Главная   |  Публикации в СМИ   |  Урологи Кубани: первый опыт радикальной цистэктомии с формированием ортотопического мочевого резервуара по Штудеру с использованием роботизированной системы “Da Vinci”

Урологи Кубани: первый опыт радикальной цистэктомии с формированием ортотопического мочевого резервуара по Штудеру с использованием роботизированной системы “Da Vinci”

В ГБУЗ «НИИ - Краснодарская краевая клиническая больница им. проф. С.В. Очаповского», которую возглавляет д.м.н. профессор, член-корр. РАМН Порханов В.А., бригадой хирургов в составе Медведева В.Л., Волкова С.Н., Палагуты Г.А., Чернова К.Е. 28.03.2016г. выполнена лапароскопическая радикальная цистпростатэктомия, расширенная тазовая лимфаденэктомия, интракорпоральное формирование ортотопического мочевого резервуара по Штудеру  с использованием роботизированной системы «Da Vinci».

Пациент 54 лет, житель Краснодарского края, нормостеник. В январе 2016г. при ультразвуковом исследовании мочевого пузыря по поводу макрогематурии выявлена опухоль мочевого пузыря. В трехкратном цитологическом материале мочи опухолевые клетки не определяются. В отделении онкоурологии НИИ - ККБ№1 09.03.2016г. выполнена уретроцистоскопия, при которой выявлено множество образований на широких основаниях до 4см в диаметре. Выполнена ТУР-биопсия опухолей с основаниями, а так же сатурационная биопсия шейки мочевого пузыря и простатической части уретры. По данным морфологического исследования – мультифокальный умереннодифференцированный (G2) мышечноинвазивный уротелиальный рак. В шейке мочевого пузыря и в уретре опухолевого роста не определяется. Больной дообследован. По данным СКТ головы, органов грудной клетки, брюшной полости, таза, а так же остеосцинтиграфии данных за вторичное поражение, лимфаденопатию не получено, признаки образований в мочевом пузыре (Рис.1,2).

01.jpg   02.jpg

Рис. 1.                                                                                       Рис. 2.

Сопутствующая патология не выражена, противопоказаний к хирургическому лечению нет. При поступлении в стационар в лабораторных показателях крови патологии не выявлено.

На операционном столе пациент находился в положении Тренделенбурга с разведенными нижними конечностями. Троакары расположены стандартно для операций на органах таза (Рис.3). 

03.jpg

Рис.3. 

Основные этапы операции: 

  • Лапароскопия. Ревизия брюшной полости.
  • Выделены и пересечены мочеточники (Рис.4).

04.jpg

Рис.4. 

  • Выполнена расширенная тазовая лимфодиссекция из области запирательных ямок справа и слева, правых и левых подвздошных сосудов (общие, наружные и внутренние) до уровня бифуркации аорты и нижней полой вены. (Рис. 5, 6).

05.jpg

Рис. 5.

06.jpg 

Рис. 6.

 ушивание дорзального венозного комплекса (Рис.7).

07.jpg

Рис.7.

  • Выполнена мобилизация мочевого пузыря с предстательной железой, клипированы и пересечены верхние мочепузырные артерии, ножки предстательной железы (рис.8,9);

08.jpg

Рис. 8. Клипирование ножек преостаты

09.jpg

Рис. 9 Пересечение уретры

 
  • циспростатвезикулэктомия. Препараты погружены в контейнер и извлечены (Рис.10, 11).

10.jpg   11.jpg

Рис. 10, 11.

  •  Выделен сегмент подвздошной кишки на расстоянии 20см от илеоцекального угла протяженностью 40см (Рис.12).

12.jpg

Рис.12

  • аппаратный межкишечный анастомоз по типу «бок-в-бок» (Рис. 13,14,15).

13.jpg   14.jpg   15.jpg

Рис. 13, 14, 15 

  • формирование кишечного резервуара по Штудеру (Рис.16,17,18).

16.jpg   17.jpg   18.jpg

Рис. 16, 17, 18 

  • наложение анастомоза между резервуаром и мочеиспускательным каналом (Рис.19,20);

19.jpg   20.jpg

Рис. 19, 20.

  • наложение уретеро-резервуароанастомозов (Рис.21).

21.jpg

Рис.21. 

  • Установка стентов наружного дренирования (Рис.22,23).

22.jpg   23.jpg

Рис. 22, 23.

  • дренирование брюшной полости.
  • ушивание ран (Рис. 24.)

24.jpg

Рис. 24

Время операции составило 425 мин. Объем кровопотери  -  100мл. При срочном гистологическом исследовании края мочеточников, уретры без опухолевого роста.

Через 24 часа после операции пациент активизирован, начал ходить в пределах палаты. Обезболивание пациента потребовалось только в первые сутки, ненаркотическими анальгетиками. Страховые дренажи удалены на 3-и сутки после хирургического вмешательства. В ОАК анемия легкой степени тяжести. В биохимическом анализе крови без изменений. По данным контрольных УЗИ брюшной полости патологии не выявлено, ЧЛС почек не расширены. С первых суток пациенту проводится стандартная антибиотикопрофилактика (Цефтриаксон 2,0 1 раз в сутки) и профилактика тромбоэмболических осложнений (Клексан 40мг). Раны зажиты первичным натяжением. Результат гистологического исследования: Инвазивный уротелиальный рак низкой степени злокачественности (множественные папиллярные опухоли с субэпителиальной инвазией и инвазией во внутренний мышечный слой (опухоль задней стенки)).  В 36 исследованных лимфатических узлах опухолевый рост не обнаружен. В краях резекции мочеточника, предстательной железе опухолевого роста нет.

К преимуществам выполнения радикальной цистэктомии с использованием роботизированной системы «Da Vinci» по сравнению с открытой операцией можно отнести: удобство визуализации и работы в ограниченном пространстве таза, уменьшение операционной травмы и, вследствие этого, минимальный болевой синдром, не требующий применения анальгетиков, прецизионная техника наложения анастомозов и выполнения лимфодиссекции. До минимума снижена возможность инфекционных осложнений. Время выполнения операции сопоставимо с открытым вмешательством. Из недостатков возможно отметить высокую стоимость оборудования и расходного материала.

При наличии достаточного опыта хирурга с роботизированной системой «Da Vinci», оснащенности стационара, высокой квалификации сотрудников, операция вполне выполнима.