Д. В. Гладышев, М. Е. Моисеев, Д. С. Шелегетов, С. А. Коваленко, С. С. Гнедаш, А. М. Карачун

Робот-ассистированные операции в хирургии рака ободочной кишки: анализ непосредственных и отдаленных результатов

Среди злокачественных новообразований колоректальный рак занимает третье место после рака кожи и легкого. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований его доля составляет 13,4%, а темпы роста заболеваемости и смертности от рака толстой кишки опережают таковые от опухолей других локализаций 1.


Комбинированные и комплексные методы лечения, современные цитостатики и препараты таргетной терапии позволяют добиться приемлемых результатов, особенно у пациентов с III–IV стадиями заболевания. Тем не менее хирургический метод по-прежнему остается основным в лечении рака ободочной кишки (РОК).


Традиционные оперативные вмешательства имеют хорошие непосредственные и отдаленные результаты, особенно при начальных стадиях заболевания. В последние два десятилетия широко применяются минимально инвазивные лапароскопические методики. Результаты наиболее крупных рандомизированных исследований 2–8 подтвердили преимущества лапароскопической колэктомии перед традиционной как по непосредственным, так и по отдаленным результатам, она рекомендована в качестве метода выбора для пациентов с РОК.


Однако для традиционной лапароскопической техники характерен ряд существенных недостатков: двухмерное изображение, ограниченная подвижность инструментов, необходимость длительного обучения, в начале которого наблюдается повышенная частота конверсий. Потенциально преодолеть эти недостатки возможно с применением роботического хирургического комплекса. Преимущества робот-ассистированных операций перед традиционной лапароскопией: компенсация физиологического тремора, стабильное положение камеры с воспроизведением трехмерного изображения в формате высокой четкости, контролируемое самим хирургом, эргономика и высокая степень свободы инструментов 9, 10. Эргономичное положение хирурга значительно снижает утомляемость и может потенциально уменьшить риск осложнений 11.


Основная задача клинических исследований, анализирующих робот-ассистированные операции, — ответ на вопрос, трансформируются ли преимущества в визуализации и маневренности инструментов в повышение качества хирургического лечения.


Цель нашего исследования — представить результаты и анализ накопленного опыта хирургического лечения пациентов с РОК с применением традиционных открытых, лапароскопических и робот-ассистированных вмешательств.


Материалы и методы

Исследование основано на анализе проспективно собранных данных. В анализ были включены данные о лечении 375 пациентов, которым выполнялись открытые, лапароскопические или робот-ассистированные операции по поводу рака прямой кишки в период с 2010 по 2016 г.


Пациенты были распределены на три группы: открытой, лапароскопической и робот-ассистированной хирургии. В последнюю включались больные, которым произведены радикальные хирургические робот-ассистированные операции, в т. ч. пациенты, у которых предпринималась попытка выполнения полностью роботической либо робот-ассистированной операции, конвертированной в лапароскопическую или открытую. Средний возраст больных: 68 (40–84), 66 (25–85) и 66 (20–83) лет соответственно. Анализируемые группы были сопоставимы по всем параметрам, кроме локализации опухоли (табл. 1).


Таблица 1. Основные характеристики больных раком ободочной кишки, n (%)

* Р < 0,0001.

Примечание. Здесь и в таблицах 2, 3, 5: О — открытые, Л — лапароскопические, Р — робот-ассистированные операции.


Сравнительному анализу подвергались как непосредственные, так и отдаленные результаты проведенного лечения.


Результаты

Непосредственные результаты лечения больных раком ободочной кишки

В группе робот-ассистированной хирургии, несмотря на преобладание пациентов с ожирением (23,1%), ни в одном случае не было конверсий. В группе лапароскопической хирургии причинами конверсий стали параканкрозное воспаление (n = 3), недостаточная длина приводящей петли толстой кишки для формирования анастомоза (n = 1), интраоперационная травма селезенки (n = 1).


Использование минимально инвазивных технологий позволило статистически значимо снизить интраоперационную кровопотерю по сравнению с открытыми операциями. При этом в группе робот-ассистированной хирургии медиана кровопотери была также значимо ниже, чем в группе лапароскопической (p < 0,0001) (табл. 2).


Таблица 2. Интраоперационные параметры у больных раком ободочной кишки, Me (min–max)

* Отличие от открытых операций статистически значимо (p < 0,0001).

** Отличие от лапароскопических операций статистически значимо (p < 0,0001).

*** Отличие от робот-ассистированных операций в период освоения статистически значимо (p < 0,0001).

Примечание. Здесь и в таблице 3: Р1 — робот-ассистированные операции в период освоения, Р2 — робот-ассистированные операции в условиях работы опытной бригады.


Медиана продолжительности операции существенно не различалась между группами лапароскопических и робот-ассистированных операций (р = 0,94), но была значимо ниже в группе открытой хирургии по сравнению с лапароскопической (p < 0,0001) и робот-ассистированной (p < 0,0001). Во время робот-ассистированных операций, выполненных бригадой опытных хирургов, значимо снижалась кровопотеря (р < 0,0001), а также значительно сокращалась продолжительность вмешательств — с 180 до 155 минут (р < 0,0001).


При сравнении групп лапароскопических и робот-ассистированных операций, выполненных на этапе освоения методики, объем кровопотери не различался, а медиана продолжительности была выше всего на 20 минут (см. табл. 2).


Летальные исходы (n = 5) имели место только в группе лапароскопической хирургии. Тем не менее различия не были статистически значимы по сравнению с группами открытой (р = 0,3255) и робот-ассистированной (р = 0,0847) хирургии.


Общее число осложнений в группах было сопоставимо с тенденцией к более низким значениям в группе робот-ассистированной хирургии. Частота осложнений значимо не различалось в разные периоды освоения робот-ассистированных операций (р = 0,672). Это дополнительно подтверждает безопасность их внедрения в практику хирургического стационара. Среди 5 пациентов, которым потребовалась конверсия во время проведения минимально инвазивных операций, ни у одного не развились серьезные послеоперационные осложнения (табл. 3).


Таблица 3. Степень послеоперационных осложнений по классификации Clavien — Dindo, n (%)


При однофакторном анализе обнаружено, что серьезные осложнения (III–V степени) значимо чаще развивались у мужчин (р = 0,002), другие предикторы не выявлены (табл. 4).


Таблица 4. Однофакторный анализ риска послеоперационных осложнений стадии IIIA и выше по классификации Clavien — Dindo


Использование минимально инвазивных технологий позволило добиться более быстрой реабилитации пациентов после операции (табл. 5).


Таблица 5. Основные характеристики послеоперационного периода у больных раком ободочной кишки

* Отличие от открытых и лапароскопических операций статистически значимо (p < 0,0001).

** Отличие от открытых операций статистически значимо (p < 0,0001).


Максимальное сокращение сроков госпитализации достигнуто в группе робот-ассистированной хирургии — медиана послеоперационного койко-дня составила 6 суток, что было существенно меньше, чем в группах открытой (р < 0,0001) и лапароскопической (р < 0,0001) хирургии. Восстановление перистальтики, первое отхождение газов и первое отхождение стула также значимо быстрее происходили в группах минимально инвазивных операций, однако различий между пациентами, которым были выполнены лапароскопические и робот-ассистированные операции, не было.


Отдаленные результаты лечения больных раком ободочной кишки

Отдаленные результаты лечения проанализированы у пациентов, не имевших отдаленных метастазов на момент операции, среди них 57 из группы открытой хирургии, 167 — лапароскопической, 117 — робот-ассистированной. Медиана наблюдения составила 20,6 месяца (от 3,7 до 85,6 месяца).


Рецидивы возникли только у 6 (1,8%) из 341 больного неметастатическим раком ободочной кишки: у 2 (3,5%) в группе открытой, 1 (0,6%) в группе лапароскопической и 3 (2,6%) в группе робот-ассистированной хирургии. Различия между группами не были статистически значимыми. Тенденция к более низкой частоте рецидивов в группе лапароскопической хирургии не была значима по сравнению с группами открытых (р = 0,16) и робот- ассистированных (р = 0,3) вмешательств.


Отдаленные метастазы развились у 12 из 341 (3,5%) пациента: у 1 (1,8%) в группе открытой, у 5 (3%) в группе лапароскопической и у 6 (5,1%) в группе робот-ассистированной хирургии. Тенденция к меньшей частоте метастазирования в группе открытой хирургии не была значима по сравнению с группами лапароскопической (р = 0,53) и робот-ассистированной (р = 0,43). Различия в группе робот-ассистированных операций в зависимости от опыта хирургической бригады также были статистически незначимы (р = 0,842).


Двухлетняя безрецидивная выживаемость в группе открытой хирургии составила 91,1%, в группе лапароскопической — 97%, в группе робот-ассистированной — 91,1%. Значимые отличия не выявлены.


Обсуждение

При проведении метаанализа непосредственных результатов робот-ассистированных операций на ободочной кишке S. Lim и соавт. отметили лучшие показатели восстановления работы ЖКТ. Отмечено также увеличение дистального края резекции на 2,3 см, лучшие дистальные края резекции для рака сигмовидной кишки на 2,3 см, очевидно, это связано с особенностями хирургической техники, хотя и может быть свидетельством лучших технических условий операции. Кроме того, среднее время операции было больше на 51 минуту по сравнению с лапароскопическими вмешательствами 12.


В метаанализе F. Rondelli и соавт., сравнивающих результаты лапароскопической и робот-ассистированной правосторонней гемиколэктомии, тоже отмечены более быстрое восстановление функции ЖКТ и снижение кровопотери 13. По данным метаанализа Y. S. Chang и соавт., робот-ассистированные операции позволили статистически значимо снизить по сравнению с лапароскопией общую частоту осложнений (ОР = 0,78; 95%-ный ДИ: 0,72–0,85; р = 0,00001) и частоту конверсий (ОР = 0,56; 95%-ный ДИ: 0,44–0,72; р < 0,00001). Время операции было больше на 49,25 мин в группе робот-ассистированных операций (95%-ный ДИ: 36,78–61,72; р < 0,00001) 14. Сведения о снижении числа послеоперационных осложнений (ОР = 0,74, р = 0,02) и конверсий (4,3% и 7,1%, р = 0,72) не были подтверждены в метаанализе S. Trastulli, выполненном в тот же период, но с более строгими критериями отбора публикаций 15. В метаанализе результатов 234 робот-ассистированных и 415 лапароскопических правосторонних гемиколэктомий зафиксировано снижение числа послеоперационных осложнений (р = 0,02) и более быстрое восстановление перистальтики (р < 0,00001) при использовании роботических технологий 16.


Наиболее важными критериями послеоперационного периода являются частота осложнений и летальность. В большинстве исследований не показаны значимые различия по этим параметрам. При метаанализе 8 исследований, включивших 616 пациентов, при сравнении лапароскопических и робот-ассистированных правосторонних гемиколэктомий авторы не нашли преимуществ у новой методики 13. Они делают вывод, что робот-ассистированные вмешательства могут иметь преимущества в хирургии «узких пространств», таких как операции на простате и прямой кишке, но выгода от их использования в брюшной полости менее очевидна.


Отдаленные результаты робот-ассистированных резекций ободочной кишки практически не изучены. Технически операция приравнивается к лапароскопической, что позволяет ожидать схожих показателей выживаемости. В исследовании D. R. Lim общая выживаемость после робот-ассистированных резекций сигмовидной кишки составила 92,1%, а после лапароскопических — 93,4% (р = 0,723), безрецидивная — 89,2% и 90,9% соответственно (р = 0,89) 17.


Заключение

Использование роботического хирургического комплекса в хирургии колоректального рака является новым направлением медицины, обеспечивающим выполнение прецизионных операций в условиях качественной визуализации операционного поля, высокий уровень комфорта и эргономики для оперирующего хирурга.


Проведение робот-ассистированных операций у больных раком ободочной кишки технически выполнимо и обеспечивает схожие с лапароскопической хирургией результаты без существенных клинически значимых преимуществ.


Автор, ответственный за переписку: Моисеев Михаил Евгеньевич — врач-онколог онкологического отделения СПб ГБУЗ «ГБ № 40» Курортного административного района.

E-mail: dr.michail.moiseev@gmail.com


1. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В., ред. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П. А. Герцена; 2016. 250 с. 2. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group; Nelson H., Sargent D. J., Wieand H. S., Fleshman J., Anvari M. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N. Engl. J. Med. 2004; 350(20): 2050–9. 3. Fleshman J., Sargent D. J., Green E., Anvari M., Stryker S. J., Beart R. W. Jr. et al. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial. Ann. Surg. 2007; 246(4): 655–62; discussion 662–4. 4. Guillou P. J., Quirke P., Thorpe H., Walker J., Jayne D. G., Smith A. M. et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic- assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005; 365(9472): 1718–26. 5. Jayne D. G., Thorpe H. C., Copeland J., Quirke P., Brown J. M., Guil- lou P. J. Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br. J. Surg. 2010; 97(11): 1638–45.

Релевантные публикации