Гавриленко А.В., Аль-Юсеф Н.Н., Абрамян А.В., Магомедова Г.Ф., Семенякин И.В.

Робот-ассистированное подвздошно-глубокобедренное шунтирование у пациента с атеросклерозом артерий нижних конечностей (клиническое наблюдение)

Представлено первое наблюдение успешно выполненного робот-ассистированного подвздошно-глубокобедренного шунтирования у пациента с атеросклерозом артерий нижних конечностей. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ-ангиография) брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей у него выявлены критический стеноз наружной подвздошной артерии (до 80%), окклюзия поверхностной бедренной и стеноз глубокой бедренной артерии (70% справа), а также окклюзия артерий голени. 10 октября 2019 года пациенту было выполнено подвздошно-глубокобедренное шунтирование с помощью роботической системы da Vinci.


На контрольной МСКТ-ангиографии артерий нижних конечностей через 6 суток после операции визуализирована картина функционирующего подвздошно-глубокобедренного шунта справа. Данное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует возможность выполнения, эффективность и безопасность робот-ассистированных операций в сосудистой хирургии.


За последние десятилетия хирургическое лечение больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей достигло значительного прогресса [1–3]. «Золотым стандартом» лечения больных с облитерирующим атеросклерозом являются открытые реконструктивные операции. Однако сегодня в хирургии начинают широко применяться роботические системы: робот-ассистированные технологии используются в урологии, онкологии, проктологии, гинекологии, торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Их применение может повысить точность и эффективность выполнения сложных задач и сократить время обучения выполнения операций на аорто-бедренном сегменте [4].

                       

В статье представлен случай успешно выпол- ненного робот-ассистированного подвздошно-глубокобедренного шунтирования на правой нижней конечности с помощью робот-ассистированной хирургической системы DaVinci.

                                                         

Клиническое наблюдение      

Пациент, 65 лет, поступил с жалобами на боли в икроножных мышцах на правой нижней конечности, дистанция безболевой ходьбы составляла 50–100 м. Длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами ар- териального давления до 200/100 мм рт.ст. Адаптирован к уровню 120–130/80–90 мм рт.ст.

                       

Анамнез с 2015 г., за медицинской помощью не обращался, обследование не проводилось. С течением времени дистанция безболевой ходьбы сократилась до 50–100 м. В 2019 г. при обследовании по данным мультиспиральной компьютер- ной томографии брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей (МСКТ-ангиография) обнаружена КТ-картина критического стеноза наружной подвздошной артерии (до 80%), окклюзии поверхностной бедренной и стеноза глубокой бедренной артерии (70% справа), а также окклюзия артерий голени (рис. 1).


Рис. 1. Результаты мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии с 3D-реконструкцией инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей до операции

Рис. 1. Результаты мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии с 3D-реконструкцией инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей до операции

                                                           
Диагноз: атеросклероз; критический стеноз наружной подвздошной артерии, окклюзия поверхностной бедренной артерии, стеноз глубокой артерии бедра справа; окклюзия тибиальных артерий. Осложнение основного заболевания: хроническая ишемия правой нижней конечности III степени. Операцию проводили под многокомпонентной сбалансированной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Операцию условно разделили на 3 этапа. Первым этапом в скарповском треугольнике справа выделены общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии. Вторым этапом выполнен разрез кожи длиной 2 см выше пупка. Тупым и острым путем под визуальным и тактильным контролем осуществлен доступ в брюшную полость, установлен 12-миллиметровый троакар, достигнут пневмоперитонеум до 15 мм вод.ст. В брюшную полость через просвет ранее установленного троакара проведена оптика. При давлении СО2 15 мм вод.ст. под визуальным контролем введены 3 роботических порта, согласно стандартной технике расположения портов.


Формирование проксимального анастомоза с помощью системы DaVinciРис. 2. Формирование проксимального анастомоза с помощью системы DaVinci

 







Правее от пупка установлен дополнительный (ассистентский) троакар. В 3 порта помещены роботические манипуляторы. Выделены бифуркация аорты и правая общая подвздошная артерия (ОПА). После системной гепаринизации 5000 ЕД наложены сосудистые зажимы, при интраперитонеальном дуплексном сканировании установлено отсутствие кровотока между сосудистыми зажимами. В брюшную полость заведен сосудистый протез Vascutek 8×40 мм. Проведена артериотомия ОПА, наложен проксимальный анастомоз между артерией и синтетическим протезом по типу «конец в бок» нитью пролен 4/0. Дистальный конец протеза забрюшинно выведен в рану на бедре (рис. 2). Третьим этапом выполнена артериотомия общей бедренной артерии (ОБА) с переходом на глубокую бедренную артерию (ГБА). Наложен дистальный анастомоз между синтетическим протезом и ГБА по типу «конец в бок» нитью пролен 5/0. Установлен дренаж в живот через разрез, в который ранее был установлен 12-миллиметровый порт в левой поло- вине живота. Установлен дренаж в рану на бедре. Послойно ушиты раны на бедре и животе. Наложены асептические повязки. Объем кровопотери составил 100 мл. Время пережатия аорты – 35 мин. Продолжительность операции 3 ч 55 мин. При контрольной МСКТ-ангиографии артерий нижних конечностей через 6 сут после операции визуализирована КТ-картина функционирующе- го подвздошно-глубокобедренного шунта справа (рис. 3). Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки после оперативного вмешательства.










 

Обсуждение

Оптимальным условием для проведения робот-ассистированных операций был достаточный промежуток между кальцинатами в инфраренальном отделе аорты для адекватного пережатия без риска повреждения стенки артерий.


Рис. 3. Результаты мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии с 3D-реконструкцией инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей после операции

Рис. 3. Результаты мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии с 3D-реконструкцией инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей после операции

                                   


В ходе проведенной операции были установлены преимущества и недостатки использования робот-ассистированных операций в сосудистой хирургии. К преимуществам подобных операций можно отнести повышенную точность, визуализацию и маневренность манипуляторов, которые практически не имеют границ в плоскостях движений [5], а также снижение травматичности хирургической операции, что позволяет сократить количество койко-дней. К недостаткам роботизированной технологии можно отнести высокую начальную стоимость роботизированной системы и дополнительную стоимость расходных материалов [6], а также продолжительность операции, которая несколько выше, чем при классических операциях. Однако при регулярном использовании роботических систем и накоплении опыта работы с робот-ассистированными системами в сосудистой хирургии продолжительность этих операций снизится до уровня классических операций, возможно, даже станет меньше.














Заключение

Таким образом, 10.10.2019 в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» впервые было выполнено подвздошно-глубокобедренное шунтиро- вание с помощью роботической системы DaVinci. Данное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует возможность выполнения, эффективность и безопасность робот-ассистированных операций в сосудистой хирургии. Такой подход может значительно расширить возможности сосудистых хирургов при выполнении различных сосудистых реконструкций.

 

    

1. Покровский А.В., Сапелкин С.В. Роль новых медицинских технологий в ангиологии и сосудистой хирургии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. Т. 14, No 1. С. 9–12. 2. Дземешкевич С.Л. Академик Б.В. Петровский в хирургии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. No 2. С. 4–7. 3. Гавриленко А.В., Котов А.Э., Лепшоков М.К. Роль пластики глубокой артерии бедра в лечении хронической критической ишемии нижних конечнос- тей // Анналы хирургии 2017. Т. 22, No 6. С. 321–328. doi: 10.18821/1560-9502-2017-22-6-321-328. 4. Antoniou G.A., Riga C.V., Mayer E.K., Cheshire N.J., Bicknell C.D. Clinical applications of robotic technoogy in vascular and endovascular surgery // J. Vasc. Surg. 2011. Vol. 53, N 2. P. 493–499. doi: 10.1016/ j.jvs.2010.06.154. 5. Mehrabi A., Yetimoglu C.L., Nickkholgh A., Kashfi A., Kienle P., Konstantinides L. et al. Development and eval- uation of a training module for the clinical introduction of the da Vinci robotic system in visceral and vascular surgery // Surg. Endosc. 2006. Vol. 20, N 2. P. 1376– 1382. doi: 10.1007/s00464-005-0612-9. 6. Karamanoukian R.L., Bui T., McConnell M.P., Evans G.R., Karamanoukian H.L. Transfer of trai- ning in robotic-assisted microvascular surgery // Ann. Plast. Surg .2006. Vol. 57. P. 662–665. doi: 10.1097/ 01.sap.0000229245.36218.25.

Релевантные публикации

Роботохирургия – цифровая технология, спасающая жизни

Шептунов С. А., Васильев А. О., Колонтарев К. Б., Нахушев Р. С., Пушкарь Д. Ю.
Абдоминальная хирургия, Гинекология, Кардиохирургия, Колоректальная хирургия, Педиатрия, Торакальная хирургия, Урология, Хирургия головы и шеи

Первичные результаты аорто-бедренного шунтирования с применением робот-ассистированной хирургической системы da Vinci

Павлов В.Н., Плечев В.В., Сафиуллин Р.И., Ишметов В.Ш., Кашаев М.Ш., Игнатенко П.В., Архипов А.Н., Рабцун А.А., Сафин Р.Ф., Пушкарева А.Э., Благодаров С.И.
Кардиохирургия