Введение

Формально история выполнения простатэктомии насчитывает более ста лет. Технику промежностной простатэктомии впервые описал Бильрот в 1867 году. В 1907 году Янг модифицировал ход операции, что сделало её более удобной и безопасной, в частности, за счёт разработки ретрактора, который в настоящее время носит его имя. Позадилонный доступ для простатэктомии предложил Millin в 1947 году ¹. Однако широкую известность радикальная простатэктомия (РПЭ) получила спустя многие годы благодаря работам P.Walsh ² и P.Donker, которые в 1982 г. описали анатомию дорсального венозного комплекса и сосудисто-нервных пучков, нервосберегающую методику операции. Они развили идею позадилонного доступа для её выполнения, что внесло немалый вклад в популяризацию этой операции. Отчасти это связано с тем, что нижняя срединная лапаротомия – гораздо более привычный для урологов доступ, через него выполняются многие операции на мочевом пузыре и нижних отделах мочеточников. Другая причина – возможность одномоментного удаления регионарных лимфоузлов.

Несмотря на столь давнюю историю метода и его широкое использование, за последние 15 лет в данном вопросе тоже произошли существенные перемены. Они затронули и технику простатэктомии, и выбор объёма лимфаденэктомии, и сами показания к операции в зависимости от стадии заболевания и других факторов. Анализируя данные вопросы, мы обращаемся к опыту выполнения РПЭ в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова начиная с 2005 года, а также к данным литературы.

Цель исследования: показать изменения, произошедшие за 15 лет во взглядах на показания к выполнению радикальной простатэктомии у пациентов разного онкологического риска, а также описать изменения в технике выполнения операции касательно выбора хирургического доступа, объёма лимфаденэктомии, возможности нервосбережения.

Показания к операции

Важная особенность лечения больных раком простаты – это возможность выбора из множества методов как локального воздействия (простатэктомия, фокальная и лучевая терапия), так и системного (гормональная и химиотерапия), а также варианты одновременного использования этих видов лечения, или применения их в разной последовательности. Фактически, для их лечения применяются все существующие в онкологии методы, а также их комбинации. С одной стороны, это позволяет реализовать индивидуальный подход к пациенту. С другой, такое обилие методов означает, что ни один из них не является идеальным, или хотя бы приемлемым во всех случаях. В таких условиях исключительно важно определение показаний для каждого метода и понимание его возможностей, чтобы лечение было максимально эффективным ^3-4.

Обращаясь к крупным исследованиям, например, проведённом ASCO University ⁵, в которое было включено около 824 тыс. больных раком простаты, мы видим любопытную закономерность в лечении. В 2011 г. по сравнению с 2004 г. во всех группах риска наблюдается увеличение частоты выполнения радикальной простатэктомии (в частности, в группе высокого риска на 10,7%). Помимо этого, в группе низкого риска отмечено увеличение доли активного наблюдения. И наблюдается этот рост за счёт уменьшения процента лучевой терапии, особенно брахитерапии. Авторы исследования приводят эти цифры, но не имеют достоверных данных о причинах таких изменений. Можно предположить, что определённый вклад вносят парамедицинские факторы, например, доступность специализированных центров, где проводится лучевая терапия. Но вернёмся к медицинским аспектам. Сейчас в мире наблюдается активное развитие малоинвазивных медицинских технологий и консервативного лечения. Как же получилось, что в таких условиях радикальная простатэктомия применяется всё чаще? При современном уровне выполнения операции и анестезиологического обеспечения, процент осложнений радикальной простатэктомии невысок, и определяется в первую очередь опытом хирурга ⁶, а также наличием сопутствующей патологии, например, ожирения ⁷. Из особенностей хода операции, только выполнение лимфаденэктомии негативно сказывается на частоте тромбоэмболических осложнений ⁸. Не стоит забывать об активном развитии менее инвазивных методов выполнения РПЭ. Лапароскопическая и роботическая простатэктомия также может быть выполнена пациентам с раком высокого риска, при этом частота осложнений ниже, чем при открытой простатэктомии ⁹.

Но самое главное – сложность выполнения радикальной простатэктомии и частота послеоперационных осложнений мало связана со стадией онкологического процесса, за исключением запущенных случаев с обширным прорастанием опухоли. Не случайно в рекомендациях ЕАУ присутствует фраза: «при условии, что опухоль не фиксирована к стенке таза и нет инвазии в сфинктер уретры, РПЭ – целесообразный шаг первичного лечения отобранных по строгим показаниям пациентов с опухолями небольшого размера». Специалисты могут по-разному трактовать «строгие показания» и «небольшой размер» опухоли, но такое заключение позволяет обосновано выполнять радикальную простатэктомию пациентам даже при стадии T4 . С другой стороны, мы видим, что чем более прогностически неблагоприятен рак, тем лучший эффект даёт РПЭ в сравнении с первичным наблюдением ¹⁰. Так, для суммы Глисона 7 баллов показатели 10-летней раково-специфической смертности были 8,9% при РПЭ vs 13,9% при активном наблюдении. А для суммы 8-10 баллов, показатели составили 16,8% vs 27,8%, соответственно. Для стадии T3a 10,1% vs 15,8%, а для T3b и T4 17% vs 29,3%. Иными словами, при более злокачественном и запущенном раке простаты радикальная простатэктомия становится более эффективной (в сравнении с активным наблюдением), но не становится менее безопасной.

Известно, что опухолевая ткань более плотная, чем ткань простаты в норме, за счёт чего её нередко удаётся выявить пальпаторно. Но по внешнему виду в ходе операции дифференцировать рак от окружающих тканей не представляется возможным. Учитывая, что рак высокого риска склонен к быстрому росту, при операции высока опасность положительного хирургического края. Крупные исследования убедительно демонстрируют, что каждый из критериев высокого риска независимо достоверно увеличивает риск положительного хирургического края: стадия T3 -T4 в сравнении с T1 -T2 (HR 2,68; 95% CI 2,00-3,59; p < 0,001), уровень ПСА >20 нг/мл в сравнении с ПСА <10 нг/мл (HR 1,80, 95% 1,06-3,05; p = 0,029), сумма баллов по Глисону 8-10 сравнительно с баллами 2-6 (HR 2,25, 95% 1,39-3,63; p = 0,001) ¹¹. В заключении авторы сообщают, что по их данным положительный хирургический край достоверно уменьшал безрецидивную выживаемость, но не оказывал значимого влияния на раково-специфическую смертность

По другим данным, даже инвазия рака на протяжении 1 мм хирургического края снижает 3-летнюю безрецидивную выживаемость на 17% ¹². Авторы следующего исследования пошли дальше и предположили, что наличие злокачественных клеток на расстоянии 0,1 мм от хирургического края тоже может влиять на показатели выживаемости. Помимо положительного и отрицательного хирургического края они выделили группу «близкого» («close») хирургического края. И действительно, по безрецидивной выживаемости отличий между близким и положительным хирургическим краем не 63 оказалось. В то время как отличия от группы с отрицательным хирургическим краем были достоверными (HR 1,72, 95% CI 1,15-2,57) ¹³. Резюмируя вышеизложенное, приходится признать, что в таких условиях с большой вероятностью радикальная простатэктомия не будет радикальной, иными словами, заведомо не приведёт к полной ликвидации аденокарциномы.

В последнее время стали появляться сообщения о выполнении РПЭ даже пациентам с отдалёнными метастазами, тщательно отобранным по нескольким критериям ¹⁴. Данные критерии включали наличие не более 3 костных метастазов, без висцерального и обширного метастазирования в лимфоузлы, со снижением ПСА после неоадьювантной терапии < 1 нг/мл. Иными словами, речь идёт о циторедуктивной простатэктомии ^{4, 15-17}. Количество наблюдений пока недостаточно, чтобы уверенно говорить о целесообразности такого подхода, но предварительные результаты обнадёживают: раково-специфическая выживаемость 95,6% в группе РПЭ против 84,2% в других группах. Впрочем, различий в общей выживаемости не получено. Но не стоит забывать о качестве жизни. Практически у всех больных с раком простаты имеется и её гиперплазия. В группе пациентов, которым не выполнялась РПЭ, в последующем 29% потребовалась паллиативная трансуретральная резекция предстательной железы в связи с обструктивной симптоматикой на фоне локального прогрессирования рака. В группе простатэктомии в паллиативном местном лечении необходимости не было.

Таким образом, если раньше РПЭ выполнялась преимущественно пациентам на ранней стадии с целью излечения рака, то сейчас становится ясно, что у них эта операция целесообразна только при ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет. Напротив, у пациентов с худшим прогнозом РПЭ даёт хорошие результаты если не излечения, то контроля рака, в комбинации с другими методами. Разделение пациентов на группы онкологического риска удобно и обосновано для определения прогноза и тактики лечения, но связано в определённой дискретностью подхода. Поясним, что мы имеем в виду: например, при уровне ПСА 9,9 нг/мл пациент может относиться в группе низкого риска, и ему не показана лимфаденэктомия, а при ПСА 10,1 нг/мл это уже группа среднего риска с необходимостью выполнения тазовой лимфаденэктомии. Чтобы более персонифицировано подходить к определению показаний для лимфаденэктомии, применяют номограммы Бриганти ^{18, 19}.

Технические особенности операции До 2012 года в нашей клинике выполнялась только позадилонная простатэктомия, а также, сравнительно редко, промежностная. В 2012 году впервые были выполнены 2 лапароскопические РПЭ, и далее их количество каждый год увеличивалось. С 2015 г. в клинике выполняются роботические операции, с этого же года впервые отмечено уменьшение количества выполняемых позадилонных операций. В 2016 году тенденция сохранилась: были выполнены 49 позадилонных, 116 лапароскопических и 122 роботические простатэктомии (табл. 1).

Таблица 1. Количество РПЭ, выполненных в клинике урологии ПМГМУ с 2011 по 2016 гг.

На этапе освоения методики мы делали выбор в пользу открытой операции в случае, если ожидали существенные технические трудности. Речь идёт о пациентах, у которых ранее были хирургические вмешательства на органах нижних отделов брюшной полости и малого таза. Однако, как показал опыт, спаечный процесс может затруднить только формирование рабочего пространства при экстраперитонеоскопической простатэктомии, даже если в анамнезе имела место небольшая операция. Так, за 2016 год у нас было 6 подобных наблюдений, в 4 из них ранее имела место аппендэктомия, в 2 случаях – грыжесечение по поводу косой паховой грыжи. На этапе формирования полости в ретциевом пространстве при помощи раздувания баллона-диссектора, возникало нарушение целостности брюшины, и сформировался карбоксиперитонеум. Во всех этих случаях мы переходили на лапароскопическую операцию без существенного удлинения времени операции. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев предшествующие операции заставляют нас отказаться от экстраперитонеоскопического доступа в пользу лапароскопического, но не открытого.

Отдельно стоит отметить пациентов, которым ранее выполнялась трансуретральная резекция (ТУР) гиперплазии простаты. Затруднённая дифференцировка слоёв, а также границы между шейкой мочевого пузыря и простатой, сложности формирования анастомоза при наличии широкого ТУР-дефекта простаты – возможные последствия этой операции. До 2014 года для этих пациентов мы выбирали позадилонный доступ. Однако, с накоплением опыта, пришли к пониманию, что ТУР в анамнезе не является противопоказанием к малоинвазивным видам РПЭ. M. Mustafa c соавт. сообщает, что как позадилонная, так и роботическая РПЭ после ТУР простаты связаны с определёнными техническими трудностями, а их функциональные результаты хуже, чем у ранее не оперированных больных. Однако, оба метода одинаково приемлемы и не имеют преимуществ друг перед другом в данных условиях ²⁰. V. Tugcu приводит свои данные по выполнению роботической РПЭ пациентам, перенёсшим не только ТУР, но и открытую аденомэктомию. Авторы, напротив, не получили достоверных отличий в функциональных результатах. Однако они сообщают, что данная операция была связана с большей кровопотерей и увеличением консольного времени, а в раннем послеоперационном периоде чаще наблюдалась негерметичность анастомоза ²¹.

Важный вопрос – это выбор объёма лимфаденэктомии. Позволим себе напомнить, что для описания объёма лимфаденэктомии сложилась следующая терминология ²² :

1. Ограниченная (limited): удаление клетчатки с лимфоузлами между запирательным нервом и наружными подвздошными сосудами.
2. Стандартная (standart): дополнительно удаление клетчатки медиальнее запирательного нерва, вдоль внутренних подвздошных сосудов.
3. Расширенная (extended): дополнительно удаление клетчатки выше места бифуркации подвздошных сосудов, вдоль общих подвздошных сосудов, до места бифуркации аорты.
4. Сверх-расширенная (super-extended): дополнительно лимфаденэктомия внутри бифуркации аорты, вдоль нижней полой вены и кпереди от крестца.

По современным воззрениям, ограниченная и даже стандартная лимфаденэктомия является недостаточной, так как не обеспечивают точное стадирование и должную радикальность операции. Таким образом, если больному раком простаты показана лимфаденэктомия, то она должна быть расширенной ²³.

В отдельных случаях даже за пределами зоны расширенной лимфаденэктомии могут определяться метастазы. Вопрос объёма лимфаденэктомии по сути является поиском баланса между радикальностью и инвазивностью. Потенциальным решением может стать селективная лимфаденэктомия – удаление только той части клетчатки с лимфоузлами, куда происходит отток из простаты. Для этого может использоваться интраоперационная радиоизотопная и флуоресцентная диагностика с Индоцианином Зелёным ^24-26. Точность этих методов сопоставима, однако, флуоресцентная диагностика проще в использовании ²⁷. В нашей клинике успешно применяется флуоресцентное картирование путей лимфооттока при открытых простатэктомиях, по полученным нами данным относительно обнаружения метастазов в лимфоузлы его чувствительность достигает 100%, а специфичность – 73,3%.

До того, как расширенная лимфаденэктомия (ЛАЭ) стала общепринятой, в нашей клинике выполнялась стандартная лимфаденэктомия у больных раком простаты умеренного онкологического риска, а также высокого риска при наличии только одного критерия. При наличии двух или трёх критериев высокого риска, или стадии N1 , мы выполняли расширенную лимфаденэктомию. Первоначально для выполнения расширенной лимфаденэктомии мы отдавали предпочтение позадилонному доступу в расчёте, что открытая операция позволяет осуществить более лёгкий доступ ко всем требуемым областям и выполнить операцию максимально радикально. Но в дальнейшем убедились, что лапароскопические и роботические операции позволяют с тем же успехом выполнить весь требуемый объём лимфаденэктомии, более того, имеют определённые преимущества за счёт оптического увеличения и меньшего размера инструментов.

Таким образом, по нашему опыту ни местнораспространённый рак простаты, ни предшествующие оперативные вмешательства не являются противопоказаниями к малоинвазивным видам операции (лапароскопической или роботической). Более того, интраоперационное кровотечение, которое при выполнении простатэктомии чаще случается из дорсального венозного комплекса, легче контролировать и остановить при лапароскопических и роботических операциях путём повышения внутрибрюшного давления. В последнее время мы пересекаем ДВК при помощи ультразвукового скальпеля без прошивания, и останавливаем кровотечение биполярной коагуляцией.

Эволюция в технике выполнения РПЭ обусловлена не только новыми данными клинических исследований и изменением взгляда на анатомию, но и новыми техническими решениями. У больных раком простаты низкого и умеренного онкологического риска мы уделяем большое внимание возможности выполнения нервосберегающей операции с целью раннего восстановления удержания мочи и эректильной функции ^28-32. Методика и объём нервосбережения варьирует в зависимости онкологического риска, распространённости онкологического процесса и индивидуальных особенностей пациента. Техника нервосбережения динамически модернизируется. С 2015 года в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова при локализованном и местно-распространённом раке предстательной железы, применяется методика водоструйной диссекции ³³. Данная методика применима при диссекции сосудисто-нервных пучков и тканей простаты в фасциальном пространстве. Преимуществом данной методики является возможность выделения тканей без повреждения окружающих тканей ³⁴. Неповреждёнными остаются трубчатые структуры (сосуды и нервы), что позволяет выделять мелкие кровоточащие сосуды и проводить их селективное клипирование, в то время как нервные волокна сохраняются, что позволяет говорить о нервосбережении. Водоструйная диссекция сосудисто-нервных пучков возможна при всех видах простатэктомии (открытой, лапароскопической и роботассистированной). Режущая среда – стерильный физиологический раствор, который подаётся под давлением (до 150 бар = 15 МПа) через сопло диаметром 120 мкм, вмонтированное в аппликатор. Водоструйная диссекция позволяет получить не только лучшие функциональные результаты у больных раком простаты, но и добиться меньшего объёма интраоперационной кровопотери за счёт прецизионного выделение тканей, что полезно на этапе лимфаденэктомии ³⁵.

Заключение

За последнее время мы можем наблюдать своего рода переосмысление места радикальной простатэктомии. При глубоком понимании анатомии малого таза и, в частности, простаты, путей кровоснабжения и лимфооттока, появляется возможность выполнить операцию с акцентом на лучший функциональный результат (что актуально при низком онкологическом риске) или на наибольшую радикальность (что обязательно включает обширную лимфаденэктомию). По нашему мнению, перспектива РПЭ в будущем – синтез этих двух стратегий за счёт современных возможностей, таких как внедрение роботической хирургии, водоструйной диссекции, селективной лимфаденэктомии и других.