Главная   |  Заболевания и лечение   |  Гинекология   |  Миома матки

Миома матки

Описание заболевания

Миома матки наиболее часто встречающаяся опухоль органов женского таза. Сама по себе опухоль является доброкачественной и состоит по большей части из гладкой мускулатуры, но также содержит в себе и различные виды соединительной ткани.  Она имеет узловую структуру различного размера, которая видоизменяет матку в зависимости от размера, локализации и направлении роста миомы. Наиболее часто встречается наличие множественной миомы различного размера. Наибольшая опухоль, описанная Hunt в 1888 году весила 65 кг, миомы весом 4-5 кг не так редки, но большинство всё же имеют малые размеры. В разных источниках данная патология может иметь несколько названий: фибромиома, миофиброма, фибролейомиома, лейомиофиброма, миома, фиброма.

Реальную частоту встречаемости миомы матки оценить достаточно тяжело, однако данные патологоанатомов указывают на наличие этой патологии у каждой второй женщины. Данная опухоль является причиной одной трети всех госпитализаций в гинекологические отделения. Несмотря на то, что большинство пациенток с миомой не имеют симптомов заболевания, очень часто данная патология требует вмешательства докторов, в том числе хирургов. На протяжении прошлого века и по сей день, гистерэктомия (удаление матки) и миомэктомия (удаление миоматозного узла) являлись основным методом лечения миомы матки и её симптомов. Ежегодно в Соединённых Штатах Америки (США) более 200000 гистерэктомий выполняется в связи с теми или иными проявлениями миомы матки.  

Как уже было сказано выше, миома матки это доброкачественный процесс. Частота озлокачествления составляет всего 0,1%. Поэтому если нет серьёзных оснований подозревать онкопатологию у конкретной пациентки с бессимптомной миомой матки, нужно всегда взвешивать риски оперативного лечения, так как они могут превышать риск малигнизации.

Причины и факторы риска

На сегодняшний момент факторы развития миомы матки остаются не до конца изучены.

Рост миоматозных узлов зависит от продукции гормонов, в том числе эстрогена. Прогресс заболевания приходится на период активности яичников – до наступления менопаузы. Продолжительная секреция эстрогена, особенно без перерывов на беременность и лактацию, является наибольшим фактором риска развития миомы матки. С наступлением менопаузы и снижением секреции яичниками эстрогенов, рост узлов как правило прекращается. Несмотря на то, что существуют некоторые противоречивые данные, существует мнение, что не только эстроген, но и прогестерон так же влияет на рост миоматозных узлов. Наблюдение, что миома матки может значительно увеличивается во время беременности, является ещё одним доводом в пользу связи эстрогена и прогестерона в развитии данного заболевания. Однако, возможно, что улучшенный кровоток во время беременности может также усиливать рост опухоли.

Нерожавшие возрастные пациентки имеют повышенные риск наличия миомы матки. А риск развития этой патологии у многорожавших женщин снижается в прямой зависимости от количества родов. Женщина, у которой было 5 родов в анамнезе имеет в пять раз меньше риск развития миомы матки по сравнению с нерожавшей.

Курильщики имеют пониженный риск развития миомы матки, а пациентки с избыточным весом наоборот – повышенный. Скорее всего это связано с преобразованием андрогенов в эстрогены жировой ароматазой.

Пациентки с подтверждённым наличием миомы матки часто имеют родственников по женской линии с такой же патологией. Этот факт позволяет предполагать, что существуют гены, отвечающие за развитие данной патологии.

Несмотря на то, что этиология миомы матки до сих пор остаётся не до конца понятной, с каждым годом появляется всё больше и больше данныех, приближающих нас к пониманию этого процесса.

Симптомы

Большинство миоматозных узлов не вызывают никаких симптомов. Только каждая вторая пациентка, у которой есть миома предъявляет какие-либо жалобы. Течение заболевания может быть моно- и полисимптомным в зависимости от расположения, размера, и количества узлов.

Наиболее частыми симптомами миомы матки являются:

  • Маточные кровотечения

Аномальные маточные кровотечения возникают у трети пациенток с симптомами миомы матки и часто являются показанием к назначению терапии. Изменение цикла может быть различным: усиленные выделения (меноррагия), длительные выделения (метроррагия) или оба расстройства одновременно (менометроррагия). Причиной аномальных маточных кровотечений могут являться субмукозные, интерстициальные и субсерозные опухоли, однако наиболее выраженные симптомы возникают у пациенток с субмукозными миоматозными узлами.

  • Сдавление соседних органов

Данный симптом также может быть показанием к назначению терапии. Чаще всего пациентки предъявляют жалобы на нарушение функции мочевого пузыря: учащенное мочеиспускание, ургентное мочеиспускание и, даже, недержание мочи. Кишечные жалобы наблюдаются реже, однако, одной из причин запоров также может быть миома матки.

  • Тазовые боли

Тазовые боли, дискомфорт, чувство тяжести и боли при половом контакте встречаются у каждой третьей пациентки с миомой матки, предъявляющей жалобы. Эти симптомы тоже могут быть показаниями к терапии. Пациентки с миомой матки могут также иметь сопутствующую патологию органов малого таза: образования яичников, воспалительные изменения, трубную беременность, эндометриоз, заболевания мочевыделительной системы и кишечника, в том числе аппендицит. В связи с этим нужно быть осторожным при дифференциальной диагностике данных заболеваний, которые могут скрываться за имеющейся миомой матки. К приступам боли в том числе может приводить некроз миоматозных узлов. Этот происходит, когда питание в них нарушается. Как правило данная проблема возникает в ситуации с субсерозными миоматозными узлами на ножке, которые могут перекручиваться, однако, некроз может происходить и в центре больших узлов ввиду сниженной циркуляции крови в них.

  • Быстрый рост

Наличие быстрого роста миоматозных узлов, выявленного при повторном осмотре одним и тем же доктором или при ультразвуковом исследовании (УЗИ), является показанием к оперативному лечению. Быстрый рост у пациенток репродуктивного возраста редко вызван саркомой, однако, у в постменопаузе такой симптом является подозрительным в отношении онкопатологии.

  • Невынашивание беременности и другие осложнения беременности

В литературе описаны различные механизмы, как миома матки влияет на беременность. Известно, что наличие миомы матки связано с повышенным риском спонтанного прерывания беременности. Также данная патология имеет связь с другими акушерскими осложнениями, такими как преждевременные роды и мертворождение. Миома матки в том числе является одной из возможных причин женского бесплодия.

Рост\стадии заболевания

Миома матки классифицируется на основании расположения узлов и направления их роста. Субсерозные миоматозные узлы развивается из мышечных клеток серозной оболочки матки и их рост направлен в брюшную полость. Интрамуральные миоматозные узлы растут в толще мышечной стенки. Субмукозные миоматозные узлы располагаются  в полости матки или прилегают к ней. Только 0,4% всех встречающихся миом развиваются в шейке матки.

Согласно классификации международного общества акушеров-гинекологов (FIGO) выделяют 8 типов миоматозных узлов, исходя из их локализации. (см. рисунок 1)

 1.png

Рисунок 1.Классификация миом FIGO.

Согласно данной классификации: 0 тип – узел, полностью располагающийся в полости матки и не прорастающий в мышечный слой матки.

1 тип – узел, наибольшая часть которого располагается в полости матки, а меньшая (менее 50%) располагается в мышечном слое матки.

2 типа – узел, наименьшая часть которого располагается в полости матки, а наибольшая (более 50%) располагается в мышечном слое матки.

3 тип – миома, полностью располагающаяся в миометрии, но прилегающая к полости без её деформации.

4. тип – интрамуральная миома.

5 тип – узел, наибольшая часть которого располагается в мышечной стенке матки, а меньшая (менее 50%) располагается субсерозно.

6 тип -  узел, наименьшая часть которого располагается в мышечной стенке матки, а наибольшая (более 50%) располагается субсерозно.

7 тип – субсерозные узлы на ножке без вовлечения мышечного слоя.

8 тип – миомы других локализаций (шеечные, паразитарные и т.п.)

К субмукозным миомам по данным классификации FIGO относят миомы 0 и 1 типа, к интрамуральным – 2, 3, 4, 5 типов, к субсерозным – 6 и 7 типов.

Диагностика

Большинство миоматозных узлов обнаруживаются на рутинном осмотре у гинеколога при выявлении неправильных размеров матки, увеличения её размеров или того и другого одновременно. При выявлении увеличения размеров матки у пациенток репродуктивного возраста должна проводиться дифференциальная диагностика с беременностью.

Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ является стандартным методом визуализации миоматозных узлов. Этот метод хорошо переносится пациентками, имеет низкую стоимость, простоту, хорошую доступность и высокую чувствительность при его выполнении квалифицированным специалистом. Допплеровское исследование также служит вспомогательным методом оценки узлов. Традиционно при этом методе обнаруживается сосудистый «обод» вокруг опухоли, в центр которой проникают несколько сосудов, питая её.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть методом выбора при избыточном весе пациенток или при изменённой анатомии. На сегодняшний день не существует точного метода для дифференциальной диагностики миомы и саркомы, однако большинство профессиональных сообществ рекомендуют проводить МРТ исследование при подозрении на онкопроцесс.

Гистероскопия, как оперативная, так и офисная могут быть полезны для оценки состояния полости матки и диагностики субмукозных миоматозных узлов.

Методы лечения (нехирургические и хирургические).

На сегодняшний момент в арсенале гинекологов есть как консервативные, так и оперативные методы лечения миомы матки. В зависимости от симптомов, локализации, размеров и количества узлов, гинеколог принимает решение в отношении дальнейшей тактики ведения.

Для того, чтобы правильно лечить миому матки гинеколог должен знать о жалобах, количестве и расположении узлов, а также репродуктивных планах пациентки. Небольшие (менее 4 см) бессимптомные узлы, не деформирующие полость матки, не требуют хирургического лечения и могут наблюдаться (контроль гинекологом и УЗИ) один раз в 6-12 месяцев. При первичном выявлении опухоли возможно более частое наблюдение для оценки динамики роста узла.  Симптом быстрого роста миоматозных узлов, особенно в постменопаузе является показанием к хирургическому лечению даже при отсутствии симптомов. У пациенток, планирующих беременность в будущем показано удаление миоматозных узлов в случаях: деформации узлами полости матки; наличии узлов более 4 см в диаметре; наличии симптомных миоматозных узлов при исключении другой патологии; при подозрении на онкопроцесс.

При длительном наблюдении миоматозных узлов и выявлении увеличения матки до размеров 12-14 недель беременности и более и при отсутствии репродуктивных планов, на основании многих факторов может быть предложено оперативное лечение в объёме гистерэктомии. Наиболее оптимально проводить оперативное лечение в том возрасте, когда хирургические риски минимальны, а вероятность сохранить активный кровоток яичников выше. С наступлением менопаузы бессимптомные миомы как правило требуют только динамического наблюдения.

  • Нехирургические виды лечения: к сожалению, на сегодняшний момент нет эффективной медикаментозной терапии, которая могла бы одномоментно вылечить миому матки. В связи с этим симптомная миома матки до сих пор является хирургической патологией. Современная медикаментозная терапия позволяет снизить или убрать симптомы заболевания, уменьшить темп роста узлов, а также подготовить пациенток к оперативному лечению.  Всё большую популярность набирают лучевые методы лечения миомы матки, такие как фокусная ультразвуковая аблация узлов (ФУЗ аблация).

 

  • Хирургические: эмболизация маточных артерий, радиоволновая аблация, миомэктомия, гистерэктомия.

Процедура эмболизации маточных артерий (ЭМА) представляется собой хирургическое ангиографическое вмешательство, задачей которого является закупорка артерий, питающих миоматозный узел специальному эмболами. В итоге питание в узле нарушается, происходит ишемия и некроз. У многих пациенток эта процедура снижает интенсивность кровотечений и болевого синдрома, однако, у некоторых в дальнейшем требуются дополнительные хирургические вмешательства либо для проведения миомэктомии, либо для гистерэктомии. Согласно большинству рекомендаций профессиональных сообществ, процедура ЭМА не рекомендуется для пациенток, планирующих беременность в дальнейшем ввиду высокого риска ишемии эндометрия.

Одним из современных методов хирургического лечения миоматозных узлов является радиоволновая аблация узлов. Суть процедуры заключается в том, что в толщу миоматозного узла вводится электрод и в течение нескольких минут проводится его аблация с последующим формированием некроза узла.

Наиболее частым методом хирургического лечения миомы матки на сегодняшний момент является радикальная операция – гистерэктомия. Миомэктомия занимает второе место по частоте встречаемости среди всех прооперированных пациенток. Миомэктомия или гистерэктомия могут быть выполнены различными доступами: абдоминальным, вагинальным или эндоскопическим (резектоскопия, лапароскопия) методом с учётом индивидуальных особенностей каждого конкретного случая.

На протяжении многих десятилетий 20го века миомэктомия открытым доступом через большой разрез на животе была методом выбора для лечения этой патологии. Этот вид хирургии характеризовался длительным периодом нахождения в стационаре, высокой частотой переливания крови, сильными послеоперационными болями и длительным периодом восстановления.  С популяризацией минимально-инвазивной хирургии, лапароскопическая миомэктомия была принята как новый «золотой стандарт» лечения миомы матки. Однако, для многих докторов лапароскопические методы представляют некоторые трудности, так как они обязывают хирурга владеть определёнными навыками, которые не требуются при открытых операциях. В результате минимально-инвазивная хирургия до сих пор не имеет ту популярность, которую ей пророчили на заре лапароскопической хирургии. Как правило такого рода хирургия проводится в высокоспециализированных центрах. Наиболее значимыми трудностями, возникающими при выполнении лапароскопической миомэктомии можно назвать энуклиацию узла в правильном слое и послойное ушивание миотомной раны. Одним из грозных осложнений неадекватного ушивания этой раны является разрыв матки по рубцу во время последующей беременности.

С целью преодоления трудностей традиционной лапароскопии и расширения групп пациенток, которым может быть проведено минимально инвазивное вмешательство, была предложена методика робот-ассистированной хирургии. Этот вид лапароскопии с использованием комплекса DaVinci на сегодняшний момент является одними из наиболее современных видов минимально-инвазивной хирургии. Данным методом успешно проводят как операции миомктомии, так и гистерэктомии.

В 2004 году Arnold Advincula с коллегами опубликовали данные по первым 35 операциям робот-ассистированной миомэктомии. С тем пор множество ретроспективных исследований подтвердило безопасность и эффективность этого доступа.

В сравнении с традиционным абдоминальной миомэктомией, робот-ассистированная лапароскопическая миомэктомия характеризуется наименьшей кровопотерей в момент операции, меньшим периодом нахождения пациенток в стационаре, более быстрым периодом восстановления после операции, меньшими показателями осложнений, но большей стоимостью.

Несмотря на то, что на сегодняшний день нет убедительных данных, подтверждающих превосходство данного вида хирургии над традиционными методиками, можно с лёгкостью сказать, что робот-ассистированная хирургия изменила взгляд на минимально-инвазивную терапию миомы матки, как со стороны хирургов, так и со стороны пациенток.

Стандартное расположение троакаров для выполнения робот-ассистированной миомэктомии представлено на рисунке 2.

 2.png

Рисунок 2. Стандартное расположение троакаров для выполнения робот-ассистированной миомэктомии.

Гистерэктомия наиболее часто выполняемая операция в гинекологии. Множеством публикаций, в том числе Кохрейновскими обзорами 2009 и 2015 годов было подтверждено превосходство минимально инвазивной хирургии над абдоминальным доступом. По данным этих обзоров лапароскопическая гистерэктомия имеет улучшенные пери- и послеоперационные результаты. Так, например, этот доступ характеризуется меньшим пребыванием в стационаре, сниженной кровопотерей во время операции, быстрым восстановлением и возвращением к нормальной активности и меньшими послеоперационными болями. Однако, традиционная лапароскопия имеет ограниченное применение во многих тяжёлых случаях в связи с небольшим пространством в полости малого таза и особенностями анатомии. Применение робот-ассистированного комплекса DaVinci позволило преодолеть многие из этих препятствий из-за улучшенной эргономики инструментов, трёхмерной визуализации, автономным управлением камерой и сниженным периодом обучения. Впервые робот-ассистированная гистерэктомия была выполнена в 2001 году и на сегодняшний день является безопасной альтернативой традиционной лапароскопической операции. По сравнению с традиционной лапароскопией, движение инструментов избавлены от возможного тремора, обеспечивая высокую точность действий. Фиксированный лапароскоп, управляющийся самим хирургом обеспечивает стабильный контролируемый вид операционного поля в любой ситуации. Ещё одним плюсом применения роботического комплекса DaVinci является тот факт, что движения инструментов происходят в том же направлении, в котором двигаются руки хирурга, в традиционной же лапароскопии эти движения являются контринтуитивными. Трудности, возникающие на начальных этапах внедрения этой методики такие как стоимость и большее время операции, уходят в прошлое с накопленным приобретённым опытом хирургической бригады.

 3.png

Рисунок 3. Стандартное расположение троакаров при робот-ассистированной гистерэктомии

 

Почему хирургия da Vinci?

DA VINCI ХИРУРГИЯ – ЭТО МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫЙ ПОДХОД, КОТОРЫЙ ИСПОЛЬЗУЕТ НОВЕЙШИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ И РОБОТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ.

Хирургическая система da Vinci представляет собой сложную роботическую платформу, предназначенную для расширения возможностей хирурга. С системой da Vinci хирурги делают всего несколько маленьких разрезов, вместо большого открытого разреза, как в традиционной хирургии. Комплекс da Vinci имеет систему эндоскопического зрения с истинным 3D изображением высокой четкости и особенными инструментами EndoWrist (эндорист), которые обладают гораздо большей подвижностью (сгибаются и вращаются), чем запястье человека. Через джойстики-манипуляторы da Vinci транслирует все движения рук хирурга (и пальцев, и запястий) в точные движения миниатюрных инструментов, находящихся внутри тела пациента. Хирург имеет 100 % контроль над комплексом da Vinci.

Хирургия da Vinci зарекомендовала себя при выполнении сложных операций. Врачи успешно используют комплекс da Vinci во всем мире. За последние 20 лет c помощью хирургической системы da Vinci успешно проведено более 6 000 000 операций по всему миру.