Операция при раке пищевода с помощью робота da Vinci: преимущества и особенности

Введение

Рак пищевода остаётся одной из наиболее грозных злокачественных опухолей: в 2022 году в мире зарегистрировано 511 054 новых случаев и 445 391 смерть. По данным GLOBOCAN-2022, рак пищевода занимает 11-е место по заболеваемости и 7-е по смертности среди всех онкологических заболеваний [1, 2].

В Российской Федерации заболевание сохраняет стабильно высокие показатели. Согласно ежегодному обзору МНИОИ им. П. А. Герцена «Злокачественные новообразования в России в 2023 году» (изд. 2024), в стране выявлено около 6 000 новых случаев (ASR ≈ 5,2 на 100 000 мужчин и 1,3 на 100 000 женщин), при умеренно стабильной динамике [11].

В клинической практике всё шире применяются мини-инвазивные методики удаления пищевода — гибридная (HMIE, hybrid minimally invasive esophagectomy) – когда один из этапов операции выполняется торакоскопически или лапароскопически; полностью мини-инвазивная (cMIE, conventional minimally invasive esophagectomy) – когда оба этапа (торакальный и абдоминальный) выполняются торако- лапароскопически; робот-ассистированная (RAMIE, robot-assisted minimally invasive esophagectomy). Их цель — снизить частоту осложнений с сохранением онкологического радикализма и сопоставимыми отдалёнными результатами [3].

Эволюция хирургических доступов

Исторически резекция пищевода или эзофагэктомия выполнялась открытым способом, что сопровождалось обширной хирургической травмой, большой кровопотерей и высокой частотой лёгочных осложнений. С конца XX века внедрение торако- лапароскопических методик позволило достоверно снизить периоперационные риски и частоту осложнений.

Рандомизированное исследование MIRO (JAMA Surg 2021) показало: гибридная эзофагэктомия снижает частоту крупных осложнений (Clavien-Dindo III–IV — 36 % против 64 % в открытой группе, p = 0,02) при сопоставимой 5-летней выживаемости (≈ 59 % vs 54 %, p = 0,38) [3]. Эти результаты стали основой для внедрения минимально инвазивных и робот-ассистированных методов.

Технологические преимущества системы da Vinci

Системы da Vinci Si/Xi обеспечивают важные технические преимущества при работе в узких пространствах средостения:

• 3D-HD-визуализация с увеличением и стабильным изображением высокой четкости с глубиной восприятия;
• инструменты EndoWrist с 7 степенями свободы — прецизионная диссекция и ушивание;
• фильтрация тремора — стабильность манипуляций у важных анатомических структур (сердца, дыхательных путей, магистральных сосудов, возвратных гортанных нервов).

Рис. 1. Схематическое изображение хирургической системы da Vinci.

Показания и критерии отбора пациентов

RAMIE выполняют при локализованных и местно-распространённых формах (T1–T3, N0–N1), в том числе после неоадъювантной химио/химолучевой терапии у пациентов с удовлетворительным функциональным статусом. Относительные противопоказания: инвазия T4b, отдалённые метастазы (M1), тяжёлые последствия предшествующих операций, затрудняющие доступ.

Техника и основные подходы

• Айвор Льюис (Ivor Lewis): абдоминальный (лапаро/робот) + торакальный (робот) этап с внутригрудным анастомозом.
• МакКеон (McKeown): трёхэтапная операция (абдоминальный, торакальный, цервикальный) с цервикальным анастомозом.

Роботизированная платформа особенно эффективна на торакальном этапе, обеспечивая устойчивую визуализацию и высокую точность при выделении пищевода с опухолью, лимфодиссекции в заднем средостении. Особые преимущества робот дает при формировании ручного внутриплеврального анастомоза при операции Lewis, и лимфаденэктомии вдоль возвратных гортанных нервов.

Преимущества RAMIE: подтверждения исследований

1. Снижение осложнений без ущерба выживаемости

Рандомизированное исследование MIRO показало уменьшение тяжёлых осложнений на 28 п.п. при аналогичной долгосрочной выживаемости [3].

2. Робот против классической MIE

Мета-анализ (Perry et al., 2024; 18 исследований, > 2 700 пациентов) показал:

• меньшая кровопотеря на ≈ 150 мл (95 % ДИ −230…−80 мл),
• меньший риск пневмонии (ОР 0,71; p < 0,01),
• короче госпитализация на 1,3 дня (95 % ДИ −2,2…−0,5 дня), при длительности операции дольше в среднем на ≈ 40 минут [5].

3. Единственное РКИ RAMIE vs VATS-MIE — REVATE (2024)

Мультицентровое РКИ (Br J Surg 2024) продемонстрировало: лучшее выполнение лимфодиссекции вдоль левого RLN (медиана извлечённых узлов 5 vs 3; p = 0,01), меньше стойких парезов RLN (3 % vs 9 %; p = 0,04), короче время дренирования (3,1 vs 4,5 суток; p = 0,02). Различий в 30-дневной смертности и рецидивах не обнаружено [6].

4. Долгосрочные результаты

ROBOT trial (Ann Surg 2020) и дополнительные когортные данные (ЕJSO 2025) подтвердили сопоставимую 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость между RAMIE и открытой эзофагэктомией (≈ 59 % vs 56 %; p > 0,05) [4, 10].

Онкологическая радикальность и лимфодиссекция

RAMIE обеспечивает более точное стадирование и качественную диссекцию вдоль RLN. В некоторых сериях отмечено увеличение числа удалённых лимфоузлов (медиана 31 vs 27; p = 0,04) и рост частоты R0-резекций; межцентровая вариабельность остаётся высокой.

Рис. 2. Сравнение лимфодиссекции возвратного гортанного нерва (ВГН) при МИЭ и RAMIE.

ERAS-протоколы при эзофагэктомии

Мета-анализ РКИ (Kennelly et al., 2025; 10 РКИ, ≈ 2 000 пациентов) показал снижение частоты осложнений на 23 %, сокращение госпитализации в среднем на 2,8 дня и ускорение восстановления перистальтики на ≈ 12 часов. Совмещение ERAS и RAMIE даёт наиболее «щадящий» послеоперационный период [7].

Управление перфузией и профилактика несостоятельности анастомоза

Несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза (AL) остаётся одним из наиболее опасных осложнений. Систематический обзор и мета-анализ (Sozzi et al., 2024) показал: использование ICG-ангиографии снижает частоту AL с 12,8 % до 7,6 % (ОР 0,58; p = 0,03) при гетерогенности данных и умеренном уровне доказательности [8].

Рис. 3. Применение ICG-флуоресценции для оценки перфузии желудочного трансплантата.

Кривая обучения и стандартизация

По данным van der Sluis et al. (2018), для достижения стабильных результатов необходимо ≈ 40–80 вмешательств; структурированное наставничество и командное обучение позволяют снизить частоту осложнений примерно с 30 % до 15 % по мере накопления опыта. [9].

Для минимизации рисков, связанных с кривой обучения, и обеспечения воспроизводимости результатов ключевое значение имеет стандартизация хирургической техники и строгое следование протоколам. Применение протоколов ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), адаптированных для робот-ассистированной эзофагэктомии, способствует оптимизации периоперационного ведения, ранней мобилизации и питательной поддержке, что в совокупности улучшает результаты лечения и сокращает сроки госпитализации.

Экономические аспекты и перспективы

Несмотря на высокие затраты и стоимость расходных материалов, RAMIE может быть экономически оправдана за счёт сокращения госпитализации и уменьшения числа осложнений. По анализу Goense et al., 2023, разница в прямых расходах составляла ≈ +10–15 % по сравнению с открытой эзофагэктомией, но суммарные затраты (с учётом реопераций и реанимации) были эквивалентны между RAMIE и открытой хирургией. Будущее — в развитии платформ с обратной тактильной связью и интеграцией ИИ в навигацию [12].

Заключение

RAMIE на платформе da Vinci — технологически продвинутый метод, с доказанной онкологической безопасностью и клинической эффективностью при лечении рака пищевода. При достаточном опыте команды он обеспечивает сопоставимые онкологические результаты и умеренные преимущества по периоперационным показателям. Успех RAMIE зависит от стандартизации техники, системы обучения и применения инструментов контроля перфузии (ICG) там, где это клинически оправдано.

Рецензирование

Настоящий материал прошёл научно-клиническое рецензирование Ветшевым Фёдором Петровичем — доктором медицинских наук, профессором, специалистом в области минимально инвазивной и робот-ассистированной хирургии с применением системы da Vinci. В ходе рецензирования была оценена корректность терминологии, актуальность клинических данных и соответствие выводов современным представлениям о хирургическом лечении рака пищевода.