Р.А. Мурашко, И.Б. Уваров, В.Б. Каушанский

Робот-ассистированные и лапароскопические операции при колоректальном раке: технические аспекты и непосредственные результаты

Введение

Современный этап развития хирургии колоректального рака (КРР) характеризуется широким внедрением малоинвазивных хирургических технологий. Проведенные в последнее десятилетие сравнительные рандомизированные многоцентровые исследования по оценке клинической результативности лапароскопической (ЛС) хирургии КРР (исследования COST, COLOR, CLASSICC, JCOG) показали, что ЛС операции безопасны и не уступают «открытым» по радикальности 1, 2, 3, 4, 5. При этом ЛС вмешательства менее травматичны, сопровождаются меньшей кровопотерей и выраженностью болевого синдрома, а также меньшей частотой послеоперационных осложнений 6. По опубликованным в 2015 г. данным исследования COLOR-II с оценкой 3-летних отделанных результатов, показатели местного рецидивирования, безрецидивной и общей выживаемости в группе ЛС операций не отличались от аналогичных показателей при «открытых» операциях 7. Одним из перспективных направлений развития малоинвазивной хирургии стало внедрение в практику робот-ассистированных (Р-А) операций с использованием хирургического комплекса Da Vinci (Intuitive Surgical). Преимущества этой системы включают: трехмерное стабильное изображение операционного поля с возможностью большого увеличения, возможность работы тремя манипуляторами – «руками», оснащенными инструментами с 7 степенями свободы, отсутствие тремора, возможность масштабирования амплитуды движений, эргономичное положение хирурга за консолью. Со времени первой публикации, посвященной использованию роботизированных операций в колоректальной хирургии (Weber P.A. et al., 2002) 8, доказаны приемлемость и безопасность Р-А операций при КРР 9, 10, 11, 12. По мнению ряда авторов, в наибольшей степени преимущества роботизированной системы реализуются в хирургии рака прямой кишки, при работе в узких пространствах малого таза. В связи с тем, что в отечественной литературе практически отсутствуют исследования, посвященные использованию роботизированной системы Da Vinci в хирургии КРР, целью нашего исследования явились: анализ первого опыта выполнения Р-А операций у пациентов с КРР, сравнительная оценка периоперационных пераметров и непосредственных результатов Р-А и ЛС вмешательств при КРР.


Материалы и методы

Исследование носило ретроспективный, нерандомизированный характер. В основу работы положен анализ хирургического лечения 101 пациента с КРР, которым выполнены Р-А (30 пациентов) и ЛС (71 пациент) вмешательства. Р-А операции выполнены в период с января по сентябрь 2015 года в Клиническом онкологическом диспансере г. Краснодара одной бригадой хирургов, обладающей опытом ЛС хирургии в онкологии. ЛС операции выполнены в том же учреждении в период 2010 – 2015 гг. При формировании групп для анализа мы учли тот факт, что для Р-А операций на этапе освоения методики проводили селекцию пациентов: их выполняли только пациентам с локализацией опухоли в прямой кишке и левой половине ободочной кишки. В связи с этим, в целях более корректного анализа, из группы ЛС операций исключены пациенты с опухолями правой половины ободочной кишки (ЛС правосторонняя гемиколэктомия) – 10 человек; а также 2 пациента, которым выполнены паллиативные ЛС операции при наличии отдаленных метастазов. В итоге, в группу ЛС операций для сравнительного анализа включено 59 пациентов. Группы не имели статистически значимых различий по возрастному, половому составу, частоте сопутствующей патологии. Показанием к операции во всех случаях была морфологически верифицированная аденокарцинома ободочной и прямой кишки.


Первичные критерии оценки включали: длительность операции, кровопотерю, длительность пребывания в стационаре, осложнения, частоту конверсий. Для оценки онкологической адекватности использовали критерии, полученные при патогистологическом исследовании препарата: циркулярная граница резекции, дистальный клиренс, количество удаленных лимфоузлов. Статистическая обработка проведена с использованием программного пакета для статистического анализа STATISTICA 6.0. (компания StatSoft). Использованы методы описательной статистики с вычислением средних значений, стандартного отклонения и стандартной ошибки среднего. При сравнении групп по количественным признакам использовался t-критерий Стьюдента для независимых групп. Сравнение групп по качественным бинарным признакам проводилось с использованием критерия χ2. Уровень статистической значимости считался достоверным при p <0,05.


Оперативная техника

Р-А операции выполняли на роботической хирургической системе da Vinci Si (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, USA). Пациента укладывали на столе в положение Трендленбурга с поворотом в правую сторону (15°), с разведенными и слегка согнутыми в коленях ногами. Использовали следующую схему расстановки портов при операциях на сигмовидной и прямой кишке (single docking). Порт камеры робота (12 мм) располагали на 3-4 см справа и на 3-4 см выше пупка. Роботические инструментальные порты 8 мм (обозначаемые на схеме буквой R), располагали в следующих точках: R1 - справа на пересечении линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, и среднеключичной линии; R2 - слева на пересечении линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, и среднеключичной линии; R3 - слева на 3 см ниже мечевидного отростка и на 2 см медиальнее правой среднеключичной линии; R2-3 - на 7 - 8 см ниже реберной дуги и медиальнее левой среднеключичной линии. Ассистентский порт, 5 мм - располагали на 8-10 см выше R1 и на 4 см латеральнее правой среднеключичной линии; использовали для спирации/ирригации, лигирования и ретракции. При методике единого докинга (single docking) во время операции меняли позиции роботических троакаров и рук робота на различных этапах операции. На этапах выделения магистральных сосудов, мобилизации сигмовидной кишки и селезеночного изгиба роботическая рука №1 располагалась в точке R1, рука №2 в позиции R2-3, рука №3 – в позиции R3. Для работы в малом тазу на этапах выделения прямой кишки, позицию роботических троакаров и рук меняли: руку №2 устанавливали в позицию R2 (для этого роботический инструментальный троакар 8 мм удаляли из точки R3 и устанавливали в точку R2), руку №3 – в позицию R2-3, первая рука оставалась на прежнем месте.


Этапы операции роботизированной передней резекции прямой кишки практически идентичны соответствующим этапам ЛС операции.

  1. Начальная экспозиция.
  2. Выделение магистральных сосудов и их клипирование.
  3. Медиальная и латеральная мобилизация сигмовидной и нисходящей кишки.
  4. Мобилизация селезеночного изгиба.
  5. Выделение и мобилизация прямой кишки (тотальная или частичная мезоректумэктомия в зависимости от локализации опухоли).
  6. Удаление препарата и формирование колоректального анастомоза.

Препарат удаляли через минилапаротомный разрез в области пупка. Колоректальный анастомоз формировали циркулярным сшивающим аппаратом.


Результаты

Р-А операции выполнены 30 пациентам (I группа) с КРР, группу сравнения составили 59 пациентов, оперированные лапароскопически по поводу КРР с локализацией опухоли в левой половине ободочной кишки и прямой кишке (II группа). Средний возраст пациентов I группы составил 62,4 года, статистически значимых различий по возрастному, половому составу, сопутствующей патологии между группами не отмечалось. Индекс массы тела (ИМТ) в группе Р-А операций колебался от 20,5 до 45,5 (среднее значение 27,5±5,6), в то время как в ЛС группе максимальный показатель не превысил 35,7 (разница статистически значима, p=0,015).


У 28 пациентов I группы (93,3%) операцию завершили формированием первичного колоректального анастомоза циркулярным сшивающим аппаратом; двоим пациентам выполнили обструктивную резекцию с концевой стомой. Превентивная стома сформирована 10 пациентам из 28 с первичным анастомозом (трансверзостома – 5; илеостома – 5). В группе ЛС операций, так же, как и в I группе, преобладали резекция сигмовидной кишки (18) и ПРПК (в том числе НПРПК) - 29 операций. Кроме того, спектр ЛС операций включал также, БПЭ (9) и левостороннюю гемиколэктомию (3). Частота первичного анастомоза и, соответственно, концевой колостомы различались между группами за счет более высокого количества концевых стом при БПЭ в группе ЛС операций (6,7% и 23,7% соответственно, p=0,048). Превентивную колостому формировали при НПРПК с одинаковой частотой в обеих группах. Длительность Р-А операций составила от 140,0 до 420,0 мин. (в среднем 260,9±78,8 мин.), статистически значимо не отличаясь от длительности ЛС вмешательств (120,0 – 465,0 мин; среднее – 243,3±72,9 мин.; p=0,314). Интраоперационная кровопотеря в Р-А группе составила в среднем 100,0±29,4 мл (50,0 – 150,0 мл) в сравнении с 141,7±76,0 мл в ЛС группе (разница статистически значима, p=0,006). Конверсия на лапаротомию при Р-А вмешательствах произведена у одного пациента (1/30; 3,3%), в связи со спаечным процессом в брюшной полости и полости малого таза в результате предшествующего хирургического вмешательства. В ЛС группе конверсия на лапаротомию была в 2 случаях (3,4%; p=0,989).


Течение послеоперационного периода в группе Р-А операций не имело существенных различий с группой ЛС вмешательств.


Осложнения в группе Р-А операций развились у 1 пациента (1/30; 3,3%) - тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с летальным исходом. Летальность соответственно – 1 (1/30; 3,3%). Фатальная ТЭЛА, развилось у пациента 88 лет, на фоне сопутствующей патологии – ишемической болезни сердца, пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, экстрасистолии, гипертонической болезни. Необходимо отметить, что осложнений, связанных с анастомозом после Р-А операций не было. В группе ЛС операций отмечено 2 осложнения (3,4%, p=0,989). В одном случае имела место несостоятельность колоректального анастомоза у пациента мужского пола, 61 года, после ЛС НПРПК. Во втором случае у пациента 67 лет, мужчины, в послеоперационном периоде после ПРПК выявлен некроз анастомозированной нисходящей ободочной кишки вследствие неадекватного кровоснабжения. В обоих случаях потребовалась лапаротомия. Послеоперационной летальности в ЛС группе не было. Длительность послеоперационного нахождения пациентов в стационаре после Р-А операций составила от 10 до 21 дня (в среднем 13,9 дней). В послеоперационном периоде восстановление перистальтики отмечалось на 1 – 3 сутки (1,1± 0,19 сут.). Начало функционирования стомы или первый стул – на 2 – 4 сутки послеоперационного периода (среднее значение – 2,2±0,28 сут.). Эти показатели не имели статистически значимых различий с соответствующими показателями для группы ЛС операций.


Оценку патоморфологических показателей удаленного препарата провели в подгруппах пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки (РПК) – Ia (n=22) – Р-А операции при РПК; IIа (n=40) – ЛС операции при РПК (табл. 4). При патоморфологическом исследовании удаленных препаратов в обеих подгруппа в большинстве случаев диагностирована аденокарцинома с преобладанием умеренной степени дифференцировки. Размер опухоли в подгруппе Р-А операций составил от 1,0 до 8,0 см (среднее значение 4,2±2,7 см), статистически значимых различий с подгруппой ЛС не выявлено.


Опухолевого роста в проксимальном и дистальном краях препарата не обнаружен ни в одном случае. Хирургический клиренс (расстояние от дистального края опухоли до дистальной линии резекции) в Ia подгруппе составил 3,6±1,5 см, во IIа – 2,3±1,2 см. Каче- ство мезоректумэктомии в Ia подгруппе при ПРПК и НПРПК (суммарно n=22) в 21 случае (95,5%) оценено как отличное, без повреждения мезоректальной фасции, в 1 препарате отмечены небольшие дефекты фасции. Исследование циркулярной границы резекции в Ia подгруппе подтвердило радикальность операции во всех случаях (R0-резекция в 100% случаев). В каждом удаленном препарате исследовалось в среднем 12,3±3,1 лимфатических узлов (12 – 22). Метастазы в лимфоузлы выявлены у 5 пациентов. Поражения апикального лимфоузла не отмечалось ни в одном случае. Патоморфологические показатели качества мезоректумэктомии и лимфодиссекции в подгруппе Р-А операций не имели статистических отличий от аналогичных показателей в подгруппе ЛС операций.


Обсуждение

Наш опыт робот-ассистированных операций при КРР включает на сегодняшний день 30 операций у пациентов с опухолями ободочной и прямой кишки, внедрение этих вмешательств начато с февраля 2015 года. В данном исследовании произведена ретроспективная сравнительная оценка Р-А и ЛС операций. Рассматривая группы пациентов, следует отметить, что для Р-А операций проводился отбор по локализации опухоли: во всех случаях это были пациенты со злокачественными новообразованиями (аденокарциномой) прямой кишки, ректосигмоидного перехода и сигмовидной кишки. Именно эти локализации были взяты нами для начального освоения радикальных Р-А операций при КРР. Спектр ЛС операций был шире, и включал правостороннюю и левостороннюю гемиколэктомии, а также ЛС-ассистированную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. В связи с этим, для корректного сравнения из группы ЛС операций исключены пациенты с опухолями правой половины ободочной кишки (ЛС правосторонняя гемиколэктомия) – 10 человек; а также 2 пациента, которым выполнены паллиативные ЛС операции при наличии отдаленных метастазов. В итоге группу сравнения составили 59 пациентов. Группы не имели статистически значимых различий по возрастному, половому составу, частоте сопутствующей патологии. Показанием к операции во всех случаях была морфологически верифицированная аденокарцинома ободочной и прямой кишки. Следует отметить статистически значимую разницу между группами по ИМТ (p=0,015). Наш опыт свидетельствует о том, что высокий ИМТ (более 35) не является противопоказанием для Р-А операций, более того, у таких пациентов могут максимально реализоваться преимущества роботический технологии. У пациентов с низким ИМТ (менее 20), астенического телосложения, напротив, создаются определенные препятствия при выполнении Р-А операции (конфликт манипуляторов робота), и у данной категории пациентов более адекватной мы считаем ЛС вмешательства. Малое количество наблюдений не позволяет нам в настоящее время сделать вывод о преимуществах роботической техники у пациентов с высоким ИМТ.


Оценивая периоперационные параметры в двух группах, мы не выявили статистически значимых различий длительности операции и частоте конверсий. Причины перехода на открытые вмешательства в нашей серии также были аналогичные для обеих групп. При этом в группе Р-А операций нами отмечена меньшая кровопотеря, чем в группе ЛС вмешательств (100,0±29,9 и 141,7±76,0 мл соответственно, p=0,006). Полученные нами результаты сходны с данными литературы 13, 14, 15, 16. Меньшая кровопотеря признается одним из преимуществ роботических операций при КРР, что является следствием прецизионной диссекции тканей за счет точных движений манипулятров, трехмерного изображения операционного поля с большим увеличением. Течение послеоперационного периода оказалось сходным для обеих групп пациентов. Чрезвычайно важными параметрами для пациентов с КРР является онкологическая адекватность операции. В нашем исследовании мы использовали критерии, полученные при патогистологическом исследовании препарата для подгрупп пациентов с раком прямой кишки: циркулярная граница резекции, дистальный клиренс, количество удаленных лимфоузлов. В группе Р-А операций получены абсолютно сопоставимые результаты с группой ЛС операций. Полученные нами данные сходны с результатами, полученными другими авторами 13, 14, 15, 16. Оценивая наш первый опыт использования роботизированной системы da Vinci Si в хирургии КРР, можно говорить о том, что возможности роботических манипуляторов и использование трехмерного изображения в сочетании с увеличением позволяют достаточно уверенно работать с сосудистыми и тканевыми структурами в малых анатомических пространствах. В связи с этим считаем, что использование робота наиболее показано в хирургии рака прямой кишки, для выполнения прецизионной нервосберегающей диссекции в малом тазу. Это преимущество роботизированной системы, по нашему мнению, может реализоваться в улучшение отдаленных результатов хирургического лечения рака прямой кишки, а именно, в уменьшение частоты местных рецидивов и улучшение качества жизни.


Заключение

Технические этапы Р-А операций при КРР идентичны соответствующим этапам ЛС операций. Р-А операции сопоставимы с ЛС по длительности, частоте конверсий, но характеризуются меньшей кровопотерей. Течение послеоперационного периода, частота и характер осложнений после Р-А и ЛС вмешательств не имеют статистически значимых различий. Безопасность и онкологическая адекватность Р-А вмешательств при КРР сопоставима с ЛС операциями. Отдаленные результаты Р-А операций требуют своего дальнейшего изучения.


Информация об авторах:

Мурашко Роман Алексеевич – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургической помощи ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Уваров Иван Борисович – доктор мед. наук, заведующий онкологическим отделением № 3 ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Каушанский Валерий Борисович – кандидат медицинских наук, заведующий онкологическим отделением № 5 ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» Министерства здравоохранения Краснодарского края.


Почтовый адрес организации: 350040, Российская Федера- ция, г. Краснодар, ул. Димитрова, 146, тел./факс +7 (861)2336818, e-mail: kkod@kkod.ru


Авторы, осуществляющие связь с редакцией:

Мурашко Роман Алексеевич – канд. мед. наук, зам. главного врача по хирургии, 350040, г. Краснодар, ул. Димитрова, 146, ГБУЗ КОД №1; e-mail: ramurashko@rambler.ru

Уваров Иван Борисович – доктор мед. наук, заведующий онкологическим отделением № 3, 350040, г. Краснодар, ул. Димитрова, 146, ГБУЗ КОД №1; e-mail: uvarovivan@yandex. ru, +7(918)4825060

1. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med. 2004;350(20):2050–2059. 2. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, Jeekel J, Kazemier G, Bonjer HJ, Haglind E, Pahlman L, Cuesta MA, MSika S. et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomized trial. Lancet Oncol. 2005;6(7):477–484. [PubMed] 3. Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomized clinical trial. Lancet Oncol. 2009;10(1):44–52. [PubMed] 4. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AMH, Heath RM, Brown JM. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicenter, randomized controlled trial. Lancet. 2005;365(9472):1718– 1726. 5. Buunen M, Bonjer HJ, Hop WC, Haglind E, Kurlberg G, Rosenberg J, Lacy AM, Cuesta MA, D’Hoore A. COLOR II Study Group et al. COLOR II: A randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery for rectal cancer. Dan Med Bull. 2009;56(2):89–91.

Релевантные публикации

Робот-ассистированные операции в хирургии рака ободочной кишки: анализ непосредственных и отдаленных результатов

Д. В. Гладышев, М. Е. Моисеев, Д. С. Шелегетов, С. А. Коваленко, С. С. Гнедаш, А. М. Карачун
Колоректальная хирургия

Видеолапароскопические операции при колоректальном раке: непосредственные результаты операций в зависимости от кривой обучения

Уваров И.Б., Мурашко Р.А., Ермаков Е.А., Каушанский В.Б., Коньков Р.В.
Колоректальная хирургия