Реимплантация мочеточника: новые возможности роботической хирургии

Реимплантация мочеточника — это урологическая операция, во время которой хирург создает новое соединение между мочевым пузырем и мочеточником. Ее рекомендуют, если у ребенка появляются трудности с оттоком мочи в области пузырно-мочеточникового сочленения. В этом случае врач заново вживляет мочеточник в мочевой пузырь.

Раньше «золотым стандартом» реимплантации мочеточника считалась открытая операция. Для нее характерны длинный разрез тканей и длительное послеоперационное восстановление маленького пациента.

В последние десятилетия детские урологи все чаще прибегают к щадящим малоинвазивным методам хирургии — лапароскопии и роботизированной операции¹.

Робот-ассистированная реимплантация мочеточника выполняется при помощи хирургической платформы Да Винчи.

Первые серии таких операций у детей были проведены в 2003 году⁴. За прошедшее время детские урологи накопили огромный опыт ⁴. Сегодня роботизированная пересадка мочеточника отличается высокой эффективностью результатов: от 88 до 98%³.

В нашем материале мы подробно расскажем об особенностях этого хирургического вмешательства и о том, как робот Да Винчи помогает вернуть здоровье маленьким пациентам.

При каких заболеваниях у детей проводят реимплантацию мочеточника?

Детские урологи рекомендуют ребенку эту операцию при определенных показаниях. Среди них:

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Его распространенность у детей составляет 1-2 %¹. При рефлюксе происходит обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник, а в некоторых случаях даже выше — в почечную лоханку и/или в почечные чашечки. Основная причина возникновения ПМР — врожденные патологии развития пузырно-мочеточникового клапанного механизма. В обычном состоянии он препятствует обратному движению мочи по направлению к почке. Но у детей часто встречается врожденное укорочение конечного отдела мочеточника или неправильное положение его устья в мочевом пузыре¹;
• Обструкция уретеро-везикального соустья (ОУВС). Так называется стойкое сужение (по-другому стриктура) нижнего отдела мочеточника. Оно ведет к затруднению оттока мочи. В результате мочеточник ребенка расширяется (более 1 см) и одновременно удлиняется. Врачи называют это первичным обструктивным мегауретером. Это одна из самых распространенных причин, по которой мамы детей грудного возраста и новорожденных приходят на прием к детскому урологу⁴. Первичный мегауретер развивается, когда возникает препятствие для движения мочи в нижнем сегменте мочеточника. Это происходит из-за врожденного порока развития всех слоев его стенки (преимущественно гладких мышц и эластических волокон).

Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс и мегауретер опасны тем¸ что могут привести к расширению почечной лоханки и чашечек почки. Из-за этого ребенок подвержен риску развития гидронефроза. Со временем у малыша будет продолжаться расширение мочеточника, лоханки и чашечек почки. Опасность в том, что этот процесс сопровождается давлением на ткани почки и вызывает  хронические инфекции.

Важно! При длительном воспалении в почке начинаются необратимые процессы: обычная почечная ткань заменяется на соединительную. Из-за этого в перспективе возможна потеря функции почки.

Как определяют показания к операции?

Для определения показаний к реимплантации мочеточника врач назначает ребенку  комплексное обследование мочевыделительной системы. Обычно оно включает:

• УЗИ;
• внутривенную урографию;
• сцинтиграфию (радиоизотопное сканирование почек);
• ретроградную микционную цистоуретрографию.

При этом врачи учитывают, что только к 3–4 годам жизни у детей завершается формирование зрелого типа мочеиспускания. Это термин означает, что ребенок способен сохранять контроль над мочевым пузырем ночью и днем, умеет произвольно прерывать и/или задерживать процесс мочеиспускания.

Дозревание органов мочевыводящей системы происходит даже после рождения, что считается нормой¹. Например, гидронефроз относится к самым распространенным аномалиям, которые врачи обнаруживают при проведении УЗИ плода в ходе беременности (эту процедуру еще называют пренатальным ультразвуковым скринингом). Но к 2–3 годам жизни у подавляющего большинства детей, которые родились с мегауретером и пузырно-мочеточниковым рефлюксом, эти патологии благополучно исчезают (или, как говорят врачи, переживают регресс). Вероятность их исчезновения у 2–3-х летних детей составляет 70–80% из 100%⁴.

С учетом этой особенности изменился и подход детских урологов. Сегодня они рекомендуют родителям придерживаться преимущественно выжидательной стратегии: отказаться от ранней операции (особенно у младенцев первых месяцев жизни) и вместо этого регулярно наблюдаться у врача. Он обеспечит обязательный контроль за размерами почек и мочеточника ребенка с оценкой работы этих органов.  

Важно! Примерно в 20-30% случаев ПМР и ОУВС врачи рекомендуют хирургическую коррекцию — реимплантацию мочеточника¹. Обычно эту операцию назначают, если ребенок страдает от повторяющихся мочевых инфекций, болей в животе и пояснице, прогрессирующего расширения чашечно-лоханочной системы и ухудшения работы почек².

Как проходит роботическая операция?

В детской урологии реимплантация мочеточника — это технически сложное, многочасовое реконструктивное хирургическое вмешательство на нижних мочевыводящих путях. Именно при таких операциях применение роботизированной хирургии зарекомендовало себя наилучшим образом.

Важно! Всеми действиями робота полностью управляет детский уролог, прошедший специальное обучение.

Хирургическое вмешательство с помощью системы da Vinci проходит в несколько этапов: 

• На теле маленького пациента делается несколько мини-разрезов кожи, каждый из которых не превышает 1 см. Через них врач погружает в тело ребенка лапароскоп (тонкую трубку с камерой на конце) и троакары — трубки для введения внутрь специальных хирургические инструментов;
• При помощи специального бинокулярного видоискателя хирург получает реалистичное и объемное изображение операционного поля (возможно увеличение до 10 раз). «Картинка» поступает с видеокамеры, помещенной внутрь тела пациента;
• Уролог оперирует удаленно, используя джойстики на особой консоли. Система Да Винчи получает сигналы и передает их на «руки» робота, которые выполняют самые сложные команды прицельно и точно;
• Врач бережно и аккуратно отделяет мочеточник от мочевого пузыря. При мегауретере нижний суженный участок мочеточника иссекают;
• Затем хирург реимплантирует мочеточник в мочевой пузырь и создает клапанный антирефлюксный механизм, который предотвращает возвратный ток мочи. Обычно он выглядит как подслизистый туннель в месте вхождения мочеточника в мочевой пузырь. В зависимости от клинической ситуации и техники выполнения операции, устье мочеточника может быть сформировано либо на прежнем, либо на новом месте;
• «Руки» робота помогают хирургу наложить швы. Благодаря им создается прочное соединение мочеточника и мочевого пузыря. Швы высокого качества улучшают результаты операции⁴;
• В заключительной части хирургического вмешательства ребенку могут установить специальный мочеточниковый стент, способствующий лучшему оттоку мочи. Через 2-4 недели его удаляют в ходе цистоскопии⁴.

Важно! В узком пространстве малого таза ребенка провести операцию с филигранной точностью очень сложно. Такую возможность создают роботические инструменты миниатюрных размеров, не знающие тремора, обладающие высокой маневренностью и управляемые опытным хирургом. Это улучшает результаты хирургического вмешательства по реимпланатации мочеточника.

Какие преимущества предоставляет хирургический робот Da Vinci маленьким пациентам?

• В ходе операции ткани тела почти не травмируются, поэтому детское здоровье восстанавливается быстрее ¹;
• Дети не испытывают сильных болей после операции^3,4;
• Потеря крови при хирургическом вмешательстве незначительна (в среднем 2-4 мл)^3,4;
• Ребенок проводит в больнице всего несколько дней и затем восстанавливается дома ^3,4;
• Послеоперационный период проходит гладко, вероятность осложнений незначительна⁴;
• Прекрасный эстетический результат. Послеоперационные рубцы настолько малы, что их почти невозможно заметить.

На сегодняшний день, по данным исследований, уровень успешности робот-ассистированной реимплантации мочеточника составляет более 90%^1,2,3,4. Уже в первый год после операции диаметр мочеточника и размеры почечных чашечек лоханки значительно уменьшаются, приближаясь к показателям здорового человека¹. Работа почки улучшается благодаря восстановлению и утолщению ее коркового вещества — паренхимы.

Роботизированные реимплантации мочеточника у детей: международный и российский опыт 

В период с 2008 по 2019 годы проходило крупное международное исследование, обобщающее результаты 22 исследований, проведенных разными медицинскими центрами². Ученые наблюдали за состоянием 1362 детей, которые выздоравливали после робот-ассистированной реимплантации мочеточника (односторонней или двусторонней). Контрольные обследования проводили через 3, 6 и 12 месяцев после операции². В них входили: УЗИ, экскреторная урография, ретроградная микционная цистоуретрография.

Общий показатель успешности лечения маленьких пациентов составил 92%². Средний показатель послеоперационных осложнений - 10,7%². Такие результаты подтверждают, что робот-ассистированные операции заслуживают стать хирургическим подходом первой линии при реимплантации мочеточника².

В России постоянно расширяется география городов, в которых детям могут сделать роботизированную операцию. Это Москва и Уфа, с 2023 года — Екатеринбург, а с 2024 — Ростов-на-Дону.

Первого июля 2024 года в Ростове-на-Дону на базе ГБУ РО «Областная детская клиническая больница» открылся хирургический корпус инновационных технологий, оснащенный роботической системой da Vinci xi. Впервые в России такая система установлена в детской клинике.

За прошедший год детские урологи выполнили 7 реимпланатаций мочеточника детям с 3 до 8 лет. Маленькие пациенты страдали от обструкции уретеро-везикального сегмента или пузырно-мочеточникового рефлюкса. Время операции не превышало 120 минут. Все дети успешно прошли послеоперационный период и хорошо себя чувствуют.

Важно! Выбор способа реимплантации мочеточника остается за оперирующим детским урологом. Обсудите с лечащим врачом вашего ребенка преимущества робот-ассистированной операции в конкретной клинической ситуации.

Статья имеет информационный характер. На нашем сайте вы можете найти специалиста по роботизированной реимплантации мочеточника у детей. Родители могут связаться с детским урологом через онлайн форму «Обращение к врачу» в его профиле.