М.С. Мосоян, Д.М. Ильин

Динамика показателей шкалы IPSS и качества жизни у пациентов в послеоперационном периоде робот-ассистированной радикальной простатэктомии

Цель исследования. Оценить динамику показателя шкалы IPSS и показателя «Качество жизни» у пациентов, перенесших робот-ассистированную радикальную простатэктомию (РАРП).

Материал и методы. Ста сорока двум пациентам с локализованным раком предстательной железы (РПЖ) была выполнена РАРП: стандартная нервосберегающая (Н-РАРП, 44 пациента), модифицированная с сохранением (РАРП-А, 64 пациента) или без сохранения (РАРП-Б, 34 пациента) сосудисто-нервных пучков. Сумма баллов по шкале IPSS и показатель «Качество жизни» оценивались до операции и в течение 12 месяцев после операции.

Результаты. Средний объем простаты в группах Н-РАРП, РАРП-А и РАРП-Б составил соответственно 44 (29;65,5) см3, 50 (42,5;61,5) см3 и 40 (33,0;65,0) см3 (р=0,46). В послеоперационном периоде было отмечено значимое снижение суммы баллов по шкале IPSS и показателя «Качество жизни» (p<0,0001), при этом динамика этих показателей между группами значимо не различалась.

Выводы. Выполнение РАРП по поводу локализованного РПЖ при наличии сопутствующей доброкачественной ее гиперплазии уменьшает выраженность симптомов патологии нижних мочевых путей (СНМП) и улучшает качество жизни таких пациентов.


Рак предстательной железы (РПЖ) и доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) являются распространенными заболеваниями у мужчин пожилого возраста. ДГПЖ часто сопутствует аденокарциноме простаты, и жалобы, с которыми пациент первично обращается за консультацией, в основном обусловлены ирритативными и обструктивными симптомами, степень их выраженности которых влияет на качество жизни пациентов. У пациентов, перенесших радикальную простатэктомию по поводу РПЖ, качество жизни определяется преимущественно одним фактором – наличием или отсутствием недержания мочи [1,6,7,8]. Целью настоящего исследования явилась оценка динамики показателей шкалы IPSS и показателя «Качество жизни» у пациентов, перенесших робот-ассистированную радикальную простатэктомию по поводу локализованного РПЖ.


Материал и методы

В исследование были включены 142 больных с локализованной формой РПЖ (стадия cT1c-T2cN0M0). Больные были разделены на три группы в зависимости от методики выполнения операции: в группу Н-Р АРП (группа сравнения) вошли 44 пациента, которым была выполнена стандартная нервосберегающая операция, в группы Р АРП-А и Р АРП-Б вошли соответственно 64 и 34 пациента, которым робот-ассистированная операция выполнялась по модифицированной методике с сохранением и реконструкцией окружающих предстательную железу анатомических структур с сохранением (группа РАРП-А) или без сохранения (группа РАРП-Б) сосудисто-нервных пучков [3]. Сумму баллов по шкале IPSS (International Prostatic Symptom Score, международная шкала оценки простатических симптомов) и показатель «Качество жизни» оценивали до операции, сразу после удаления уретрального катетера и через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции. Для количественных данных выполнялась проверка нормальности данных с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные переменные, распределение которых не отличается от нормального, описаны через среднее значение и стандартную ошибку сред- него. Количественные данные, распределение которых отличается от нормального, описаны при помощи медианы, 25 и 75 квартилей. Динамика для нормально распределенных данных исследована при помощи критерия АNOV A Repeated. Для результатов, распределение которых отличается от нормального, применялся критерий Вилкоксона (по двум временным точкам) или критерий Фридмана (по семи временным точкам). Динамика исследовалась во всей совокупности больных и в каждой группе по отдельности.


Результаты

По объему предстательной железы исследованные группы значимо не различались. Средний объем предстательной железы в группах Н-РАРП, РАРП-А и РАРП-Б составил соответственно 44 (29;65,5) см3, 50 (42,5;61,5) см3 и 40 (33,0;65,0) см3 (р=0,46, рис. 1). Минимальный объем предстательной железы составил 13 см3 в группах Н-Р АРП и Р АРП-А, 20 см3 – в группе РАРП-Б. Максимальный объем органа во всех 3-х группах составил 148 см3, 135 см3 и 85 см3 соответственно.


Статистика объема предстательной железыРис. 1. Объем предстательной железы (см3) у пациентов в 3-х группах. Примечание. Различия между группами статистически не значимы, p=0,46

 


По сумме баллов по шкале IPSS группы также значимо не различались. На рис. 2 представлены медианы значений, которые составили 15 (12;21,5) баллов, 14 (9;19) бал- лов и 14 (9;16) баллов (p=0,33), что соответствовало среднетяжелой симптоматике со стороны нижних мочевыводящих путей. Минимальное значение в группах Н-РАРП и РАРП-А составили 2, в группе РАРП-Б – 3 балла. Максимальная сумма баллов у пациентов в исследованных группах составила 31, 32 и 33 балла соответственно (рис. 2).


Баллы по шкале IPSS до операцииРис. 2. Баллы по шкале IPSS до операции. Примечание. Разли- чия между группами статистически не значимы, p=0,33

 


На рис. 3 представлено распределение больных в группах Н-РАРП, РАРП-А и РАРП- Б по значению показателя «Качество жизни», который определялся на основании ответа пациентов на вопрос: «Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось мириться с имеющимися у Вас урологическими проблемами до конца жизни?» в баллах от 0 до 6: 0 означает «очень хорошо», 1 – «хорошо», 2 – «удовлетворительно», 3 – «смешанное чувство», 4 – «неудовлетворительно», 5 – «плохо», 6 – «очень плохо». Медиана значений составила соответственно 3(2;4) балла, 3(2,4) балла и 2(2;5) балла (p=0,83) (рис. 3).

Рис. 3. Баллы по показателю «Качество жизни» у пациентов в группах до операции. Примечание. Различия между группами статистически не значимы, p=0,83

Рис. 3. Баллы по показателю «Качество жизни» у пациентов в группах до операции. Примечание. Различия между группами статистически не значимы, p=0,83

В послеоперационном периоде было отмечено значимое снижение суммы баллов по шкале IPSS в целом на протяжении периода наблюдения за больными (р<0,0001) (рис. 4). Между группами динамика показателя суммы баллов по шкале IPSS значимо не различалась, при этом спустя месяц после операции наблюдалась тенденция к максимальному снижению этого показателя в группе РАРП-А (критерий Фридмана p=0,247) (рис 5). Через 12 месяцев после операции снижение суммы баллов по шкале IPSS составило в группах 70- 77%, что соответствовало легкой степени симптомов нижних мочевых путей (рис. 6).

Рис. 5. Сравнение динамики показателя шкалы IPSS после операции между группами. Однофакторный дисперсионный анализ по Фридману F=1,245, p=0,247Рис. 5. Сравнение динамики показателя шкалы IPSS после операции между группами. Однофакторный дисперсионный анализ по Фридману F=1,245, p=0,247

 


Уровень снижения показателя суммы баллов по шкале IPSSРис. 6. Уровень снижения показателя суммы баллов по шкале IPSS в группах за 12 месяцев, %

 

Была выявлена статистически значимая динамика показателя «Качество жизни» в целом относительно исходного значения: как и для показателя по шкале IPSS, максимальное снижение показателя наблюдали в течение первого месяца после операции (p<0,0001) (рис. 7). Динамика показателя «качество жизни» в группах также значимо не различалась (критерий Фридмана p=0,36) (рис. 8). При этом отмечалась тенденция к более выраженному снижению в группах РАРП-А и РАРА-Б по сравнению с группой Н-РАРП, начиная с первого послеоперационного месяца.



Динамика показателя «качество жизни» после операции.Критерий Фридмана р<0,0001Рис. 7. Динамика показателя «качество жизни» после операции.Критерий Фридмана р<0,0001

 


Сравнение динамики показателя «качество жизни» между группамиРис. 8. Сравнение динамики показателя «качество жизни» между группами. Однофакторный дисперсионный анализ по Фридману F=1,096, p=0,360

 

Обсуждение

До 60% российских мужчин страдают симптомами нижних мочевых путей [2]. После выполнения Р АРП наши пациенты испытывали значительное облегчение симптомов, обусловленных симптомами накопления и опорожнения мочевого пузыря (p<0,001). Также пациенты отмечали значительное улучшение качества жизни (p<0,001). Мы связываем эти показатели с тем, что у большинства пациентов всех групп до операции имелись расстройства мочеиспускания, обусловленные наличием сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП), выполненная по поводу РПЖ, являлась в том числе лечебным пособием по отношению к ДГПЖ. По результатам предоперационного обследования и заполнения пациентами опросника IPSS было выявлено, что в группе Н-РАРП у пациентов имелись умеренные и выраженные, а в группах Р АРП-А и Р АРП-Б – умеренные симптомы нижних мочевых путей, медианы значений которых составили 15 (12;21,5) баллов, 14 (9;19) баллов и 14 (9;16) баллов соответственно. В графе шкалы «Качество жизни» (QoL) до операции большинство пациентов отмечали «смешанное чувство». В нашем исследовании отмечена выраженная динамика снижения суммы баллов по шкале IPSS и уменьшение показателя «Качество жизни» (т.е. качество жизни становилось лучше), что уже спустя месяц после операции выражалось в облегчении симптомов нижних мочевых путей до легкой симптоматики, а качества предстоящей жизни – до уровней «хорошо» и «очень хорошо». Характер кривых на графиках IPSS и QoL значимо не различался между группами, однако отмечалась тенденция к более выраженному и раннему снижению показателей в группах РАРП-А и РАРП-Б. Наши результаты находят подтверждение в ряде исследований [2,4,5,9,10]. Так, по данным L. Wang и соавт. (2011 г.) сумма баллов по шкале IPSS у пациентов до РАРП, через 3, 6 и 12 месяцев после операции составила соответственно 14,1 балла, 5,2 балла, 3,0 балла и 2,9 балла [11]. В исследовании А.В. Бормотина и соавт. (2014 г.) сравнивалась динамика показателей по шкале IPSS и показателя «Качество жизни» (QoL) в группах пациентов, перенесших РАРП и ОРП [1]. Уровень IPSS составил в группах соответственно 11,7 и 11,04 балла; после операции – 6,44 и 7,54 балла. Уровень качества жизни – 3,2 и 4,04 балла, после операции – 1,76 и 1,8 балла соответственно.


Заключение

Выполнение РАРП по поводу локализованного РПЖ при наличии сопутствующей ДГПЖ способствует значимому уменьшению выраженности симптомов нижних мочевых путей и улучшению качества жизни таких пациентов.


Сведения об авторах статьи:

  • Мосоян Мкртич Семенович – д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом урологии с клиникой ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, завкафедрой урологии с курсом роботической хирургии, руководитель центра роботической хирургии; ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России. Адрес: г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2. E-mail: moso03@yandex.ru.
  • Ильин Дмитрий Михайлович – врач-уролог СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница». Адрес: г. Санкт-Петербург, Литейный пр., 56. E-mail: melker@mail.ru.
1. Бормотин, А.В. Качество жизни пациентов старше 70 лет, перенесших радикальное оперативное лечение по поводу рака предстательной железы / А.В. Бормотин [и др.] // Онкоурология. – 2014. – Т.10, No1. – С.58-63. 2. Корнеев, И.А. Эпидемиология расстройств мочеиспускания у мужчин Российской Федерации / И.А.Корнеев [и др.] // Урология. – 2016. – No2 (прил.). – C.70-75. 3. Мосоян, М.С. Раннее восстановление функции удержания мочи после робот-ассистированной радикальной простатэктомии / М.С. Мосоян, Д.М. Ильин // Трансляционная медицина. – 2017. – Т.4, No6. – С. 53-61. 4. Gordon, A. Long-term outcomes in severe lower urinary tract symptoms in men undergoing robotic-assisted radical prostatectomy / A.Gordon, D.W.Skarecky, T.Ahlering // Urology. – 2014. – Vol.84, No4. – P.826-831. 5. Haga, N. The Effect of the Vesical Adaptation Response to Diuresis on Lower Urinary Tract Symptoms after Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy: A Pilot Proof of Concept Study / N.Haga [et al.] // PLoS One. – 2016. – Vol.11, No7. – e0159514. 6. Haga, N. Timing of Urinary Pad Exchanges Was the Most Important Factor Affecting Quality of Life in the Early Postoperative Period After Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy / N.Haga [et al.] // J Endourol. – 2015. – Vol.29, No9. – P.1044-1051. 7. Kirschner-Hermanns, R. Quality of life following radical prostatectomy / R.Kirschner-Hermanns, G.Jakse // Crit. Rev. Oncomematol. – 2002. – Vol.43, No2. – P.141-151. 8. Mager, R. Prevention of postprostatectomy incontinence: etiology and risk factors [Article in German] / R.Mager [et al.] // Urologe A. – 2014. – Vol.53, No3. – P.327-332. 9. Murphy, G. Urinary Bother as a Predictor of Postsurgical Changes in Urinary Function After Robotic Radical Prostatectomy / G.Murphy [et al.] // Urology. – 2015. – Vol.86, No4. – P.817-823 10. Skarecky, D. Analysis of Improved Urinary Peak Flow Rates After Robot-Assisted Radical Prostatectomy / D.Skarecky [et al.] // J Endourol. – 2015. – Vol.29, No10. – P.1152-1158. 11. Wang, L. The natural history of voiding function after robot-assisted laparoscopic radical Prostatectomy / L.Wang [et al.] // Urol Oncol. – 2011. – Vol.29, No2. – P.177-182.

Релевантные публикации

Реконструкция опорно-связочного аппарата малого таза при робот-ассистированной радикальной простатэктомии как этап кривой обучения

Я.А. Светочева, Р.И. Слусаренко, Д.Г. Цариченко, Р.Б. Суханов, Е.А. Безруков, Л.М. Рапопорт
Абдоминальная хирургия, Урология