Главная   |  Публикации в СМИ   |  Уникальный опыт краснодарских урологов. Первый опыт аллотрансплантации трупной почки с использованием роботизированной системы «Da Vinci»

Уникальный опыт краснодарских урологов. Первый опыт аллотрансплантации трупной почки с использованием роботизированной системы «Da Vinci»

ava-medvedev-i-komanda.jpg

В ГБУЗ «НИИ Краснодарская краевая клиническая больница им. проф. С.В. Очаповского» под руководством д.м.н., проф. Владимира Леонидовича Медведева впервые в России бригадой хирургов в составе Медведева В.Л., Волкова С.Н., Палагуты Г.А., Чернова К.Е. 19 марта 2016 г. выполнена лапароскопическая гетеротопическая трансплантация трупной почки с использованием роботизированной системы «Da Vinci».

Клинический случай

Реципиент - пациентка 55 лет, жительница г. Ейска Краснодарского края. В 2000 г выявлен поликистоз почек. С 2004 года диагностирована почечная недостаточность, проводилось консервативное лечение. С февраля 2008 года диагностирована терминальная почечная дисфункция, и стал проводиться программный гемодиализ 3 раза в неделю по 5 часов. В связи с большими размерами почек и терминальной почечной недостаточностью для подготовки к трансплантации в 2013 г. выполнены последовательно нефрэктомии справа и слева. 19.03.16 г. вызвана из листа ожидания почечного трансплантата согласно протоколу типирования. При поступлении в стационар в биохимическом анализе крови: мочевина 11,65 ммоль/л, креатинин 487 мкмоль/л. Донор - мужчина 50 лет и реципиентка идентичны по системе АВО и по антигенам системы HLA (I и II класса).

На операционном столе пациентка находилась в положении Тренделенбурга с разведенными нижними конечностями. Троакары расположены стандартно для операций на органах таза. Трансплантат (левая почка) погружена в стерильный полиэтиленовый контейнер.

Операция

Основные этапы операции:

  • Лапароскопия. Ревизия брюшной полости.
  • Вскрытие брюшины и выделение правых подвздошных артерии (общей, наружной и внутренней) и вены (общей и наружной). Сосуды взяты на турникеты (рис. 1, 2).

 01.jpg

Рис. 1. Правые подвздошные
(общая, наружная и внутренняя) артерии

 02.jpg

Рис. 2. Правые наружные подвздошные артерия и вена

  • вскрытие заднего свода влагалища и трансвагинальное заведение трансплантата по рукаву из полиэтилена (рис. 3, 4)
  • ушивание заднего свода влагалища.

 03.jpg

Рис. 3. Вскрытие заднего свода влагалища

 04.jpg

Рис. 4. Трансвагинальное заведение трансплантата по рукаву из полиэтилена

  • к контейнеру с трансплантатом подключена система постоянного орошения ледяным физиологическим раствором, тем самым, минимизирована тепловая ишемия почки (рис.5).

 05.jpg

Рис.5. Подключение системы постоянного охлаждения

  • перекрытие кровотока в подвздошных сосудах с последующим наложением сосудистых анастомозов по типу «конец в бок» (почечная артерия и общая подвздошная артерия, почечная вена и наружная подвздошная вена) нитью 4/0 Gore-Tex (рис. 6, 7, 8, 9, 10).

 06.jpg

Рис. 6. Наложение сосудистого зажима типа «бульдог» на правую общую подвздошную артерию

 07.jpg

Рис. 7. Наложение сосудистого зажима типа «бульдог» на правую наружную подвздошную вену

 08.jpg

Рис. 8. Наложение сосудистого анастомоза между почечной веной
и правой наружной подвздошной веной

 09.jpg   10.jpg

Рис. 9, 10. Наложение сосудистого анастомоза между почечной артерией и правой общей подвздошной артерией

  • пуск кровотока, гемостаз (рис. 11)

11.jpg

Рис.11. Пуск кровотока

  • наложение уретеровезикоанастомоза со стентированием трансплантированной почки (рис. 12).

12.jpg

Рис.12. Наложение уретеровезикоанастомоза

  • Ушивание брюшины, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.
    • Время операции составило 405 мин при отсутствии тепловой ишемии. Время холодовой ишемии составило 120 мин, кровопотеря – 200 мл. Интраоперационно проводилась иммуносупрессивная терапия по стандартной схеме: индукция Симулект 20 мг. с последующим введением метилпреднизолона 1000 мг. С первых суток после операции схема иммуносупрессивной терапии следующая: Экорал 300 мг/сут, Метипред 14 мг/сут, Микофенолат Мофетил 360 мг 2р/сут.
      • Ранний послеоперационный период
  • Через 24 часа после операции пациентка активизирована, начала ходить в пределах палаты. Функция трансплантата срочная – диурез составил 4000 мл. Страховые дренажи удалены на 3-и сутки после хирургического вмешательства. При перевязках линии швов без признаков воспаления. Концентрация препаратов иммуносупрессивной терапии в крови адекватная. По данным УЗИ трансплантата: паренхима толщиной до 23 мм, дифференциация на слои сохранена, ЧЛС не расширена. Данные кровотока: общая Vmax 58 см/с, RI 0,7; сегментарная Vmax 40 см/с, RI 0,6, дуговая Vmax 22 см/с, RI 0,6. Данные лабораторных анализов крови: WBC 8,7*109/л, RBC 3,11*1012/л, HGB 94 г/л. В биохимическом анализе крови: мочевина 4,64 ммоль/л, креатинин 124 мкмоль/л.
    • Преимущества «Da Vinci»
  • К преимуществам выполнения трансплантации почки с использованием роботизированной системы «Da Vinci» по сравнению с открытой операцией можно отнести: значительное уменьшение операционной травмы и, вследствие этого, минимальный болевой синдром, не требующий применения анальгетиков, удобство визуализации и работы в тазу, прецизионная техника наложения анастомозов. До минимума снижена возможность инфекционных осложнений. Из недостатков возможно отметить более продолжительное время операции на этапе освоения метода, высокую стоимость расходного материала и оборудования.
  • При наличии достаточного опыта хирурга с роботизированной системой «Da Vinci», оснащенности стационара, высокой квалификации сотрудников, операция вполне выполнима.
  • Для получения статистически более достоверных результатов необходимо выполнять большее количество подобных операций и совершенствовать технику, что позволит сократить время оперативного вмешательства.