А.Г. Ящук, А.А. Попов, И.И. Лутфарахманов, И.И. Мусин, А.Р. Молоканова, И.А. Мельникова

Оценка результатов первых робот-ассистированных гинекологических операций на базе Центра роботической хирургии клиники Башкирского государственного медицинского университета

Резюме

Введение. Пролапс тазовых органов, атипическая гиперплазия эндометрия, несостоятельность рубца на матке, эндометриоз — одни из самых распространенных состояний, встречающихся в гинекологической практике. У женщин с данными патологиями страдает качество жизни, социальная значимость и репродуктивный потенциал. Существует множество методик оперативного лечения данных пациенток. В данной статье рассматривается оперативное лечение с применением хирургической системы dа Vinci. В последнее время применение робот-ассистированных операций с использованием хирургической системы dа Vinci набирает все большую популярность и, при возможности, является преимущественной при выборе оперативной тактики у пациенток c преморбидным ожирением.

Цель: оценка результатов первых робот-ассистированных операций на базе Центра роботической хирургии Клиники Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа).

Материалы и методы. В данной работе приводится описание и оценка результатов первых робот-ассистированных операций в рамках мастер-класса «Робот-ассистированная хирургия в гинекологии».

Результаты исследования. Оценка результатов проведена на примере четырех операций: робот-ассистированной лапароскопии, супрацервикальной гистерэктомии с придатками, сакровагинопексии проленовым лоскутом; робот-ассистированной экстирпации матки с придатками; робот-ассистированной метропластики и робот-ассистированной лапароскопии с иссечением ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата.

Вывод. Робот-ассистированная методика оперативного лечения является наиболее выгодной тактикой ведения гинекологических пациенток с точки зрения проведения хирургического вмешательства, скорейшего восстановления и снижения возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде.


Введение

Пролапс тазовых органов — одна из наиболее часто встречающихся проблем в повседневной гинекологической практике. Женщины с данной патологией чаще всего предъявляют жалобы на чувство инородного тела и дискомфорт в области промежности, уродинамические расстройства, патологические выделения из половых путей. Подбор хирургической коррекции зависит от степени пролапса тазовых органов, репродуктивного возраста женщины, наличия сопутствующей гинекологической патологии и включает в себя пластику стенок влагалища, реконструкцию мышц тазового дна в сочетании с уретропексией сетчатым (коллагеновым) материалом, влагалищную экстирпацию матки с последующей жесткой фиксацией и т. д..1-3

Атипическая гиперплазия эндометрия — гиперпластический процесс в эндометрии, характеризующийся его пролиферацией и высоким риском перерождения клеток. Учитывая постклимактерический период, отсутствие эффекта от консервативного и малоинвазивного хирургического лечения, высокий риск пролиферации клеток, сочетание с другими гинекологическими патологиями — оптимальным выбором является экстирпация матки.

Несостоятельность рубца на матке — достаточно актуальная проблема на сегодняшний день в связи с возросшим количеством проводимых операций кесарева сечения. Своевременная диагностика несостоятельности рубца на матке позволяет избежать проблем при планировании, течении и исходе последующих беременностей. Ретроцервикальный эндометриоз — экстраперитонеальная форма наружного генитального эндометриоза с локализацией патологического процесса в клетчатке между задней поверхностью шейки матки и прямой кишкой. Проявляется тазовыми болями, диспареунией, контактными кровотечениями из влагалища, кровянисто-слизистыми выделениями из прямой кишки во вре- мя менструации.

С того времени, когда роботическая хирургия была еще в зачаточном состоянии и с ее помощью проводились только малые хирургические вмешательства, прошло более 15 лет4. На сегодняшний день робот- ассистированные операции с использованием системы dа Vinci набирают все большую популярность и, при возможности, являются преимущественными при выборе операционной тактики у пациенток c преморбидным и морбидным ожирением5.

Преимущества роботической хирургии включают четкое трехмерное поле зрения, инструменты с амплитудой движения лучше человеческого запястья, отсутствие тремора, лучшую эргономику и более быструю обучаемость по сравнению с традиционной лапароскопией6-8. Все манипуляции робота контролируются непосредственно хирургом через консоль управления9. Движения хирурга становятся более точными благодаря увеличенной амплитуде движения рабочей части, которая имеет 7 степеней свободы и способна изгибаться на 90 градусов10.

Также в систему робота можно внести данные лучевых методов обследования (МРТ, КТ, УЗИ) пациента, что позволит снизить риски осложнений при проведении сложных операций11.

Хотя робот-ассистированные операции финансово более затратны по сравнению с лапароскопическими, при переходе на более загруженный режим использования хирургической системы робот-ассистированные операции могут составить серьезную конкуренцию лапароскопии по себестоимости12-14. Роботизированные хирургические системы постоянно разрабатываются различными компаниями по всему миру. Новые технологии все чаще применяются для улучшения возможностей ранее созданных систем и хирургической эргономики15.

Робот-ассистированные операции были внедрены в гинекологическую практику относительно недавно, в 2005 году. Но уже сейчас эта малоинвазивная методика оперативного лечения позволяет гинекологам перейти на новый уровень оказания высокотехнологичной медицинской помощи, продвигаясь за пределы классической лапаротомии и лапароскопии, что приводит к улучшению качества выполнения операций и реабилитации больных после операции 16,17.

Благодаря открытию в феврале 2018 года на базе Клиники Башкирского государственного медицинского университета (г.Уфа) первого в Приволжском федеральном округе Центра роботической хирургии, современная высокотехнологичная помощь стала доступна жителям нашей республики и ближайших регионов.

В сентябре 2018 года в Клинике был проведен мастер-класс, посвященный робот-ассистированным операциям в гинекологии, в котором приняли участие: В.Н. Павлов — ректор, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии с курсом ИДПО; А.А. Попов — д.м.н., профессор, руководитель отделения эндоскопической хирургии Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (г. Москва); Л.М. Капушева — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского научно-исследовательского медицинского университета (г. Москва); А.Г. Ящук — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа); Р.И. Сафиуллин — д.м.н., профессор, руководитель Центра роботической хирургии Клиники Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа).


Материалы и методы

Всем пациенткам было проведено стандартное амбулаторное обследование и предоперационная подготовка. Всем пациенткам была проведена антибиотикопрофилактика введением цефалоспорина II–III поколения за 60 минут до операции.

Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств. Все операции были выполнены под стандартизированной общей ингаляционной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Премедикацию в день операции проводили введением препаратов: дексаметазон 8 мг, ацилок 50 мг, кетопрофен 100 мг. Индукцию анестезии осуществляли введением пропофола из расчета 2–3 мг на 1 кг идеальной массы тела и фентанила из расчета 2 мкг на 1 кг идеальной массы тела. Миорелаксации достигали путем введения рокурония 0,6 мг на 1 кг идеальной массы тела. После интубации трахеи поддержание анестезии осуществляли путем вдыхания ингаляционного анестетика севофлюрана 2–5 об.% под контролем Bispectral IndexTM (BIS Vista Monitor) между 40 и 60; скорость введения фентанила была снижена до 3 мкг/кг/час. Мониторинг нервно-мышечной передачи осуществляли путем стимуляции лицевого нерва и регистрации сокращений мышцы, сморщивающей бровь (TOF). Миорелаксацию поддерживали дробным введением рокурония при TOF > 1/4 и заканчивали за 45 минут до конца процедуры. Искусственную вентиляцию легких про- водили аппаратом Drager Primus в режиме умеренной гипокапнии с целевым напряжением CO2 на выдохе (EtCO2) от 30 до 40 мм рт. ст. По окончании операции все пациентки были пробуждены и экстубированы на операционном столе и переведены в отделение гинекологии.

В рамках мастер-класса были выполнены следующие робот-ассистированные оперативные вмешательства.


Клинический случай № 1

Пациентка А., 50 лет.

Диагноз: Полное выпадение матки.

Осложнения: Цистоцеле. Ректоцеле.

Сопутствующие: Несостоятельность мышц тазового дна. Ожирение II степени.

Операция: Робот-ассистированная лапароскопия, супрацервикальная гистерэктомия с придатками. Сакровагинопексия проленовым лоскутом.

Длительность операции: 150 минут.


Клинический случай № 2

Пациентка Б., 57 лет.

Диагноз: Атипическая гиперплазия эндометрия.

Сопутствующие: Миома матки. Гипертоническая болезнь II стадии 2-й степени, риск 3. Узловой зоб, эутиреоз. Неалкогольная жировая болезнь печени. Ожирение III степени.

Операция: Робот-ассистированная расширенная гистерэктомия (экстирпация матки) с придатками.

Длительность операции: 175 минут.


Клинический случай № 3

Пациентка В., 50 лет.

Диагноз: Несостоятельность рубца на матке.

Сопутствующие: Отягощенный гинекологический анамнез. Ожирение I степени.

Операция: Робот-ассистированная метропластика.

Длительность операции: 105 минут.


Клинический случай № 4

Пациентка С., 26 лет.

Диагноз: Ретроцервикальный эндометриоз. Сопутствующие: Аденомиоз. Хронический сальпингоофорит. Железодефицитная анемия I степени. Ожирение I степени.

Операция: Робот-ассистированная лапароскопия. Адгеолизис. Сальпингоовариолизис слева. Уретеролизис слева. Иссечение эндометриоидного инфильтрата.

Длительность операции: 100 минут.


Результаты и обсуждение

Выбор тактики оперативного лечения зависел от выставленного диагноза и индивидуальных особенностей пациенток. Все пациентки страдали преморбидным и морбидным ожирением, что являлось прямым показанием к проведению робот-ассистированного оперативного вмешательства, и проведение данного мастер-класса стало отличной возможностью продемонстрировать преимущества системы da Vinci перед лапаротомическими и лапароскопическими хирургическими вмешательствами в гинекологической практике.

Течение послеоперационного периода: всем пациенткам через 2 часа после операции был разрешен прием жидкости, через 6 часов — прием твердой пищи. Вертикализация пациенток и удаление дренажей были произведены в течение первых суток после операции. Самостоятельный стул был на вторые сутки после операции. Пациентки были выписаны домой на третьи сутки в удовлетворительном состоянии. Все операции были проведены успешно, осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не наблюдалось.


Заключение

Таким образом, методика робот-ассистированного оперативного вмешательства с помощью хирургической системы da Vinci является наиболее выгодной тактикой ведения гинекологических пациенток с преморбидной и морбидной формами ожирения, с наименьшей кровопотерей и травматизацией тканей, а также для скорейшего восстановления и снижения возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде.


Информация о конфликте интересов: Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве: Данная работа не финансировалась.


Об авторах

Ящук Альфия Галимовна — д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом ИДПО, тел.: 8 (347) 264 96 50, e-mail: alfiya_galimovna@ mail.ru

Попов Александр Анатольевич — д.м.н., профессор, руководитель отделения эндоскопической хирургии, orcid.org/0000-0001-8734-1673

Лутфарахманов Ильдар Ильдусович — д.м.н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом ИДПО

Мусин Ильнур Ирекович — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО, тел: 8 917 4671064,

e-mail: ilnur-musin@yandex.ru

Молоканова Анжелла Радиковна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО, тел: 7 929 7557755, e-mail:angella1210@mail.ru

Мельникова Ирина Александровна — ординатор кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИДПО


Для цитирования: Ящук А.Г., Попов А.А., Лутфарахманов И.И., Мусин И.И., Молоканова А.Р., Мельникова И.А. Оценка результатов первых робот-ассистированных гинекологических операций на базе Центра роботической хирургии клиники Башкирского государственного медицинского университета. Креативная хирургия и онкология. 2018;8(4):298–302. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2018-8-4-298-302

1.Мусин И.И., Имельбаева А.Г., Мехтиева Э.Р. Хирургическое лечение и профилактика пролапса гениталий в различных возрастных группах. Креативная хирургия и онкология. 2017;7(4):38–42. DOI:10.24060/2076-3093-2017-7-4-38-42 2. Мусин И.И., Ящук А.Г., Зайнуллина Р.М., Нафтулович Р.А., Попо- ва Е.М., Имельбаева А.Г. и др. Принцип выбора хирургических технологий в коррекции пролапса гениталий в различных возрастных группах. Практическая медицина. 2017;(7):111–4. 3. Павлов В.Н., Ящук А.Г., Казихинуров А.А., Мусин И.И., Зайнуллина Р.М., Кулавский В.А. и др. Структурно-морфологические изменения соединительной ткани слизистой оболочки влагалища и кожи промежности у женщин со стрессовой формой недержания мочи. Урология. 2017;(5):15–20. DOI: 10.18565/urology.2017.5.15-20 4. Nakadate R., Arata J., Hashizume M. Next-generation robotic surgery — from the aspect of surgical robots developed by indus- try. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2015;24(1):2–7. DOi: 10.3109/13645706.2014.1003140 5. Corrado G., Vizza E., Cela V., Mereu L., Bogliolo S., Legge F., et al. Lap- aroscopic versus robotic hysterectomy in obese and extremely obese patients with endometrial cancer: A multi-institutional analysis. Eur J Surg Oncol. 2018;44(12):1935–41. DOI: 10.1016/j.ejso.2018.08.021 6. Maenpaa M.M., Nieminen K., Tomas E.I., Laurila M., Luukkaala T.H., Maenpaa J.U. Robotic-assisted vs traditional laparoscopic surgery for endometrial cancer: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gyne- col. 2016;215(5):588.e1–7. DOI: 10.1016/j.ajog.2016.06.005 7. Lingohr P., Dohmen J., Matthaei H., Konieczny N., Hoffmann J., Bölke E., et al. Cytokine expression in the visceral adipose tissue after laparoscopic and conventional surgery in a rodent model. Eur J Med Res. 2016;21:4. DOI: 10.1186/s40001-016-0199-8 8. George E.I., Brand T.C., LaPorta A., Marescaux J., Satava R.M. Origins of robotic surgery: from skepticism to standard of care. JSLS. 2018;22(4):e2018.00039. DOI: 10.4293/JSLS.2018.00039 9. Dondelinger R. Robotic surgery systems. Biomed Instrum Technol. 2014;48(1):55–9. DOI: 10.2345/0899-8205-48.1.55 10. Попов А.А., Атрошенко К.В., Слободянюк Б.А., Ашурова Г.З., Зинган Ш.И. Роботхирургия в гинекологии. Кубанский научный медицинский вестник. 2016;1(156):116–20. DOI: 10.25207/1608- 6228-2016-1-116-120 11. Wasielewski A. Guideline implementation: minimally invasive surgery, part 1. AORN J. 2017;106(1):50–9. DOI: 10.1016/j.aorn.2017.04.017 12. Istre O. (editor). Minimally invasive gynecological surgery. Springer;2014. 206 p. 13. Schuessler Z., Schuessler H., Strohaber J. Robotic-assisted hysterectomy in a community hospital after seven years of experience. Laparoscopic, Endoscopic and Robotic Surgery. 2018;1(2):42–5. DOI: 10.1016/j. lers.2018.07.001 14. Берелавичус С.В., Кригер А.Г., Титова Н.Л., Смирнов А.В., Поля- ков И.С., Калдаров А.Р. и др. Себестоимость робот-ассистирован- ных и лапароскопических операций. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(4):31–4. DOI: 10.17116/hirurgia2015431-34 15. Gosrisirikul C., Don Chang K., Raheem A.A., Rha K.H. New era of robotic surgical systems. Asian J Endosc Surg. 2018;11(4):291–9. DOI: 10.1111/ases.12660 16. Насырова Н.И., Озолиня Л.А., Борисова М.С., Аскерова Н.Г. Применение робот-ассистированных операций в гинекологии (обзор литературы). Вестник Российского государственного медицинского университета. 2014;(1):36–41. 17. Usta T., Karacan T., Kale A., Mutlu S., Tıryakı T. Robot-assisted laparoscopic pectouteropexy: an alternative uterus-sparing technique for pelvic organ prolapse surgery. Int Urogynecol J. 2017;28(11):1751–3. DOI: 10.1007/s00192-017-3326-3

Релевантные публикации

Адаптивная реакция акушера-гинеколога при разных методиках гистерэктомии у больных с морбидным ожирением

Попов А.А., Ашурова Г.З., Коваль А.А., Чернышенко Т.А., Идашкин А.Д.
Гинекология

Робот-ассистированные технологии (da Vinci) в гинекологической практике

А. К. Политова, Е. Ф. Кира, К. Ю. Вязьмина, Р. А. Гайтукиева, В. В. Титова
Гинекология