Опущение матки диагностика и лечение

Пролапс гениталий занимает 30% от всех гинекологических патологий у женщин в мире⁴. Существует распространенное ошибочное мнение, что это болезнь пожилых женщин. Современные статистические данные показывают, что болезнь все чаще поражает молодых женщин, не имеющих детей⁵. Рост выявления пролапса у молодых нерожавших девушек может быть связан с:

• тяжелым физическим трудом,
• астеническим телосложением (т.е. строением тела, для которого характерны высокий рост, худощавость, длинная шея, продольно вытянутый череп, узкое резко очерченное лицо),
• сидячим образом жизни.

Эти факторы являются провоцирующими для данной патологии. Пролапс органов малого таза является медленно прогрессирующей болезнью, ранние стадии протекают без выраженных симптомов, никак не ухудшая качество жизни женщины. С этим связаны особенности диагностики опущения матки.

Пролапс матки: диагностика

При каждом посещении гинеколога девушкам задают определенные вопросы, касающиеся их жалоб. Так врач может получить информацию о симптомах и возможных факторах риска опущения гениталий. Прочитать о причинах и симптомах пролапса влагалища можно здесь. Особенно врача должны насторожить слова о нарушении мочеиспускания, дефекации, ощущении инородного предмета во влагалище и кровянистых выделениях, не связанных с менструацией. В ходе опроса врач узнает о количестве беременностей и родов, наличии травм или операций в области промежности, перенесенных заболеваниях, вызывающих повышение внутрибрюшного давления. Опущение матки чаще всего диагностируют после родов², но в некоторых случаях пролапс проявляется у нерожавших женщин.

Осмотр у гинеколога

После подробного расспроса гинеколог приступает к общему осмотру. Осмотр всего тела пациентки позволяет выявить признаки дисплазии (врожденной слабости) соединительной ткани. К таким признакм относятся:

• скелетные изменения: астеническое телосложение, сколиоз, медпозвоночные грыжи, плоскостопие, гипермобильность суствавов;
• сердечно-сосудистые нарушения: недостаточность сердечных клапанов, аристмии, варикозное расширение вен, аневризмы;
• патология дыхательной системы: вентиляционные нрушения, обструктивный синдром, спонтанный пневматоракс;
• офтальмологические проявления: миопия, астигматиз, косоглазие, вывих хрусталика, отслоение сетчатки;
• изменение других систем и органов: опущение почек, рефлюксная болезнь, дивертикулы и грыжи кишечного тракта.

Чем более выражены симптомы дисплазии, тем раньше проявится и будет быстрее прогрессировать пролапс матки. Таким пациенткам важно регулярно следить за здоровьем. Особенность их организма приводит к развитию тяжелых форм генитального пролапса в более короткие сроки (в течение 3 лет после родов), частому рецидивированию, нарушению кровоснабжения тазовых органов и присоединению других патологий, в том числе инфекций.

При обнаружении признаков дисплазии врачи могут порекомендовать вести активный образ жизни, избегая длительного сидячего положения, тяжелых физических нагрузок и упражнений на растяжку (шпагаты)³. Для укрепления мышц тазового дна можно использовать специальные вагинальные тренажеры и упражнения Кегеля, которые будут описаны ниже. Самым важным для профилактики болезней и контроля собственного здоровья будет регулярное посещение врачей. Выполняя все рекомендации специалистов и проходя ежегодную диспансеризацию, женщина сможет держать свое здоровье под контролем.

Гинекологическое обследование при опущении матки

Основным этапом обследования у гинеколога является осмотр половых органов в гинекологическом кресле. Для того, чтобы оценить взаиморасположение органов, их размеры и смещаемость, врачу необходимо провести бимануальное влагалищное и ректовагинальное исследование. Для лучшей визуализации врач может поместить во влагалище зеркала Симпсона (инструмент для расширения влагалища). В ходе бимануального и ректовагинального исследования врач обращает внимание на следующие моменты:

• форму и локализацию уретры,
• состояние слизистой вульвы (женские наружные половые органы) и влагалища, наличие рубцов, деформаций,
• характер и количество выделений,
• состояние передней и задней стенки влагалища в покое и напряжении,
• состояние, форму, подвижность и расположение шейки и тела матки, 
• тонус мышц тазового дна, подвижность сухожильного центра промежности.

Диагностические тесты на определение опущения матки

Одним из диагностически важных методов, проводимых при подозрении на пролапс, является кашлевой тест и проба с натуживанием (Проба Вальсальвы). Пациентку укладывают на спину и просят потужиться. В этот момент растущее внутрибрюшное давление выталкивает подвижные органы в слабые места. Врач при помощи инструмента с сантиметровой шкалой оценивает степень смещения влагалища и матки. Эта проба помогает выявить недержание мочи и кала¹.

Дополнительным тестом определяют тонус мышц промежности, эффективность сокращения мышц тазового дна, состояние кожи промежности и слизистой влагалища. В ходе данной манипуляции пациентку просят сжать анус вокруг пальца врача, при слабом тонусе мышц больная не сможет это сделать. Далее проверяют наличие энтероцеле (выпадение тонкого кишечника) и ректоцеле (выпадение прямой кишки).

Дополнительные методы обследования опущения тазового дна

Для комплексной диагностики опущения влагалища и выбора оптимального лечения необходимо пройти обследования у нескольких специалистов¹:

• уролога – при наличии симптомов со стороны мочевыводящей системы пациентка сдает анализы мочи на флору и биохимический анализ. Пациентке проводят УЗИ верхних мочевых путей, урофлуометрию (измерение скорости мочеиспускания). Цистоскопия мочевого пузыря у женщин с генитальным опущением проводится не всегда, только при сложности дифференциальной диагностики причин нарушения мочеиспускания.
• колопроктолога – при наличии симптомов со стороны кишечника назначается анальная манометрия, дефектография, эндоанальное УЗИ для выявления функциональной недостаточности анального сфинктера при недержании кала.
• специалиста по тазовой хирургии – тщательная проверка мышц промежности и обсуждение необходимости хирургического лечения.

КУДИ: что это за обследование?

КУДИ – комплексное уродинамическое исследование, позволяющее в динамике оценить процессы наполнения и опорожнения мочевого пузыря. На сегодняшний день у специалистов здравоохранения нет единого мнения о необходимости этого исследования для коррекции опущения тазового дна. Зарубежные исследователи считают, что КУДИ позволяет обнаружить скрытые формы недержания мочи и гиперактивность мышц мочевого пузыря у женщин с выраженным цистоцеле (выпадением мочевого пузыря)¹.

Визуализационные методы диагностики опущения матки

В сложных случаях пролапса тазовых органов и при рецидивах используют методы визуализации внутренних органов:

• МРТ,
• Рентгенологические методы,
• УЗИ.

Поскольку в обычных случаях поставить диагноз можно уже на этапе осмотра, методы визуализации не используют.

Опущение матки: лечение

Для определения тактики ведения пациентки врачу необходимо учитывать множество факторов:

• состояние пациентки, возраст, длительность заболевания, желание иметь детей и сохранить половую жизнь;
• тяжесть болезни и степень влияния на качество жизни женщины;
• возможность проведения операции, наличие противопоказаний;
• патологии, усложняющие возможную операцию (вовлечение петель кишечника или мочевого пузыря);
• предыдущие оперативные вмешательства в малом тазу и промежности.

Консервативное лечение опущения стенок влагалища

Нехирургическое лечение предполагает изменение образа жизни¹. Снижение массы тела, активные физические нагрузки без перенапряжения, лечение кашля и запоров способствуют улучшению состояния, уменьшению жалоб и замедляют прогрессирование болезни. Женщинам стоит отказаться от некоторых видов спорта, в том числе пауэрлифтинга, бега и прыжков на батуте. Модификация образа жизни не ведет к полному устранению патологии, но значительно замедляет прогрессирование заболевания. Без изменения образа жизни другие методы лечения могут оказаться недостаточно эффективными, а риск рецидивов увеличивается.

Лечение опущения матки без операции

Эффективность физических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна, доказана при профилактике опущения влагалища и лечении уже сформировавшегося выпадения на ранних стадиях¹. Гимнастика Кегеля, укрепляющая мышцы тазового дна, состоит из ряда упражнений, во время которых необходимо сокращать и расслаблять мышцы промежности. Чтобы определить, какие мышцы должны работать, женщине необходимо выполнить ряд подготовительных манипуляций⁷:

1. Во время мочеиспускания силой мышц промежности остановить процесс. Это необходимо, чтобы ощутить какая мышца должна работать, как она сокращается, удается ли полностью остановить мочеиспускание.
2. Представить, что нужно удержать кал или газы внутри кишечника, не давая им выйти наружу. Оценить насколько хорошо получается это сделать, какие ощущения происходят в организме во время и после сокращения мышц.
3. Перед началом упражнения коротко нужно постричь ногти и тщательно вымыть руки. После в положении лежа ввести палец в полость влагалища и попытаться обхватить его внутренними мышцами. Если все выполняется правильно, палец будет чувствовать небольшое давление.

После выполнения подготовительных упражнений женщине необходимо регулярно выполнять тренировки, напрягая определенные мышцы.

Нельзя выполнять упражнения во время акта мочеиспускания, подготовительная манипуляция служит лишь примером, как можно определить необходимые мышцы. Сами упражнения выполняются в спокойной обстановке сидя или лежа. Перед началом курса тренировок женщинам следует проконсультироваться со специалистом, и подробнее узнать о всех тонкостях, ведь любые упражнения выполняются только по показаниям, которые определяет врач. Статистика показывает, что самостоятельно в технике выполнения упражнений разбираются лишь 10% женщин, после консультации – 75%⁷.

Применение пессариев для лечения опущения тазовых органов

Одним из методов выбора для терапии опущения стенок влагалища является применение пессариев – медицинских приспособлений, вводимых внутрь влагалища для коррекции патологии. После установки они поддерживают матку в анатомически правильном положении, не допускают ее выпадения, препятствуют прогрессированию пролапса. Показания для установки пессария:

• симптоматический пролапс тазовых органов,
• отказ от хирургического лечения,
• рецидив пролапса,
• планирование беременности, беременность и послеродовой период,
• сопутствующие заболевания.

Могут назначаться разные виды пессариев в зависимости от клинической формы опущения. Эффективность их применения доказана в многочисленных исследованиях¹. Но у этого метода консервативного лечения есть много противопоказаний и осложнений, поэтому женщинам следует обговорить все плюсы и минусы этого способа лечения перед окончательным выбором.

Операция при опущении матки

Существуют несколько видов хирургического лечения, доступных для коррекции опущения влагалища¹:

• укрепление тазового дна с использованием собственных тканей – передняя кольпорафия, кольпоперинеолеваторопластика. Такие операции используют чаще всего при пролапсе передней стенки влагалища В процессе операции иссекают излишние ткани, вправляют выпавший мочевой пузырь и сшивают оставшиеся связки;
• укрепление фиксирующего аппарата матки – манчестерская операция. Данный метод показан при опущении стенок влагалища в сочетании с удлинением шейки без опущения матки. В этом случае производится ампутация удлиненной шейки и фиксация связок матки к передней стенке шейки;
• жесткая фиксация выпавших органов к стабильным структурам (к лобковым и крестцовым костям) – суть операции заключается в фиксации купола влагалища к крестцово-остистым связкам, при этом оно подтягивается вверх и вбок к стенке таза;
• радикальное удаление репродуктивных органов – влагалищная экстирпация матки. Эта операция выбирается в 80% случаев апикального пролапса тяжелой степени и включает в себя полное удаления матки с сохранением яичников¹;
• облитерация влагалища (полное закрытие), формирование культи влагалища – срединная кольпорафия Лефора-Нейгебауэра проводится под местной анестезией и выполняется достаточно быстро, но такая операция приводит к невозможности в дальнейшем иметь половую жизнь.

Некоторые операции по укреплению промежности предполагают использование сетчатых имплантов – широких перфорированных лент из синтетического гипоаллергенного материала, которые удерживают органы на своих местах за счет прочного соединения со связками пациентки. Сетчатые импланты позволяют надежно укрепить структуры тазового дна. Такие операции можно выполнять под местной анестезией, что позволяет проводить хирургическое лечение пациенткам с экстрагенитальной патологией, исключающей применение других типов операций и анестезиологического пособия. Метод имеет свои недостатки:

• женщины с установленным сетчатым имплантом не смогут родить естественным путем;
• у девушек, ведущих активную сексуальную жизнь, повысится риск появления эрозии в месте установки сетчатого импланта⁴.

Для каждой операции существуют свои показания, только специалист может определить тактику лечения в каждом конкретном случае. Если у пациентки есть другие патологии тазовых органов, решение о лечении принимает консилиум врачей соответствующих специальностей.

Методы оперативного вмешательства для лечения пролапса

При выполнении операции большую роль играет доступ. Для хирургического лечения пролапса гениталий подходят разные доступы:

• абдоминальный – когда все инструменты вводят через переднюю брюшную стенку;
• вагинальный – в ходе операции инструменты вводят через сформированные отверстия во влагалище, не оставляя видимых рубцов на коже;
• комбинированный – инструменты вводят через отверстия в передней брюшной стенке и через влагалище. Это самый удобный метод, потому что хирургу доступно больше возможностей для манипуляций внутри тела.

Существуют разные методы проведения операции:

• традиционный, предполагает большой разрез и расширенный доступ для хирургов, но сопряжен с риском кровопотери и послеоперационных гнойных осложнений;
• лапароскопический – операцию проводят через небольшие разрезы специальными инструментами;
• робот-ассистированный, включает в себя слаженную работу хирурга и высокоточного робота-ассистента.

К преимуществам робот-ассистированной операции можно отнести прецизионность движений инструментов, возможность работы в труднодоступных местах женского таза, уменьшение сроков госпитализации, снижение объема кровопотери, хороший косметический эффект, по сравнению с другими видами оперативных вмешательств.⁶

Каждый из этих методов имеет свои преимущества, но традиционный метод постепенно заменяется новыми технологиями в связи с важными преимуществами малоинвазивных методов хирургии.

Подводя итог, опущение матки – распространенное гинекологическое заболевание, которое затрагивает женщин всех возрастов. Диагностика пролапса начинается с опроса, который позволяет определить ведущие симптомы, генетическую предрасположенность и факторы риска. Общий осмотр даст врачу развернутое представление о возможной дисплазии соединительной ткани, из-за которой развивается опущение влагалища. Осмотр в гинекологическом кресле и некоторые проводимые манипуляции позволяют установить окончательный диагноз. Но, прежде чем приступать к лечению, пациентке необходимо пройти ряд обследований у других специалистов, которые оценят функцию мочевыделительной системы, кишечника и тонус мышц промежности.

Лечение генитального пролапса может быть консервативным. Среди методов нехирургического лечения выделяют упражнения, укрепляющие мышцы влагалища, и пессарии, фиксирующие матку со стороны вагины. Хирургическое лечение включает в себя различные варианты операций, каждая из которых направлена на лечение определенного вида выпадения. Самым современным методом проведения операции является робот-ассистированная операция с использованием системы a Vinci. Этот метод позволяет сократить сроки восстановления после хирургического вмешательства, сократить кровопотерю и снизить риски послеоперационных осложнений. После успешно проведенной операции женщины восстанавливают качество своей жизни, могут вести активную половую жизнь и иметь здоровых детей.

Статья предназначена для ознакомления и носит исключительно информационный характер. Для постановки диагноза и определения тактики лечения обратитесь за консультацией к специалисту.

На нашем сайте вы можете подобрать специалиста по лечению опущения тазовых органов. Для этого перейдите в список хирургов, занимающихся лечением данного заболевания. С любым специалистом можно связаться через форму обратной связи "Обращение к врачу" в профиле хирурга.