Главная   |  Новости   |  В сентябре 2017 г. в городской больнице №40 г. Санкт-Петербурга выполнена робот-ассистированная орган-сохраняющая операция по поводу почечно-клеточного рака у беременной

В сентябре 2017 г. в городской больнице №40 г. Санкт-Петербурга выполнена робот-ассистированная орган-сохраняющая операция по поводу почечно-клеточного рака у беременной

25 сентября 2017

Ракул С.А., Елоев Р.А., Кузнецов И.В.

Возникновение рака у беременных является редким событием и встречается в 0,02-0,1% случаев (Pentheroudakis G, Pavlidis N., 2006) Беременность обостряет не до конца изученные факторы развития онкологического заболевания, среди которых иммунологические и гормональные изменения (Gladman MA,2002; Lambe M, 2002; Mydlo JH, 2002). Кроме того, беременность может обусловить ускорение роста опухоли и/или спровоцировать ее метастазирование (Bettez M., 2013; Mydlo J., 2002).

Одновременное протекание беременности и онкопатологии обусловливает возникновение сложной ситуации, когда злокачественный процесс попадает под влияние факторов, участвующих в обеспечении развития эмбриона, и, вместе с тем, влияет на развитие плода. В подобной ситуации перед практикующими врачами встает много сложных акушерских, онкологических и этических вопросов, касающихся не только лечения онкопатологии, но и ведения беременности. Стратегию лечения, целесообразность сохранения беременности с максимально благоприятным исходом определяет лечащий врач в каждом индивидуальном случае. Однако в таких случаях следует принимать быстрое решение и по лечению заболевания, и по продолжению беременности и вынашиванию ребенка.

В современной отечественной и иностранной литературе описываются немногочисленные случаи диагностики и лечения рака различных органов на фоне беременности (Andersson T. M., 2016). Наиболее часто при беременности диагностируют меланому, лимфому, рак молочной железы и рак шейки матки. Для лечения таких пациенток требуется многопрофильная команда в составе акушеров-гинекологов, онкологов, хирургов, анестезиологов, психологов, клинических фармакологов для разрешения различных медицинских, этических, психологических, а иногда и религиозных проблем (Amant F., 2017).

Рак почки диагностируется у беременных редко, но это наиболее частое онкоурологическое заболевание у этой категории пациенток. Выявление этого заболевания возможно на протяжении всего репродуктивного периода женщины, но чаще в возрасте 30-40 лет. Диагноз ставится одинаково часто во II (26%) и III (29%) триместрах беременности и послеродовом периоде (26 %), реже — в I триместре (19%). Обычно заболевание выявляется при плановых ультразвуковых исследованиях беременных, но в запущенных случаях может проявляться макрогематурией. Лечение рака почки у беременных проводится по таким же онкологическим принципам, что и у небеременных - хирургическое удаление опухоли. Сроки выполнения оперативного вмешательства окончательно не установлены, но возможно его проведение в любые периоды беременности с различной степенью ризка как для матери, так и для плода (Amant F., 2017). Они зависят от многих факторов (размер и распространенность опухоли, токсичность анестезиологических препаратов, хирургическая травма и пр.). Однако многие исследователи признают, что наиболее благоприятным периодом является второй триместр (Albright C. M., 2016).

Согласно данным, приведенным в периодической литературе основным методом лечения рака почки у беременных считается радикальная нефрэктомия, выполняемая открытым доступом. Лапароскопический доступ, применяемый в последнее время, более предпочтителен как менее инвазивный (Binbay M, 2016; Yin L, 2013). Внедрение робот-ассистированных операций при раке почки значительно повысило количество и эффективность органсохраняющих операций. Однако, применение робота ДаВинчи при раке почке у беременных ограничено. В мировой литературе приводится только два случая робот-ассистированной резекции почки при беременности (Park S. Y., 2008; Ramirez D., 2016).

В сентябре 2017 г. в городской больнице №40 выполнена робот-ассистированная забрюшинная резекция новообразования левой почки по поводу светлоклеточного рака pT1bN0M0 на фоне беременности 16 недель.

Пациентка М., 36 лет. Беременность третья, 16 недель, протекает без осложнений. Предшествующие беременности завершились благополучно. Онкологической наследственности нет. Ведет активный образ жизни.

Из анамнеза: новообразование левой почки выявлено в женской консультации при плановом ультразвуковом скрининге в 14 недель. Заболевание протекало бессимптомно. Больная консультирована в ГКДЦ №1 онкоурологом. В результате проведенного обследования диагноз подтвержден. Направлена для оперативного лечения в ГБУЗ ГБ №40. В медицинском учреждении с целью оценки распространенности онкологического процесса выполнена магниторезонансная томография легких и брюшной полости. В левой почке выявлено округлое новообразование тканевой структуры с признаками кровотока и четкими ровными контурами, размерами 41х44 мм (рис.1). Экстраорганное распространение опухоли, в том числе метастатическое, не выявлено. Больная осмотрена онкоурологом, анестезиологом, гинекологом. Ей оказывалась психологическая помощь на всех этапах подготовки к операции и после нее. На консилиуме принято решение о проведении оперативного вмешательства в плановом порядке в объеме органсохраняющей операции - робот-ассистированной резекции левой почки по поводу новообразования левой почки сT1bN0M0 (I стадия), а также обсуждались особенности анестезиологического пособия. С целью исключения патологического влияния карбоксиперитонеума на организм женщины и плода рекомендован забрюшинный доступ.

MRT MRT

 Рисунок 1. МРТ. Новообразование левой почки.

Оперативное вмешательство проведено под эндотрахеальной анестезией с мониторированем всех жизненно-важных функций больной для профилак-тики гипоксемии, гипоксии, гиперкапнии и гипотонии, в том числе и у плода. Операция проведена по стандартной методике. Забрюшинным доступом выделена почечная ножка и опухоль нижнего полюса левой почки. С целью уточнения границ опухоли применялось интраоперационное ультразвуковое исследование. После пережатия почечной артерии сосудистым зажимом выполнена резекция опухоли в пределах здоровых тканей. Решение о выключении почки из кровотока на время выполнения резекции было обусловлено необходимостью сокращения времени операции и уменьшения объема кровопотери. На паренхиму почки наложены гемостатические швы, после чего удален зажим с почечной артерии. Продолжительность тепловой ишемии почки составила 16 мин. Длительность операции 135 мин. Кровопотеря 100 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, оперированная находилась под наблюдением урологов, анестезиологов, гинекологов. На следующий день пациентка переведена из отделения интенсивной терапии на урологическое отдление, активизирована, начала принимать пищу. Контрольные анализы крови и мочи были в норме. Больная выписана из стационара на 4-е сутки.

При гистологическом исследовании выявлен светлоклеточный рак почки (рис.2).

rak pochki

Опухоль окружена капсулой. Хирургический край отрицательный.

Опухоль левой почки. Макропрепарат на разрезе.

Рисунок 2. Опухоль левой почки. Макропрепарат на разрезе. Микроскопически: всетлоклеточный вариант почечно-клеточного рака.

Таким образом, рак почки - достаточно редкое заболевание, выявляемое у беременных женщин. На фоне беременности иммунологические и гормо-нальные изменения, протекаемые в организме женщины, могут ускорять рост опухоли и/или спровоцировать ее метастазирование. Вследствие этого следует придерживаться активной хирургической тактики по стандартным онкологическим принципам. При технических возможностях показано орган-сохраняющее лечение. Предпочтительно применение современных малоинвазивных операционных методик (робот-ассистированных) с целью проведения орган-сохраняющего лечения и уменьшения хирургической травмы. Наиболее благоприятным периодом для хирургического лечения является второй триместр. Лечения таких пациенток следует проводить в многопрофильном стационаре, располагающим широким спектром диагностических и лечебных возможностей и способностью создания мультидисциплинарной рабочей группы для максимально эффективного и безопасного лечения любой сопутствующей патологии и потенциальных осложнений.