на протяжении 7 лет и выполнении 300 операций в год. По данным Dylewski M.R. с соавт. стоимость РА лобэктомии ниже, чем торакоскопической 22; 23. Это достигается за счет сокращения койко-дня и снижения общего уровня расходов.


Анализ 15502 операций, проведенный Swanson S.J. с соавт. в 40 больницах США показал, что РАТХ связана с более высокими расходами, большей длительностью операции и отсутствием снижения частоты осложнений 61. Стоимость РА лобэктомии оказалась на 15% выше ВТСО. Paul S. с соавт., сравнив 2478 РА лобэктомий и 37595 ВТС лобэктомий, подтвердил более высокие затраты на РАТХ 50. Недостаток этих двух исследований был один: анализировались результаты работы небольших больниц, имевших мало опыта выполнения РАО.


Авторы, обладающие большим опытом, указывают на значительно большие затраты на РА хирургию. Deen

S.A. с соавт. 19, изучив результаты 184 лобэктомий, выполненных разными способами, пришли к выводу, что стоимость РАО ниже открытой, но выше торакоскопической, что представляется весьма логичным. Авторы отметили, что для того, чтобы РАО стала конкурентноспособной в экономическом плане необходимо сократить время операции и стоимость расходных материалов. Стоимость операции снижается при использовании трех рук робота хотя другие авторы это не подтверждают 17; 23.


Накопленный в мире опыт РА операций позволяет оптимистично прогнозировать дальнейшее развитие РА торакальной хирургии. Эффективность и безопасность миниинвазивных вмешательств при выполнении анатомических резекций легкого не вызывает сомнений. Особенно преимущества РА операций видны при наложении межбронхиальных анастомозов, ушивания культей бронхов, поэтому не вызывает сомнений необходимость накопления опыта и проведения рандомизированных исследований для оптимизации использования РХК в грудной хирургии. По нашему мнению потенциал РА торакальной хирургии может способствовать большему распространению РАО, чем ВТС операций. Основным фактором, сдерживающим развитие РА хирургии, является не только сложность технологии, но и пока более высокая стоимость по сравнению с торакоскопическим вмешательством. Дальнейшее совершенствование аппаратуры и расходных материалов должно привести к экономической привлекательности РА хирургии. При этом важно отметить, что в нашей стране все оперативные вмешательства с применением РХК Да Винчи включены в перечень высокотехнологичных вмешательств, выполняемых для пациента бесплатно.


Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. Аллахвердиев, А.К., Давыдов, М.М., Давыдов, М.И. Торакоскопическая лобэктомия с медиастинальной лимфодиссекцией стандарт в хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком легкого Т1-2N0M0.// Вопросы онкологии 2015. – № 3. – C. 413–417. 2. Арсеньев, А.И., Нефедов, А.О., Тарков, С.А., Костицын, К.А., Барчук, А.А., Гагуа, К.Э., Гельфонд, В.М., Загрядских, А.С., Нефедова, А.В. Однопортовые видеоторакоскопические лобэктомии в хирургическом лечении рака легкого: ретроспективный анализ 72 операций Medline.ru. // Онкология.–Т. 18. – 15 сентября 2017. – C. 322–335. 3. Кононец, П.В., Григорчук А.Ю. Современные возможности торакоскопической хирургии в онкопульмонологии // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровского. – 2014 – № 3. – С. 19–27. 4. Кудрявцев, А.С., Ярмощук, С.В., Дробязгин, Е.А., Архипов, А.Н., По- ловников, Е.С., Чикинев, Ю.В. Робот-ассистированные вмешательства в торакальной хирургии (первый опыт) // Сибирский научный медицинский журнал. – 2015. – Т. 35. № 6. – С. 56–59. 5. Пищик, В.Г., Зинченко, Е.И., Коваленко, А.И., Оборнев, А.Д. Первый опыт выполнения торакоскопических лобэктомий с бронхоплаcтикой // Вестник хирургии. – 2015. – 1. – C. 59–64.

Релевантные публикации

Робот-ассистированная хирургия средостения

О. Э. Карпов, П. С. Ветшев, А. Ю. Аблицов, В. С. Крячко, П. А. Лукьянов, Б. А. Магомедов
Торакальная хирургия

Использование робот-ассистированного доступа для выполнения резекций легких при неонкологических заболеваниях

П. К. Яблонский, Г. Г. Кудряшов, А. О. Аветисян, А. Р. Козак, О. П. Соколова
Торакальная хирургия