Безруков Е.А., Рапопорт Л.М., Морозов А.О., Мартиросян Г.А., Стрижова М.А.

Эволюция техники выполнения и роли радикальной простатэктомии

Введение


Формально история выполнения простатэктомии насчитывает более ста лет. Технику промежностной простатэктомии впервые описал Бильрот в 1867 году. В 1907 году Янг модифицировал ход операции, что сделало её более удобной и безопасной, в частности, за счёт разработки ретрактора, который в настоящее время носит его имя. Позадилонный доступ для простатэктомии предложил Millin в 1947 году 1. Однако широкую известность радикальная простатэктомия (РПЭ) получила спустя многие годы благодаря работам P.Walsh 2 и P.Donker, которые в 1982 г. описали анатомию дорсального венозного комплекса и сосудисто-нервных пучков, нервосберегающую методику операции. Они развили идею позадилонного доступа для её выполнения, что внесло немалый вклад в популяризацию этой операции. Отчасти это связано с тем, что нижняя срединная лапаротомия – гораздо более привычный для урологов доступ, через него выполняются многие операции на мочевом пузыре и нижних отделах мочеточников. Другая причина – возможность одномоментного удаления регионарных лимфоузлов.


Несмотря на столь давнюю историю метода и его широкое использование, за последние 15 лет в данном вопросе тоже произошли существенные перемены. Они затронули и технику простатэктомии, и выбор объёма лимфаденэктомии, и сами показания к операции в зависимости от стадии заболевания и других факторов. Анализируя данные вопросы, мы обращаемся к опыту выполнения РПЭ в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова начиная с 2005 года, а также к данным литературы.


Цель исследования: показать изменения, произошедшие за 15 лет во взглядах на показания к выполнению радикальной простатэктомии у пациентов разного онкологического риска, а также описать изменения в технике выполнения операции касательно выбора хирургического доступа, объёма лимфаденэктомии, возможности нервосбережения.


Показания к операции

Важная особенность лечения больных раком простаты – это возможность выбора из множества методов как локального воздействия (простатэктомия, фокальная и лучевая терапия), так и системного (гормональная и химиотерапия), а также варианты одновременного использования этих видов лечения, или применения их в разной последовательности. Фактически, для их лечения применяются все существующие в онкологии методы, а также их комбинации. С одной стороны, это позволяет реализовать индивидуальный подход к пациенту. С другой, такое обилие методов означает, что ни один из них не является идеальным, или хотя бы приемлемым во всех случаях. В таких условиях исключительно важно определение показаний для каждого метода и понимание его возможностей, чтобы лечение было максимально эффективным 3-4.


Обращаясь к крупным исследованиям, например, проведённом ASCO University 5, в которое было включено около 824 тыс. больных раком простаты, мы видим любопытную закономерность в лечении. В 2011 г. по сравнению с 2004 г. во всех группах риска наблюдается увеличение частоты выполнения радикальной простатэктомии (в частности, в группе высокого риска на 10,7%). Помимо этого, в группе низкого риска отмечено увеличение доли активного наблюдения. И наблюдается этот рост за счёт уменьшения процента лучевой терапии, особенно брахитерапии. Авторы исследования приводят эти цифры, но не имеют достоверных данных о причинах таких изменений. Можно предположить, что определённый вклад вносят парамедицинские факторы, например, доступность специализированных центров, где проводится лучевая терапия. Но вернёмся к медицинским аспектам. Сейчас в мире наблюдается активное развитие малоинвазивных медицинских технологий и консервативного лечения. Как же получилось, что в таких условиях радикальная простатэктомия применяется всё чаще? При современном уровне выполнения операции и анестезиологического обеспечения, процент осложнений радикальной простатэктомии невысок, и определяется в первую очередь опытом хирурга 6, а также наличием сопутствующей патологии, например, ожирения 7. Из особенностей хода операции, только выполнение лимфаденэктомии негативно сказывается на частоте тромбоэмболических осложнений 8. Не стоит забывать об активном развитии менее инвазивных методов выполнения РПЭ. Лапароскопическая и роботическая простатэктомия также может быть выполнена пациентам с раком высокого риска, при этом частота осложнений ниже, чем при открытой простатэктомии 9.


Но самое главное – сложность выполнения радикальной простатэктомии и частота послеоперационных осложнений мало связана со стадией онкологического процесса, за исключением запущенных случаев с обширным прорастанием опухоли. Не случайно в рекомендациях ЕАУ присутствует фраза: «при условии, что опухоль не фиксирована к стенке таза и нет инвазии в сфинктер уретры, РПЭ – целесообразный шаг первичного лечения отобранных по строгим показаниям пациентов с опухолями небольшого размера». Специалисты могут по-разному трактовать «строгие показания» и «небольшой размер» опухоли, но такое заключение позволяет обосновано выполнять радикальную простатэктомию пациентам даже при стадии T4 . С другой стороны, мы видим, что чем более прогностически неблагоприятен рак, тем лучший эффект даёт РПЭ в сравнении с первичным наблюдением 10. Так, для суммы Глисона 7 баллов показатели 10-летней раково-специфической смертности были 8,9% при РПЭ vs 13,9% при активном наблюдении. А для суммы 8-10 баллов, показатели составили 16,8% vs 27,8%, соответственно. Для стадии T3a 10,1% vs 15,8%, а для T3b и T4 17% vs 29,3%. Иными словами, при более злокачественном и запущенном раке простаты радикальная простатэктомия становится более эффективной (в сравнении с активным наблюдением), но не становится менее безопасной.


Известно, что опухолевая ткань более плотная, чем ткань простаты в норме, за счёт чего её нередко удаётся выявить пальпаторно. Но по внешнему виду в ходе операции дифференцировать рак от окружающих тканей не представляется возможным. Учитывая, что рак высокого риска склонен к быстрому росту, при операции высока опасность положительного хирургического края. Крупные исследования убедительно демонстрируют, что каждый из критериев высокого риска независимо достоверно увеличивает риск положительного хирургического края: стадия T3 -T4 в сравнении с T1 -T2 (HR 2,68; 95% CI 2,00-3,59; p < 0,001), уровень ПСА >20 нг/мл в сравнении с ПСА <10 нг/мл (HR 1,80, 95% 1,06-3,05; p = 0,029), сумма баллов по Глисону 8-10 сравнительно с баллами 2-6 (HR 2,25, 95% 1,39-3,63; p = 0,001) 11. В заключении авторы сообщают, что по их данным положительный хирургический край достоверно уменьшал безрецидивную выживаемость, но не оказывал значимого влияния на раково-специфическую смертность


По другим данным, даже инвазия рака на протяжении 1 мм хирургического края снижает 3-летнюю безрецидивную выживаемость на 17% 12. Авторы следующего исследования пошли дальше и предположили, что наличие злокачественных клеток на расстоянии 0,1 мм от хирургического края тоже может влиять на показатели выживаемости. Помимо положительного и отрицательного хирургического края они выделили группу «близкого» («close») хирургического края. И действительно, по безрецидивной выживаемости отличий между близким и положительным хирургическим краем не 63 оказалось. В то время как отличия от группы с отрицательным хирургическим краем были достоверными (HR 1,72, 95% CI 1,15-2,57) 13. Резюмируя вышеизложенное, приходится признать, что в таких условиях с большой вероятностью радикальная простатэктомия не будет радикальной, иными словами, заведомо не приведёт к полной ликвидации аденокарциномы.


В последнее время стали появляться сообщения о выполнении РПЭ даже пациентам с отдалёнными метастазами, тщательно отобранным по нескольким критериям 14. Данные критерии включали наличие не более 3 костных метастазов, без висцерального и обширного метастазирования в лимфоузлы, со снижением ПСА после неоадьювантной терапии < 1 нг/мл. Иными словами, речь идёт о циторедуктивной простатэктомии 4, 15-17. Количество наблюдений пока недостаточно, чтобы уверенно говорить о целесообразности такого подхода, но предварительные результаты обнадёживают: раково-специфическая выживаемость 95,6% в группе РПЭ против 84,2% в других группах. Впрочем, различий в общей выживаемости не получено. Но не стоит забывать о качестве жизни. Практически у всех больных с раком простаты имеется и её гиперплазия. В группе пациентов, которым не выполнялась РПЭ, в последующем 29% потребовалась паллиативная трансуретральная резекция предстательной железы в связи с обструктивной симптоматикой на фоне локального прогрессирования рака. В группе простатэктомии в паллиативном местном лечении необходимости не было.


Таким образом, если раньше РПЭ выполнялась преимущественно пациентам на ранней стадии с целью излечения рака, то сейчас становится ясно, что у них эта операция целесообразна только при ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет. Напротив, у пациентов с худшим прогнозом РПЭ даёт хорошие результаты если не излечения, то контроля рака, в комбинации с другими методами. Разделение пациентов на группы онкологического риска удобно и обосновано для определения прогноза и тактики лечения, но связано в определённой дискретностью подхода. Поясним, что мы имеем в виду: например, при уровне ПСА 9,9 нг/мл пациент может относиться в группе низкого риска, и ему не показана лимфаденэктомия, а при ПСА 10,1 нг/мл это уже группа среднего риска с необходимостью выполнения тазовой лимфаденэктомии. Чтобы более персонифицировано подходить к определению показаний для лимфаденэктомии, применяют номограммы Бриганти 18, 19.


Технические особенности операции До 2012 года в нашей клинике выполнялась только позадилонная простатэктомия, а также, сравнительно редко, промежностная. В 2012 году впервые были выполнены 2 лапароскопические РПЭ, и далее их количество каждый год увеличивалось. С 2015 г. в клинике выполняются роботические операции, с этого же года впервые отмечено уменьшение количества выполняемых позадилонных операций. В 2016 году тенденция сохранилась: были выполнены 49 позадилонных, 116 лапароскопических и 122 роботические простатэктомии (табл. 1).


Таблица 1. Количество РПЭ, выполненных в клинике урологии ПМГМУ с 2011 по 2016 гг.


Виды оперативных вмешательств2011г2012г2013г2014г2015г2016г
Открытая РПЭ8710012612210149
Лапароскопическая РПЭ-2326399116
Робот-ассистированная РПЭ----31122
ВСЕГО87102158185231287


На этапе освоения методики мы делали выбор в пользу открытой операции в случае, если ожидали существенные технические трудности. Речь идёт о пациентах, у которых ранее были хирургические вмешательства на органах нижних отделов брюшной полости и малого таза. Однако, как показал опыт, спаечный процесс может затруднить только формирование рабочего пространства при экстраперитонеоскопической простатэктомии, даже если в анамнезе имела место небольшая операция. Так, за 2016 год у нас было 6 подобных наблюдений, в 4 из них ранее имела место аппендэктомия, в 2 случаях – грыжесечение по поводу косой паховой грыжи. На этапе формирования полости в ретциевом пространстве при помощи раздувания баллона-диссектора, возникало нарушение целостности брюшины, и сформировался карбоксиперитонеум. Во всех этих случаях мы переходили на лапароскопическую операцию без существенного удлинения времени операции. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев предшествующие операции заставляют нас отказаться от экстраперитонеоскопического доступа в пользу лапароскопического, но не открытого.


Отдельно стоит отметить пациентов, которым ранее выполнялась трансуретральная резекция (ТУР) гиперплазии простаты. Затруднённая дифференцировка слоёв, а также границы между шейкой мочевого пузыря и простатой, сложности формирования анастомоза при наличии широкого ТУР-дефекта простаты – возможные последствия этой операции. До 2014 года для этих пациентов мы выбирали позадилонный доступ. Однако, с накоплением опыта, пришли к пониманию, что ТУР в анамнезе не является противопоказанием к малоинвазивным видам РПЭ. M. Mustafa c соавт. сообщает, что как позадилонная, так и роботическая РПЭ после ТУР простаты связаны с определёнными техническими трудностями, а их функциональные результаты хуже, чем у ранее не оперированных больных. Однако, оба метода одинаково приемлемы и не имеют преимуществ друг перед другом в данных условиях 20. V. Tugcu приводит свои данные по выполнению роботической РПЭ пациентам, перенёсшим не только ТУР, но и открытую аденомэктомию. Авторы, напротив, не получили достоверных отличий в функциональных результатах. Однако они сообщают, что данная операция была связана с большей кровопотерей и увеличением консольного времени, а в раннем послеоперационном периоде чаще наблюдалась негерметичность анастомоза 21.


Важный вопрос – это выбор объёма лимфаденэктомии. Позволим себе напомнить, что для описания объёма лимфаденэктомии сложилась следующая терминология 22 :


  1. Ограниченная (limited): удаление клетчатки с лимфоузлами между запирательным нервом и наружными подвздошными сосудами.
  2. Стандартная (standart): дополнительно удаление клетчатки медиальнее запирательного нерва, вдоль внутренних подвздошных сосудов.
  3. Расширенная (extended): дополнительно удаление клетчатки выше места бифуркации подвздошных сосудов, вдоль общих подвздошных сосудов, до места бифуркации аорты.
  4. Сверх-расширенная (super-extended): дополнительно лимфаденэктомия внутри бифуркации аорты, вдоль нижней полой вены и кпереди от крестца.

По современным воззрениям, ограниченная и даже стандартная лимфаденэктомия является недостаточной, так как не обеспечивают точное стадирование и должную радикальность операции. Таким образом, если больному раком простаты показана лимфаденэктомия, то она должна быть расширенной 23.


В отдельных случаях даже за пределами зоны расширенной лимфаденэктомии могут определяться метастазы. Вопрос объёма лимфаденэктомии по сути является поиском баланса между радикальностью и инвазивностью. Потенциальным решением может стать селективная лимфаденэктомия – удаление только той части клетчатки с лимфоузлами, куда происходит отток из простаты. Для этого может использоваться интраоперационная радиоизотопная и флуоресцентная диагностика с Индоцианином Зелёным 24-26. Точность этих методов сопоставима, однако, флуоресцентная диагностика проще в использовании 27. В нашей клинике успешно применяется флуоресцентное картирование путей лимфооттока при открытых простатэктомиях, по полученным нами данным относительно обнаружения метастазов в лимфоузлы его чувствительность достигает 100%, а специфичность – 73,3%.


До того, как расширенная лимфаденэктомия (ЛАЭ) стала общепринятой, в нашей клинике выполнялась стандартная лимфаденэктомия у больных раком простаты умеренного онкологического риска, а также высокого риска при наличии только одного критерия. При наличии двух или трёх критериев высокого риска, или стадии N1 , мы выполняли расширенную лимфаденэктомию. Первоначально для выполнения расширенной лимфаденэктомии мы отдавали предпочтение позадилонному доступу в расчёте, что открытая операция позволяет осуществить более лёгкий доступ ко всем требуемым областям и выполнить операцию максимально радикально. Но в дальнейшем убедились, что лапароскопические и роботические операции позволяют с тем же успехом выполнить весь требуемый объём лимфаденэктомии, более того, имеют определённые преимущества за счёт оптического увеличения и меньшего размера инструментов.


Таким образом, по нашему опыту ни местнораспространённый рак простаты, ни предшествующие оперативные вмешательства не являются противопоказаниями к малоинвазивным видам операции (лапароскопической или роботической). Более того, интраоперационное кровотечение, которое при выполнении простатэктомии чаще случается из дорсального венозного комплекса, легче контролировать и остановить при лапароскопических и роботических операциях путём повышения внутрибрюшного давления. В последнее время мы пересекаем ДВК при помощи ультразвукового скальпеля без прошивания, и останавливаем кровотечение биполярной коагуляцией.


Эволюция в технике выполнения РПЭ обусловлена не только новыми данными клинических исследований и изменением взгляда на анатомию, но и новыми техническими решениями. У больных раком простаты низкого и умеренного онкологического риска мы уделяем большое внимание возможности выполнения нервосберегающей операции с целью раннего восстановления удержания мочи и эректильной функции 28-32. Методика и объём нервосбережения варьирует в зависимости онкологического риска, распространённости онкологического процесса и индивидуальных особенностей пациента. Техника нервосбережения динамически модернизируется. С 2015 года в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова при локализованном и местно-распространённом раке предстательной железы, применяется методика водоструйной диссекции 33. Данная методика применима при диссекции сосудисто-нервных пучков и тканей простаты в фасциальном пространстве. Преимуществом данной методики является возможность выделения тканей без повреждения окружающих тканей 34. Неповреждёнными остаются трубчатые структуры (сосуды и нервы), что позволяет выделять мелкие кровоточащие сосуды и проводить их селективное клипирование, в то время как нервные волокна сохраняются, что позволяет говорить о нервосбережении. Водоструйная диссекция сосудисто-нервных пучков возможна при всех видах простатэктомии (открытой, лапароскопической и роботассистированной). Режущая среда – стерильный физиологический раствор, который подаётся под давлением (до 150 бар = 15 МПа) через сопло диаметром 120 мкм, вмонтированное в аппликатор. Водоструйная диссекция позволяет получить не только лучшие функциональные результаты у больных раком простаты, но и добиться меньшего объёма интраоперационной кровопотери за счёт прецизионного выделение тканей, что полезно на этапе лимфаденэктомии 35.


Заключение


За последнее время мы можем наблюдать своего рода переосмысление места радикальной простатэктомии. При глубоком понимании анатомии малого таза и, в частности, простаты, путей кровоснабжения и лимфооттока, появляется возможность выполнить операцию с акцентом на лучший функциональный результат (что актуально при низком онкологическом риске) или на наибольшую радикальность (что обязательно включает обширную лимфаденэктомию). По нашему мнению, перспектива РПЭ в будущем – синтез этих двух стратегий за счёт современных возможностей, таких как внедрение роботической хирургии, водоструйной диссекции, селективной лимфаденэктомии и других.


Для цитирования: Безруков Е.А., Рапопорт Л.М., Морозов А.О., Мартиросян Г.А., Стрижова М.А. Эволюция техники выполнения и роли радикальной простатэктомии. Сибирское медицинское обозрение. 2017;(3): 61-67. DOI: 10.20333/2500136-2017-3-61-67


Сведения об авторах


Безруков Евгений Алексеевич, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; адрес: Российская Федерация, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; тел.: +7(925)5143437; e-mail: eabezrukov@rambler.ru

Рапопорт Леонид Михайлович, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; адрес: Российская Федерация, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; тел.:+7(910)4177428; e-mail: eabezrukov@rambler.ru

Морозов Андрей Олегович, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; адрес: Российская Федерация, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; тел.: +7(916)7377136; e-mail: Victorym89@yandex.ru

Мартиросян Гурген Арменович, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; адрес: Российская Федерация, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; тел.: +7(965)1144111; email: Gurgen.martirosyan@gmail.com

Стрижова Мария Александровна, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; адрес: Российская Федерация, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; тел.: +7(916)9844679; e-mail: eabezrukov@rambler.ru

1. Lepor H. A review of surgical techniques for radical prostatectomy. Reviews in Urology. 2005;7(suppl 2):11-7. 2. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate. 1983;4(5):473–85. 3. Морозов АО, Безруков ЕА. Роль радикальной простатэктомии в лечении пациентов раком простаты высокого и очень высокого онкологического риска. Медицинский вестник Башкортостана. 2015;10(3):170-3. 65 4. Metcalfe MJ, Smaldone MC, Lin DW, Aparicio AM, Chapin BF. Role of radical prostatectomy in metastatic prostate cancer: A review. Urologic Oncology. 2017;35(4):125-34.DOI: 10.1016/j. urolonc.2017.01.001. 5. Gray PJ, Lin CC, Jemal A, Efstathiou JA. Recent trends in the management of localized prostate cancer: results from the National Cancer Data Base. Journal of Clinical Oncology. 2014;32(15, suppl):5066.DOI: 10.1200/jco.2014.32.15_suppl.5066.

Релевантные публикации

Робот-ассистированная резекция почки при опухолях T1b: результаты трифекты

Погосян Р.Р., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Прокопович М.А., Пушкарь Д.Ю.
Урология

Аллотрансплантация трупной почки с использованием роботизированной системы Da Vinci

В.Л. Медведев, С.Н. Волков, Г.А. Палагута, К.Е. Чернов
Урология