А.Ф. Черноусов, Ф.П. Ветшев, Д.В. Вычужанин, Т.В. Хоробрых, А.В. Егоров, С.В. Осминин, Э.Р. Гельмутдинова

Лапароскопические и робот-ассистированные операции у больных гастроинтестинальной стромальной опухолью желудка

Введение

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) составляют до 80% всех новообразований желудочно-кишечного тракта мезенхимального происхождения 1. В патогенезе развития ГИСО ведущую роль играет аномальная форма белка тирозинкиназы (KIT), также известного как CD117, который потенцирует неконтролируемый рост стволовых клеток желудочно-кишечного тракта. ГИСО является редким новообразованием, ежегодная заболеваемость не превышает 11—20 наблюдений на 1 млн населения 2—4.


Заболевание зачастую протекает бессимптомно, однако до 38% пациентов с ГИСО предъявляют жалобы на боль неспецифического характера в эпигастральной и околопупочной областях 1. ГИСО чаще диагностируют у людей старше 60 лет, при этом опухоль обычно является случайной находкой при проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), рентгенографии или УЗИ 5, 6.


В 40-70% наблюдений ГИСО локализуются в желудке, в 15-44% — в тонкой кишке, в 2-11% случаев опухоли выявляют в большом сальнике, брыжейке и забрюшинном пространстве 5, 7, 8. Метастатические формы ГИСО встречаются в 15-50% наблюдений и характеризуются быстрой прогрессией с преимущественным поражением печени (65%) и брюшины (21%) 1, 7.


Методом выбора в лечении неметастатических форм ГИСО является хирургическое вмешательство в сочетании с послеоперационной таргетной терапией ингибитором тирозинкиназы в зависимости от степени злокачественности 9. При оперативном лечении пациентов с первичной опухолью 5-летняя выживаемость составляет 48-70% 10, 11. Начиная с 2000-х годов, после внедрения в клиническую практику иматиниба, селективного ингибитора тирозинкиназы, общая 5-летняя выживаемость больных с ГИСО возросла с 58,9 до 70,2%, а при метастатических формах — с 15 до 55% 12, 13. К сожалению, выживаемость пациентов с нерезектабельными опухолями не превышает 12 мес 14.


По результатам метаанализа 17 исследований (776 пациентов), посвященного лапароскопическим резекциям желудка по поводу ГИСО, авторы достоверно определили ряд преимуществ эндовидеохирургических операций: снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, уменьшение интраоперационной кровопотери, количества инфекционных осложнений и частоты развития послеоперационной грыжи, быстрое восстановление моторики кишечника 15. Кроме того, применение малоинвазивных технологий (МИТ) обеспечивает четкую визуализацию операционного поля, позволяет минимизировать интраоперационную травму тканей благодаря прецизионной работе, что приводит к быстрой реабилитации больного и сокращению времени пребывания в стационаре. Проведенные исследования показали явное улучшение отдаленных результатов при использовании МИТ в группе первичных ГИСО раз- мером менее 8 см при условии соблюдения онколо- гических принципов 16—18.


К сожалению, ГИСО больших размеров и неудобной локализации (кардия, привратник) могут существенно лимитировать применение МИТ 2, 19. В результате интраоперационных технических ограничений становится затруднительным ушивание дефекта стенки желудка, увеличивается риск обнаружения опухолевых клеток в краях резецированного органа и/или нарушения целостности капсулы опухоли, что ведет к прогрессированию или рецидиву заболевания, снижению общей выживаемости больных 20.


Появление и внедрение роботизированных хирургических комплексов (РХК) da Vinci позволили нивелировать недостатки эндоскопической техники благодаря лучшей эргономике, трехмерному изображению высокой четкости с возможностью 10-кратного увеличения, а также изгибаемым инструментам с технологией EndoWrist, обеспечивающих прецизи- онную работу хирурга 20—22.


В мировой литературе можно найти лишь несколько исследований по применению РХК при лечении ГИСО желудка. Так, в 2 сообщениях, описывающих по 5 пациентов с ГИСО кардии или антрального отдела желудка, авторы отмечают удобство и онкологический радикализм применения РХК 20, 21. N. Furbetta и соавт. 23 описали 12 наблюдений использования РХК при ГИСО желудка, сделав вывод о правомочности и адекватности робот-ассистированных операций при опухолях различных разме- ров и анатомически неудобной локализации.


Проанализировав результаты использования малоинвазивных хирургических вмешательств у больных с ГИСО желудка, описанные в мировой литературе, и учитывая редкость заболевания и малое количество публикаций, посвященных применению эндовидеохирургических технологий, считаем необходимым поделиться собственным опытом.


Материал и методы

В исследование включены 30 пациентов (11 мужчин и 19 женщин) с локализованными формами ГИСО желудка, находившихся на лечении в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко УКБ

№1 Сеченовского Университета в период с 2013 по 2019 г. Возраст больных варьировал от 31 до 81 года (средний возраст 52,2±9,8 года). Основные характеристики и клинические симптомы пациентов собраны и проанализированы ретроспективно на основании электронной базы данных клиники.


В 56% наблюдений индекс массы тела составлял от 31,6 до 34,7 кг/м2, что соответствует алиментарно- конституциональному ожирению I степени, у остальных больных масса тела была нормальной (32%) или избыточной (12%). В соответствии с системой предоперационной классификации физического статуса пациентов американского общества анестезиологов (ASA) преобладали пациенты II (44%), III (26%) и I (23%) классов физического здоровья. Общий со- матический статус у 22 (73%) пациентов был отягощен наличием сопутствующих гастроэнтерологических заболеваний, таких как хронический атрофический гастрит (9; 30%), рефлюкс-эзофагит (8; 27%) и хроническая язвенная болезнь желудка (5; 17%). У 1 пациентки в ходе дообследования при колоноскопии диагностировали высокодифференцированную аденокарциному восходящей ободочной кишки. В 2 наблюдениях по результатам рентгенологического обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта обнаружили скользящую кардиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, у 2 больных при УЗИ органов брюшной полости выявили конкременты в просвете желчного пузыря, у 1— непаразитарную кисту III сегмента печени, что потребовало выполнения симультанных хирургических вмешательств. Наличие столь разнообразных сопутствующих гастроэнтерологических заболеваний среди пациентов объясняет разнообразие и неспецифичность жалоб, которые они предъявляли.


При анализе клинических проявлений ГИСО желудка выявлено, что у 19 (63%) больных заболевание протекало практически бессимптомно и пациентов лишь изредка беспокоили незначительный дискомфорт в эпигастральной области, вздутие живота и общая слабость, которые они сами связывали с погрешностями в диете. У 4 (13 %) больных с локализацией опухоли в области кардии и дна желудка была дисфагия II—III степени, 5 (17%) пациентов с ГИСО антрального отдела желудка более 4 см предъявляли жалобы на ощущение вздутия живота, тяжесть в эпигастральной области, 7 (23%) пациентов беспокоили отрыжка и изжога после приема пищи.


Жалобы на постоянную боль в животе ноющего характера на фоне субфебрильной температуры были у 2 больных с ГИСО размером более 12 см, что скорее всего было обусловлено распадом новообразования и перифокальным воспалением. Кроме того, у этих пациентов можно было определить опухоль при глубокой пальпации.


В 73% наблюдений ГИСО желудка диагностировали случайно при обследовании по поводу сопутствующих заболеваний. Однако у 5 (17%) пациентов опухоль обнаружили в ходе эндоскопического обследования при экстренной госпитализации по поводу желудочного кровотечения. У этих больных с опухолями размером более 7 см в наибольшем измерении после эндоскопического гемостаза выявили глубокий язвенный дефект с распадом, достигающим мышечного слоя стенки желудка. После проведения консервативной терапии их направили в нашу клинику для планового хирургического лечения.


Предоперационное обследование включало стандартный набор лабораторных исследований, эзофагогастродуоденоскопию, эндоУЗИ, МСКТ с болюсным усилением или МРТ в случае аллергической реакции (2 пациента) на йодсодержащие препараты (рис. 1).



При эндофитном росте опухоли проводили рентгенологическое обследование с пероральным приемом бариевой взвеси. В клинической практике использовали классификацию злокачественных опухолей TNM 8-го пересмотра (2017).


Опухоли преимущественно локализовались в теле желудка — 17 (56%) больных, реже в антральном отделе — 8 (27%), дне желудка — 2 (7%) и кардии — 3 (10%) пациента, при этом у 56% больных ГИСО располагалась на передней стенке желудка. По результатам инструментальных методов диагностики экзофитный рост опухоли диагностировали у 16 (53%), эндофитный — у 12 (40%), трансмуральный — у 2(7%) (табл. 1). Преобладали (67%) пациенты с опухолью категории T2, размер которых был более 2 см, но не превышал 5 см в наибольшем измерении.


Таблица 1. Основные клинические характеристики больных (n=30)

ПоказательЗначение
Возраст, годы52,2±24,7
Пол: мужской/женский, абс. (%)11 (37)/19 (63)
Классификация ASA, абс. (%)
I7 (23)
II13 (44)
III8 (26)
IV2 (7)
Сопутствующие заболевания, абс. (%)
гастроэнтерологические22 (73)
сердечно-сосудистые14 (47)
бронхолегочные5 (17)
Симптомы, абс. (%)
отрыжка воздухом и тяжесть в желудке5 (17)
дисфагия4 (13)
изжога7 (23)
постоянная ноющая боль в животе2 (7)
Локализация опухоли в желудке: кардия/дно/тело/антральный отдел, абс. (%)3 (10)/2 (7)/17 (56)/8 (27)
Локализация опухоли в стенке желудка: передняя/задняя, абс. (%)17 (56)/13 (44)
Вид оперативного вмешательства: робот-ассистированная/лапароскопическая атипичная hезекция желудка, абс. (%)25 (83)/5 (17)
Патологоанатомическая категория Т: Т1/Т2/Т3/Т44 (13)/20 (67)/4 (13)/2 (7)
Патологоанатомическая категория N: N1/N2, абс. (%)0/0
Стадия TNM: I/II/III/IV, абс. (%)17 (56)/9 (31)/4 (13)/0
Митотическая активность: высокая/низкая, абс. (%)11 (37)/19 (63)
Гистологический тип опухоли: веретеноклеточный/эпителиоидно-клеточный, абс. (%)28 (93)/2 (7)


Предоперационная биопсия и морфологическая верификация опухоли до операции не являлись обязательными процедурами в тех случаях, когда клинические и эндоскопические признаки были наиболее убедительны в верификации диагноза ГИСО. При периоперационной оценке степени злокачественности ориентировались на размер (диаметр более 5 см) и форму роста опухоли. Чрескожную пункционную биопсию (core-биопсию) не проводили даже при гигантских размерах опухоли во избежание разрыва капсулы и диссеминации опухолевых клеток по брюшине и по ходу пункционного канала. Выполненная в ходе эндоскопического обследования морфологическая верификация опухоли была информативной у 11 (37%) пациентов, прежде всего при образованиях категории T2 (от 2 до 5 см).


Всем включенным в исследование пациентам выполнили лапароскопическую или робот-ассистированную (РХК daVinci Si, Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) парциальную резекцию желудка. Пациент на операционном столе находился в положении Тренделенбурга с разведенными в стороны ногами. Использовали 5 лапароскопических портов (рис. 2).




При робот-ассистированных операциях оптический порт меняли на троакар 12 мм, порты №3 и №4 меняли на роботические троакары 8 мм, а порт №5 — на троакар 12 мм. Расстояние между камерой и инструментальными портами для роботизированных инструментов составляло не менее 8—10 см. Уменьшение этого интервала приводит к ограничению свободы действия инструментов и «конфликту» между «руками» робота. У астеничных больных мы отказались от использования третьего манипулятора РХК из-за отсутствия преимуществ и частого ограничения свободы «конфликта» с другими манипуляторами). После введения портов проводили стыковку портов с манипуляторами робота. Набор роботических инструментов включал ультразвуковые гармонические ножницы (Harmonic ACE Curved Shears) или монополярный крючок (Permanent Cautery Hook), атравматичный (ProGrasp Forceps) или биполярный (Fenestrated Bipolar Forceps) зажим, 1 или 2 иглодержателя (Large Needle Driver).


При локализации опухоли в наиболее типичном месте — по передней стенке желудка — вне зависимости от размера опухоли выполняли лапароскопическую атипичную резекцию желудка с помощью эндоскопических линейных сшивающих аппаратов с отступом не менее 2 см от визуально определяемого края опухоли с дополнительным перитонизированием линии механических швов. Опухоль удаляли через мини-лапаротомное отверстие, выполненное параумби- ликально в месте установки оптического порта.


При робот-ассистированных вмешательствах благодаря использованию технологии EndoWrist, обеспечивающей 7 степеней свободы движения инструментов, в частности иглодержателей, и шовного материала с насечками, способствующими надежному сопоставлению тканей, дефект стенки желудка после его резекции ушивали двухрядным интракорпоральным швом.


Наибольшие технические трудности возникли при локализации опухоли по задней стенке желудка. Этим пациентам выполняли гастротомию по передней стенке в проекции опухоли с последующей резекцией задней стенки желудка через сформированное «окно» (n=5) или рассекали желудочно-ободочную связку, осуществляли тракцию желудка вверх, после чего идентифицировали опухоль задней стенки и резецировали (n=8). Второй вариант был проще в выполнении с использованием РХК (рис. 3).



При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка 2 пациентам выполнена лапароскопическая атипичная резекция дна желудка с последующей мобилизацией дна, кардии, верхней трети тела желудка и малой кривизны, с идентификацией моторных ветвей нерва Латарже лигированием 2 верхних коротких артерий и задней желудочной артерии. Далее сформировали фундопликационную манжетку в модификации А.Ф. Черноусова на толстом желудочном зонде с дополнительной фиксацией ее к пищеводу, что позволяет восстановить естественный антирефлюксный механизм и укрыть линию интракорпоральных швов (рис. 4).



В 2 наблюдениях при трансмуральной опухоли кардиоэзофагеального перехода провели гибридные rendez-vous вмешательства с одномоментным лапароскопическим и эндоскопическим доступом, обеспечив тем самым возможность прецизионного малоинвазивного радикального удаления опухоли с соблюдением ключевых онкологических принципов.


Профилактическую лимфодиссекцию и резекцию сальников не выполняли, за исключением случаев выявления подозрительных и явно увеличенных лимфатических узлов у 3 пациентов. Однако данных, свидетельствующих о поражении удаленных регионарных лимфатических узлов, при плановом гистологическом исследовании не получено.


На 1—2-е сутки после операции проводили динамическое рентгеноконтрастное исследование с использованием водорастворимого контрастного вещества, по результатам которого удаляли оставленный во время операции тонкий назогастральный декомпрессионный зонд и начинали дробное питание.


Отдаленные результаты (от 6 до 58 мес) хирургического лечения (развитие местного рецидива и/или метастазирования опухоли) удалось оценить у 26 (87%) больных. Обследование включало эзофагогастродуоденоскопию, МСКТ органов брюшной полости и грудной клетки.


Для статистического анализа использовали пакеты обработки результатов StatSoft Statistica v.6.0, SPSS 9.0, StatGraphics Plus v.5.1 Interprise.


Результаты

Все больные оперированы — выполнена радикальная резекция (R0) с отступлением от макроскопически видимого края опухоли не менее 2 см. Нарушения целостности псевдокапсулы опухоли не отмечено. Лапароскопически выполнили 25 (83%) операций, 5 (17%) вмешательств произвели с использованием РХК. Статистически значимой разницы в продолжительности операции, интраоперационной кровопотере, а также длительности пребывания пациентов в стационаре в зависимости от хирургического доступа выявить не удалось (p=0,356). Ни в одном из наблюдений не было конверсии доступа и повторных операций (табл. 2).


Таблица 2. Результаты хирургического лечения (n=30)

ПоказательЛапароскопическое вмешательствоРобот-ассистированное вмешательство
Время операции, мин105,6±35,4157,3±45,2
Кровопотеря, мл21±916±8
Конверсия доступа00
Осложнения (Clavien—Dindo)

I00
II2 (7%)1 (3%)
III00
IV00
V00
Время пребывания в стационаре, сут9,4±5,67,9±3,1
Повторные операции в течение 30 дней00
Симультанные вмешательства, абс. (%):6 (20)0
фундопликация2 (7)0
холецистэктомия2 (7)0
правосторонняя гемиколэктомия1 (3)0
атипичная резекция печени1 (3)0


Симультанные вмешательства проведены 6 (20%) больным: 2 пациентам по поводу желчнокаменной болезни выполнили лапароскопическую холецистэктомию, в 2 наблюдениях у пациентов с ГИСО кардии атипичную резекцию желудка дополнили фундопликацией в модификации А.Ф. Черноусова, пациентке с раком восходящего отдела ободочной кишки (инфильтративная форма, гистологически — высокодифференцированная аденокарцинома, T2N0M0 стадия I) и ГИСО тела желудка произвели лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию, лимфаденэктомию, 1 больному симультанно выполнили атипичную резекцию левой доли печени по поводу кисты III сегмента.


В послеоперационном периоде у 2 больных с локализацией опухоли в области кардии наблюдали явления гастростаза, вероятнее всего, обусловленные интраоперационной травмой волокон блуждающих нервов (Clavien—Dindo II). На фоне консервативной терапии и лечебного питания явления гастростаза регрессировали в течение 3—5 дней. У 1 пациента с ГИСО задней стенки нижней трети тела желудка наблюдали желудочное кровотечение, вероятнее всего, из линии механического шва (Clavien—Dindo II), потребовавшее гемотрансфузии и консервативной гемостатической терапии.


Применение РХК при локализации ГИСО по передней стенке желудка в теле или антральном отделе, с нашей точки зрения, не имеет преимуществ перед аналогичными лапароскопическими вмешательствами, в чем мы убедились в ходе наших первых 2 операций. В последующем использовали РХК при сложных и неудобных локализациях опухоли: в антральном отделе по задней стенке желудка у 1 больного, в кардии у 2. При подобных ситуациях технические преимущества РХК обеспечивают прецизионную работу хирурга в ограниченных и труднодоступных анатомических пространствах. Быстрота и легкость формирования интракорпоральных швов при использовании изгибаемых роботических иглодержателей позволили полностью отказаться от применения сшивающих аппаратов, что минимизировало риск развития послеоперационных осложнений, таких как кровотечение из линии степлерного шва.


По данным гистологического и иммуногистохимического (KIT и PDGFRA) исследования, преобладали опухоли веретеноклеточного строения (93%) с низкой митотической активностью (63%). По результатам комплексной патоморфологической диагностики опухоль у 56% больных соответствовала I стадии. Остальные 13 (44%) пациентов с высоким митотическим индексом опухоли направлены на таргетную терапию иматинибом.


Среди 26 (87%) пациентов, обследованных в отдаленном периоде, рецидива и/или метастазирования опухоли не выявлено.


Обсуждение

Основным методом лечения локализованных ГИСО желудка остается хирургический с последующим проведением таргетной терапии ингибитором тирозинкиназы, что улучшает отдаленные результаты 9.


Совершенствование лучевых и эндоскопических методов диагностики позволяет с большой точностью определить локализацию, размеры, степень инвазии опухоли в стенку желудка, а предоперационная биопсия — степень ее злокачественности. При невозможности выполнения биопсии на дооперационном этапе приходится интраоперационно ориентироваться на размер и расположение опухоли относительно стенки желудка. Так как при плановом гистологическом исследовании диагноз ГИСО подтвержден у всех пациентов, считаем правомочным при выборе хирургической тактики ориентироваться на данные инструментальных методов обследования.


В течение последних десятилетий на фоне развития малоинвазивных хирургических технологий увеличивается число лапароскопических и робот-ассистированных операций по поводу ГИСО, которые стали выполнять как лапароскопически, так и робот- ассистированно. Широкое внедрение малоинвазивных вмешательств показало ряд преимуществ перед традиционными операциями — уменьшение интраоперационной кровопотери, послеоперационного болевого синдрома, инфекционных осложнений, частоты развития послеоперационной грыжи, снижение времени пребывания пациента в стационаре и, как следствие, повышение качества жизни больных, при этом соблюдаются основные принципы онкологического радикализма 2, 15, 16, 19.


Несмотря на то что существует ряд технических трудностей оперативного лечения при локализации опухоли в кардии (исходно существующие рефлюкс-эзофагит, стриктура пищевода) и в антральном отделе желудка (послеоперационный гастростаз), анализ собственного опыта позволяет говорить о безопасности проведения лапароскопических операций при ГИСО в том или ином отделе желудка, отсутствии серьезных послеоперационных осложнений и длительном безрецидивном течении.


Таким образом, использование РХК эффективно и оправданно при анатомически сложных локализациях ГИСО, таких как кардия или антральный отдел, поскольку трехмерная стабильная визуализация высокой четкости, 7 степеней свободы движения инструментов и нивелирование физиологического тремора, масштабирование движений обеспечивают максимально деликатную и прецизионную работу с тканями, позволяя избежать дополнительной интраоперационной травмы и нарушения целостности капсулы опухоли. При локализации ГИСО по передней стенке тела желудка категорий T1 и T2 явных преимуществ использования РХК перед традиционными лапароскопическими операциями не выявлено.


Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Ф.Ч., Ф.П.В., Д.В.В., Т.В.Х., С.В.О.

Сбор и обработка материала — Ф.П.В., Д.В.В., С.В.О., Э.Р.Г.

Статистическая обработка — С.В.О., Э.Р.Г. Написание текста — Ф.П.В., Д.В.В., С.В.О.

Редактирование — А.Ф.Ч., Ф.П.В., Т.В.Х., А.В.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. Raut CP, Morgan JA, Ashley SW. Current issues in gastrointestinal stromal tumors: Incidence, molecular biology, and contemporary treatment of localized and advanced disease. Current Opinion in Gastroenterology. 2007;23:149-158. https://doi.org/10.1097/MOG.0b013e32802086d0 2. Берелавичус С.В., Кригер А.Г., Калдаров А.Р., Калинин Д.В. Мини-инвазивное хирургическое лечение гастроинтестинальной стромальной опухоли. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;3:38-41. https://doi.org/10.17116/hirurgia2015338-41 3. El-Menyar A, Mekkodathil A, Al-Thani H. Diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumors: An up-to-date literature review. Journal of Cancer Researh and Theraputics. 2017;13:889-900. https://doi.org/10.4103/0973-1482.177499 4. Kazuya Akahoshi, Masafumi Oya, Tadashi Koga, Yuki Shiratsuchi. Current clinical management of gastrointestinal stromal tumor. World Journal of Gastroenterology. 2018;24(26): 2806-2817. https://doi.org/10.3748/wjg.v24.i26.2806 5. Wang ZH, Liang XB, Wang Y, Ma GL, Qu YQ, Tian XW. Epidemiology survey of gastrointestinal stromal tumor in Shanxi Province in 2011. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2013;93:2541-2544. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2013.32.003

Релевантные публикации

Робот-ассистированные операции в хирургической панкреатологии

А. Г. Кригер, С. В. Берелавичус, А. Р. Калдаров, Д. С. Горин, А. В. Смирнов, М. Б. Раевская
Абдоминальная хирургия

От Леонардо да Винчи к роботу «да Винчи»

Ю.Л. Шевченко
Урология, Гинекология, Абдоминальная хирургия, Колоректальная хирургия