Детская пиелопластика и роботизированная хирургия da Vinci

Урология — область детской хирургии, в которой робот da Vinci уже доказал свою незаменимость¹. Самая часто выполняемая роботическая операция в детской урологии — пиелопластика. Ее выполняют при гидронефрозе у детей, вызванном сужением лоханочно-мочеточникового сегмента. Первая роботизированная пиелопластика у ребенка была проведена в 2002 году². С тех пор это хирургическое вмешательство завершается успехом в 95-100% случаев³.

В нашем материале мы расскажем об особенностях детской пиелопластики и о преимуществах, которые роботизированная платформа da Vinci дает врачам и маленьким пациентам.

С какой целью проводят пиелопластику?

Для нормальной работы почек важное значение имеет состояние лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). Так называется верхняя часть мочеточника в месте, где в него переходит почечная лоханка.

Стойкое сужение лоханочно-мочеточникового сегмента урологи называют стенозом. При этом создается препятствие для оттока мочи, которое чревато расширением чашечно-лоханочной системы почки, а в дальнейшем может привести к развитию гидронефроза.  Из-за застоя мочи начинают растягиваться почечные чашечки и лоханка. В них повышается давление, вызывая истончение почечной паренхимы (ткани почек), что приводит к нарушениям работы этого органа.

Чтобы спасти почку, хирурги выполняют пиелопластику. Во время операции врач удаляет суженную часть мочеточника и формирует новый, более широкий просвет. Благодаря этому отток мочи восстанавливается в полном объеме.

Важно! Прогрессирование гидронефроза опасно развитием хронической почечной недостаточности.

Почему у детей развивается гидронефроз?

У некоторых детей гидронефроз диагностируют еще до рождения с помощью скринингового ультразвукового исследования плода, проводимого женщинам во время беременности. Это означает, что ребенок уже родится с гидронефрозом. Частота этой патологии у новорожденных составляет 4,5%. У мальчиков она встречается чаще³.

Более чем в 40% случаев причиной гидронефроза у младенцев является стеноз ЛМС³. Он возникает из-за неправильного развития мышечной ткани мочеточника.

Как мы уже сказали, сейчас в большинстве случаев врожденный гидронефроз выявляется внутриутробно с помощью ультразвука. Поэтому показания для его оперативного лечения определяют еще до развития инфекционных осложнений у маленького ребенка.

Большая часть случаев врожденного гидронефроза у детей спонтанно разрешается без лечения³. Только 25% внутриутробно диагностированных стенозов ЛМС требуют оперативного вмешательста³.

У детей более старшего возраста гидронефроз развивается по другой причине. Его вызывает сдавливание верхнего отдела мочеточника добавочным сосудом нижнего полюса почки. При пульсации этот сосуд постоянно соприкасается с мочеточником и может давить на него извне.

Важно! Чтобы установить причины гидронефроза и определить тактику лечения, врачи обычно назначают ребенку мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ).

При каких симптомах детям рекомендуется пиелопластика?

При гидронефрозе легкой степени, когда ребенка ничего не беспокоит, можно проходить регулярное наблюдение, с контролем анализов мочи и УЗИ почек.

Если с возрастом появляются признаки нарушения работы почки, врачи рекомендуют углубленное обследование этого органа.

Поводом для него обычно становятся симптомы воспаления мочевыводящих путей у детей. Среди них:

• повышение температуры;
• боли в пояснице и/или в животе;
• учащенное мочеиспускание;
• изменение цвета и прозрачности мочи.

Эти симптомы могут возникать из-за застоя мочи и инфекции при прогрессирующем гидронефрозе.

Врачи рекомендуют операцию пиелопластики, если  при исследовании выясняется, что:

• Переднезадний размер почечной лоханки превышает 20 мм и выявляется истончение почечной ткани³.
• Прогрессирует нарушение работы почки.

Важно! Промедление с хирургическим вмешательством может привести к стойкому повышению давления в собирательной системе почки. Гидронефроз будет прогрессировать, и почка перестанет справляться со своими функциями³.

Как осуществляется роботизированная пиелопластика?

Основные этапы:

• Операция проводится под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Через 4-5 небольших разрезов длиной менее 1 см в тело вводятся специальные порты (троакары). К ним присоединяются «руки» робота;
• С помощью миниатюрных роботизированных инструментов удаляется суженный участок мочеточника и формируется широкий анастомоз. Для этого хирург соединяет оставшуюся часть мочеточника и почечную лоханку.

Детям старшего возраста во время операции устанавливают специальный мочеточниковый стент, помогающий лучше отводить мочу. Его удаляют через 2-4 недели в ходе цистоскопии⁴.

У маленьких детей и младенцев стентирование мочеточника обычно не проводится, так как оно связано для них с высоким риском осложнений³.

Среднее время роботической пиелопластики не превышает 120 минут³.

Важно! Технические возможности робота Да Винчи превосходят возможности человека. Однако есть обязательное правило: действиями робота должен руководить хирург-уролог, который прошел специальное обучение.

Какие преимущества дает робот Да Винчи хирургу?

Несколько основных преимуществ робот-ассистированных операций:

• Великолепное оптическое увеличение «картинки» операционного поля (до 10 раз), с возможностью изменения масштаба и движения видеокамеры. В результате хирург получает трехмерное изображение прекрасного качества. Врач может легко идентифицировать самые тонкие почечные сосуды, мочеточник и другие анатомические структуры мочевыделительной системы. Такой «эффект погружения» повышает точность всех действий хирурга в ходе операции;
• Роботические «руки» не устают, они не подвержены тремору, вызванному усталостью от долгой операции. Миниатюрные роботические инструменты наделены семью степенями свободы, и их повышенная маневренность гарантирует прицельное рассечение тканей (диссекцию) без риска повреждения почки или других органов;

С помощью робота хирургу легче накладывать швы и завязывать узлы. Чем надежнее наложены швы, тем прочнее сформированный анастомоз, тем ниже риск, что он утратит герметичность. Это улучшает результаты операции⁴.

Важно! Успех пиелопластики, как и любой технически сложной операции, во многом зависит от физического и психологического состояния хирурга.

Во время роботизированной операции врач сидит в удобной позе. Ему не нужно стоять и наклоняться над операционным столом, как при лапароскопии или открытой операции. Руки хирурга располагаются на подлокотниках кресла; он управляет роботом при помощи джойстиков и педалей. Устройство рабочего места врача до мелочей продумано разработчиками. Они сделали все, чтобы снять физическое напряжение хирурга и дать ему возможность провести операцию в максимально комфортных условиях.

В чем преимущества роботизированной пиелопластики для маленьких пациентов?

Ученые сравнили эффективность и безопасность двух способов проведения пиелопластики у детей: открытой операции и роботизированной⁴. Они провели систематический обзор литературы, полученной из PubMed и опубликованной в период с 2012 по 2022 годы³.

Также в другом исследовании с 2000 по 2013 годы проводилось долгосрочное наблюдение за детьми младше 15 лет, которые были прооперированы тем или другим способом⁴. В течение как минимум двух лет после операции у маленьких пациентов контролировали общее состояние и функцию почек.

Выяснилось, что роботизированная пиелопластика дает детям ряд преимуществ^3,4:

• Снижается потребность в наркотических обезболивающих препаратах (как во время, так и после операции)^3,4;
• Смягчается ощущение боли после хирургического вмешательства^3,4.
• Потери крови во время роботизированной операции минимальны^3,4;
• После нее дети проводят в больнице вдвое меньше времени (в среднем 6-7 суток) по сравнению с открытой операцией (в среднем 14 суток)^3,4;
• Период после выписки из больницы у всех маленьких пациентов проходит гладко (практически полное отсутствие послеоперационных осложнений)⁴;
• Хороший косметический эффект. Длина послеоперационных рубцов — менее 1 см. Постепенно они становятся незаметны.

В результате хирургического вмешательства врачи добиваются прекрасных результатов:

• Почечная лоханка и почка уменьшаются до нормальных размеров, обе почки у прооперированных роботом da Vinci детей функционируют хорошо, нарушений оттока мочи нет;
• Симптомы гидронефроза исчезают: у детей после операции проходят боли в боку, инфекции мочевыделительной системы больше не повторяются.

Важно! Робот-ассистированная пиелопластика безопасна и эффективна. Она приводит к отличным результатам даже при рецидивирующем стенозе или в сложных анатомических случаях (удвоенной или подковообразной почке и т.п.)³.

Таким образом, робот Да Винчи создает идеальные условия для бережного отношения к маленьким пациентам.

Роботизированная пиелопластика у детей: актуальные данные

В настоящее время не существует специальных хирургических роботов, разработанных исключительно для детской хирургии. Сегодня большинство урологов считает, что для успеха операции ребенок должен весить более 10-15 кг (это примерно соответствует возрасту около полутора-двух лет). Но появляются отдельные публикации о выполнении роботизированной пиелопластики у детей до года и даже у младенцев³.

Таким образом, проведение робот-ассистированной пиелопластики для маленьких пациентов совершенствуется с каждым годом. Она становится предпочтительной операцией для всех детей со стенозом ЛМС и сопутствующим гидронефрозом³.

Исключение составляют только малыши, которым открытая операция дает преимущества, связанные с продолжительностью общей анестезии³.

В России постоянно расширяется география городов, в которых детям могут провести роботизированную операцию. Сегодня это Москва, Уфа, Екатеринбург и Ростов.

Важно! Выбор способа пиелопластики остается за оперирующим детским урологом. Обсудите с лечащим врачом вашего ребенка преимущества робот-ассистированной операции в конкретной клинической ситуации.

Статья имеет информационный характер. На нашем сайте вы можете найти специалиста по роботизированной пиелопластике у детей. Связь с детским урологом поддерживается через онлайн-форму «Обращение к врачу» в его профиле.